(优选)HBV相关性肝癌的抗病毒治疗课件

1、（优选）HBV相关性肝癌的抗病毒治疗第1页，共25页。30 - 50 年乙肝感染的进程急性感染慢性肝炎肝硬化肝癌死亡慢性携带者恢复肝硬化恢复死亡静止期肝硬化第2页，共25页。第3页，共25页。 由HBV携带状态进展转化为HCC的比率(台湾) 研究者 样本数 平均随访期(年) 粗年转化率(%) Beasley(1981) 3032 3.3 0.27 Beasley(1988) 3414 8.9 0.47第4页，共25页。由CHB状态进展转化至HCC的比率(台湾) 研究者 样本量 平均随访期(年) 粗年转化率(%)Beasley(1981) 390 3.3 0.62Beasley)1988) 40

2、7 8.9 0.77Liaw(1986) 432 2.2 0.83*Lo (1982) 52 3.8 1.0* 年龄 35岁的患者为2.8第5页，共25页。由CHB状态进展转化至肝硬化的比率 研究者 样本量 平均随访期(年) 粗年转化率(%)Ikeda(1998) 662(日本) 4.1 2.4Kinoshita(1981) 20(日本) 4.5 3.3Lo (1982) 52(台湾) 3.8 4.0Liaw(1988) 509(台湾) 2.9 2.4 第6页，共25页。由肝硬化进展转化至HCC的比率(台湾) 研究者 样本量 平均随访期(年) 粗年转化率(%)Beasley(1988) 40

3、8.9 2.2Liaw(1989) 76 2.9 2.8Chen(1994) 657 5.0 3.5Lo(1982) 24 3.8 4.4第7页，共25页。 关于cccDNA(共价闭合环状DNA-Covalently closed circular DNA) 是HBV DNA复制的模板; DHBV实验证明: 感染后cccDNA 先经920h早期 扩增期,再经约4d的持续扩增期，cccDNA增加 50100倍,即保持稳定; 人感染HBV后，cccDNA 在核内通过构象变化与 组蛋白组装成稳定的核蛋白复合体亚群, 使半 衰期延长。推断为10100d。 第8页，共25页。cccDNA池与稳定 胞核内

4、cccDNA像水池有进有出,并有双重来源 保障其稳定: 入侵感染的病毒直接进入胞核内; 新合成的 rcDNA(relaxed circular，松弛环状)从 胞浆移到胞核内。 cccDNA稳定的调节: 如使前S/S减少, 少量的包膜蛋白可促进rcDNA入 核转成cccDNA； 肝细胞生长周期对cccDNA的影响。 如 G1期HBV-DNA循环入核生成cccDNA，且病毒成熟 少，但随cccDNA的聚集,致病毒合成增多； S期 HBV-DNA 入核少,大部分成熟并释放,几个半 衰期后cccDNA下降，HBV-DNA也减少；cccDNA的稳定是病毒持续感染,病情慢性化和病毒难以清除的原因。第9页，

5、共25页。我国HBV基因型主要为B和C型 A型：西欧、北欧、北美、中非 B型：东南亚、中国、日本 C型：中国、日本、韩国、朝鲜等远东地区 D型：地中海盆地、中东、印度 E型：非洲 F型：美洲原住居民、波利尼西亚 G型：美国、法国自发性HBeAg血清转换：B早于C肝病活动性和肝硬化、肝癌的易患性：C B对干扰素治疗应答：A优于D，B优于C第10页，共25页。慢性HBV感染难治的原因 整合性感染，cccDNA难以清除 免疫低应答，尤见于幼年性感染 复制环节多，靶点难以选择 存在肝外感染 如胆管上皮细胞、肾系膜细胞、 胰岛细胞和淋巴细胞，病毒储藏库 基因变异或准种性感染 耐药 不能坚持长期治疗第11

6、页，共25页。HBV在人体内动力学研究健康肝细胞的半衰期是200余天。 乙型肝炎患者自体每日可清除外周血中大 量HBV。HBV的半衰期为1.2天(26.4h)；血 清中HBV DNA在1天以后，约有50%是新复制 的病毒。 第12页，共25页。 肝细胞的慢性感染是由病毒cccDNA池维 持的。 cccDNA的半衰期3370天，必须 不断复制以产生子代DNA，部分子代DNA 再进细胞核，形成新的cccDNA。HBV在人体内动力学研究第13页，共25页。HBV感染时肝细胞的消长情况感染肝细胞半衰期为10100天 肝细胞半衰期取决于肝脏的炎症活动性。当肝脏炎症明显时，感染肝细胞半衰期约为10天。当肝

7、脏炎症较轻时，感染肝细胞的半衰期约为100天。cccDNA与肝细胞“共存亡” 尤其是炎症静止时,感染肝细胞相对寿命较长,cccDNA很难清除。第14页，共25页。中国HCC患者发病多与HBV感染相关且多存在肝硬化基础，因此其抗病毒治疗应综合患者ALT、HBV DNA、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案。合并HBV感染的HCC患者，外科手术切除或射频消融治疗可导致HBV复制活跃，加重肝功能损害，可视肝功能代偿情况来选择抗病毒治疗。第15页，共25页。一项回顾性大样本队列研究分析了20032010年台湾地区100 938例HCC患者的临床预后，其中4569例HBV相关性HCC进行了根治术，

8、对照组4051例未予NAs，518例术后予以NAs治疗（不含ADV）。经随访观察，NAs组复发率为20.5%，对照组为43.6%（P 0.0001；NAs组总体病死率为10.6%，对照组为28.3%（P 0.001）第16页，共25页。该研究观察NAs组6年HCC复发率为45.6%，对照组为54.6%（P 0.001）；6年总体病死率NAs组为29.0%，对照组为42.4%（P 0.001）；Cox回归分析提示NAs应用是降低HCC复发的独立重要因素（HR：0.67；95%CI 0.550.81；P 0.001）第17页，共25页。亦有Meta分析收集到9个队列研究的551例患者，其中204例

9、应用NAs。结果证实NAs组HCC复发率（55%）低于对照组（58%）（P = 0.04），比数比（oddsratio，OR）为0.59（95%CI 0.350.97）；就总体病死率而言，NAs组（38%）明显低于对照组（42%）（P 0.001），OR为0.27（95%CI0.140.50），提示HBV相关性HCC患者应用NAs可降低患者病死率第18页，共25页。IFN 对预防HCC根治性治疗后的复发有一定的作用。Sun等RCT研究选择HCC根治术后的患者，IFN 组治疗18个月的复发率为36.4%，而对照组为49.2%（P=0.0485）；停用IFN 后随访18个月，IFN 组复发率为32

10、.9%，对照组为23.2%（P=0.2292）HBV相关性HCC患者根治术后应用IFN 可降低HCC的复发率，有助于提高患者的生存率。 第19页，共25页。HBV相关性HCC复发的主要病毒学因素为高病毒载量和HBeAg阳性 多因素分析提示年龄大、Child-PughB级、RFA治疗后未应用抗病毒治疗和射频消融（RFA）治疗前即存在肝外转移是生存率低下的主要危险因素。该研究提示即便是在巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期为0或A期的HCC患者经过RFA局部治疗，仍应予以抗病毒治疗，以减少HCC复发，提高生存率 第20页，共25页。手术治疗对于低病毒载量(HBV DNA 2000IU/mL)的HCC患

11、者也可能导致HBV的再激活，其总体生存率和无病生存率均显著低于无HBV再激活的患者，因此强调应首选快速、强效、低耐药的抗病毒药物 第21页，共25页。HBV DNA阴性肝癌HBV相关性HCC部分患者检测HBV DNA为阴性者应防范HBV再激活。其机制在于肝细胞核内共价闭合环状DNA（ccc DNA）的持续存在。20世纪90年代的国外数据提示HBV相关性HCC患者根治术后HBV再激活的发生率约为2%，国内小样本报道HBV再激活比率为14.3%。HBV相关性HCC患者肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗后HBV再激活率较高，约为15%30% 第22页，共25页。 HBV相关性HCC确诊后检测HBV D

12、NA阴性接受TACE、放射治疗或全身化疗者，建议治疗前及时开始加用NAs治疗，以避免HBV再激活。治疗期间和治疗后需密切监测HBV DNA，如治疗期间和治疗后二次检查（相隔一个月）HBV DNA均为阴性者可以根据病情停止NAs治疗或持续治疗6个月；如监测过程中HBV DNA出现阳转，则患者需要长期治疗。HBV相关性HCC检测HBV DNA阴性接受手术或消融治疗者，应高度重视HBV再激活，并密切监测HBV DNA；如监测过程中HBV DNA阳性且间隔2周复查仍为阳性，则可选择NAs长期治疗 第23页，共25页。HBV相关性HCC患者应用NAs可选择拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（LdT）、恩替卡韦（ETV）和替诺福韦酯（TDF）。出现耐药的患者术后复发率也明显高于未耐药患者，建议优先选择强效高耐药屏障药物（ETV或TDF）。 第24页，共25页。HBV