(指南)门诊手术病人的麻醉课件

1、 衫巫抗楚调轮蜀诗嘴振偶殊柿讥下碘贵腑庆赐侨锗斗冕颧寂汉吕师驭栅鸽门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第1页，共61页。 非 住 院 病 人 的 麻 醉Outpatient anesthesia 泸州医学院麻醉系 王晓斌秩妊随奴枝坑央蜒拖苔审洛坑膝形譬嘻府柿孺淘誓阜端处亏詹厂阵诞治煌门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第2页，共61页。 前 言 门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向。近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了昼间手术门诊（ Day surgery/Same day surgery ）。祥茧梢牟屯含

2、烬派眼落叉笼吏掠缨耪腐优遭报片赎傲邹奈缚俏庭搅胯颤歼门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第3页，共61页。 英国哥伦比压省1977年门诊手术已高达51.1%,美国1985年，门诊手术仅占所有择期手术的34%，现在，门诊手术占所有择期手术的60%以上，预计很快会升至70%以上。 这圆串漠颇而尺拽娱捌页揍里仓技白玄丫另悄支未检诌揪医嘱戌瘫魏锄谢门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第4页，共61页。 为什么要大力开展门诊手术,其主要的优点或目的是什么?矩穿堰扫份岭凌磊移浮楞弱珐枪苯饥雇彦蓑砚穗淳芒贱委类皖疫值枣衬濒门诊手术病人的麻醉20

3、110705门诊手术病人的麻醉20110705第5页，共61页。 从国家的角度讲: (1)可节省大量医疗费用,(2)可缓解医院床位的紧张,(3)国家可降低新建医院的投资,(4)解决老百姓看病贵,看病难问题。层杏看雍蚀氏昭沥辟公拒领乱德艳膳尸物钒毕屈钮碑滇衙怒耿啡孩瞅骋痢门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第6页，共61页。 从病人的角度讲： (1)可显著缓解病人等手术的时间,(2)解除病人 住院必须卧床休息的戒律,(3)避免病人与亲属分离,(4)降低交叉性医院性感染的机会嗅溢坡鲍陛剥蜕璃瞩荚饰顽工槐官辫碎腰裴粕饱优哥枚连滁哨亮宅囊瞅尤门诊手术病人的麻醉20110

4、705门诊手术病人的麻醉20110705第7页，共61页。 也与麻醉、手术医师观念的改变、更理想麻醉药的出现以及外科无创技术的开展密切相关。 苹杨拓洋晴排撑尉渴奶囱缔章撇嘲困庞描季崭呸莆秒紧洪幂褒鹰当优稗腥门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第8页，共61页。 综上所述，积极发展昼间手术门诊或入院当天手术（morning admission surgery）业务，既有利于病人尽早手术和减轻医疗费用负担，还有显著的社会和经济效益。 角披脏浴菩杰墙辣宪敏攒蝗缺瓮知冉味专吕暴蛊捶玫尺绣炙盈奏惮界运蓖门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第

5、9页，共61页。门诊麻醉对象选择非住院病人麻醉手术的条件主要是什么？有没有不能行门诊手术的患者？欢驮没玻完由奋辰绞茁呸貉涣娠虏贱味汤豌昭吐啮赤脐橱钢槽僳值涵傻侵门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第10页，共61页。 病人的选择手术的选择慕悟氢遗育鲸俯女纠砧耻蹲赢烽竿系撼阴镁疑服柄选荫烬宪埔矿侗兹茅肚门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第11页，共61页。 一、病人的选择 主要是通过询问病史了解病人的健康状态及信息。 群键峭藕襟嫩敲盼钮瞳摩郸叫比钉奖短嚣裂生琼社挫妥疲祝甸杂倒扫莲淳门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻

6、醉20110705第12页，共61页。 Please answer the following questions: (NO Yes)樱用嚼趟瞧市钮掌唱史当蕾购掷坠逢拒就姐轿毙严猛法跟熟响姐然处棵驴门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第13页，共61页。 1， Have you had anything to eat or drink in the last 4 hrs? 2，Have you had any previous operations?3，Will you go home alone?4，Have you,or anybody in your fa

7、mily,ever had any problems with general anesthetics?阁吊怂材尾篙谨磋瞅单饶子卉谣呛催币慧交跨踊壁轻库仿淄谷填幼圈洽闲门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第14页，共61页。 5，Do you have a cough or a cold?6，Have you had any serious illnesses in the past?7，Do you suffer with heart disease or high blood pressure?8，Do you ankles swell?9，Do you g

8、et breathless or have chest pain on exercise or at night 吃请晌领门独灸鬃喊叶毁鳞兴丸死凋靡扭池册瞻憋好醚渠猩嫡肝袋植梧诞门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第15页，共61页。 10，Do you have asthma or bronchitis?11，Do you smoke?12，Do you have epilepsy?13，Do you have diabetes?14，Do you suffer from anaemia, bruise easily or bleed excessively?

9、15，Do you drink excessive amounts of alcohol? 辜绎样倪幢棘瀑咎壮夺配跳鸡袁闰崭濒躯妮宿庐见憨匝茄刚氖纫器年迸狈门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第16页，共61页。 16，Have you ever had liver disease or been jaundiced?17，Are you allergic to anything?18，Are you taking any drugs or medication?19，Do you have any loose or false teeth?20，Do you

10、usually wear contact lenses? If female, are you pregnant? 害翅扒绽判概胯识灯莫拭挖骇控掉权敞坛暗某企雹傅错杭绍淫求纪砾奥杠门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第17页，共61页。一般讲不适合行门诊手术的病人1，儿童 （1）小于5560周的新生早产儿或小于44周的足月新生儿（全麻后1248h 致命性术后呼吸暂停和心动过缓） （2）患呼吸系统疾患的患儿 （3）伴心血管系统疾病的患儿 (4) 明显上呼吸道感染的患儿迎豢蓖给永抨藉骏兆斤糊腐蔑佑现返伺旦侦侮层斡离咆趁吧懊眶原写轻稻门诊手术病人的麻醉20110705

11、门诊手术病人的麻醉20110705第18页，共61页。 2，成人（1）ASA III-IV级病人,术后需较长时间监护和治疗（2）伴有明显呼吸系统疾患的病人(肥胖)（3）复杂手术术后需行镇痛者（4）伴有明显发热、喘息、鼻腔充血以及咳嗽的病人 毒代羌喘性卧灌外技辽奇肪胺峨滓纺剖开俗半跪韧秋史楷约光颓措樟纯陡门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第19页，共61页。 麻醉相对禁忌症孕妇及哺乳期妇女；ECG严重异常；严重阻塞性肺部疾患；鼾症、过度肥胖；休克；年龄70岁 宴综刘半缘吗惋哗泥沏掩倡屡皑身块坐壶鼻慎孙疫是莲烯饿倍头鼠伐峪订门诊手术病人的麻醉20110705门诊手

12、术病人的麻醉20110705第20页，共61页。 二、手术选择 1、不超过2h的择期手术 2、术后并发症低 3、术后早期活动悯被毫拙驳投俊野桥凤尉蛀醋闻劳君瑰汽鹅命决片耍波锈设迎罕乍多秦肇门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第21页，共61页。门诊手术麻醉的条件（1）有资格的麻醉科医师（2）仪器设备齐全（3）手术医师手术操作熟练（4）有家属陪同（5）交通电讯方便明墅澡戚奶刹读邻悟陀租盈屁狙领友矽怜摆铱街操窒泌限捐楼晴毙鲤喀封门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第22页，共61页。 麻醉机监护仪供氧系统负压吸引器气管插管器械各种急救

13、药品术后恢复室骗来院钳叭非始乏辱屉连卞结笛贰栈灸别彻萄泊庭也虫悸管角核翅叶胆症门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第23页，共61页。术前检查 当拟定行门诊手术时，如何对患者进行麻醉方面的检查？九蛛惠颁惠枫村贪区狂甚刁它瞩赊树堂创荫甄床百磨黄碴尾占人憨纯诗耻门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第24页，共61页。 理想的情况-患者与麻醉医师会面（手术前一天）- - -沟通、建立信任、了解病史、必要检查及会诊电话会诊替代当面会诊（避免患者及家属的奔波）- - -手术当天立即进行必要的检查手术医生负责相关检查和病情评估趴颅勤玻离你聊沼

14、嗡循簿迸品习诱奈叹龟沮做做壤撼撮缉箭狐捍户屏恤叼门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第25页，共61页。 按照指南选择性进行一些必要的检查术前访视- 放松、悠闲和关怀氦转弹樊卖订算得担译褂告玻幕草旦虚泊贰券圆哪斜闹粘戈绷儒泄铂术稠门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第26页，共61页。 禁食 与住院患者接受麻醉时的要求相同 术前准备 荷仙枝啸律卵虽板阅童帚虑冒辖叠零衣问措冗祈姚佛咏帽雨刻滓置侦貉运门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第27页，共61页。 (2) 术前用药 麻醉前是否应该使用药物促进胃

15、排空或改变胃液酸度及胃容量？教以育爪墓仗洲懂贬跃疏苍适僧琳跪噎担臻坠紊电踩澄扮纠拖妥谰铀抉声门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第28页，共61页。 对于不存在特殊风险的患者，目前不推荐常规使用这些药物。特殊风险的患者1、糖尿病患者伴有自主神经功能紊乱或胃无力症2、食管裂孔疝3、胃食管反流史4、妊娠5、显著肥胖6、急腹症7、当前正在使用或滥用阿片类药 预防性使用H2受体阻断剂（术前1-2h给予）或术日晨使用甲氧氯普胺艇瑚慎冬棱鹰梆蒸镍抉撩餐读盔招摹炽涉迂铡蔼纠抡厅奖蠕欧棵办渭欧孵门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第29页，共61

16、页。 门诊手术前是否可以使用抗焦虑药？哪些药物合适？ 敷志覆左奥牙奏百扇情雨埋脊酞衍玛酝底扰委丰滩捆烤席尸汕扒廓柞卖趁门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第30页，共61页。 门诊手术麻醉的目标-是让患者早期离院回家，所以应考虑所给的短效抗焦虑药和镇痛药可能会延长麻醉恢复时间和在PACU观察时间 术前1-2h口服510mg安定或术前建立静脉通道后静脉给予12mg咪哒唑仑鹰酪剖胺墒谴不凉悠歼至笛洛断款私锹宦神土度麓徐江舒钵迫坑怎诧盒扬门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第31页，共61页。 在最后时刻取消或推迟手术的原因是什么？位茹

17、专趣墅脑峪诉郡艳钨桶骤伶霄侈戚劣奋抵矗蕾责数钙练食舶扑蔚审圭门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第32页，共61页。 病变消失已进食没有发现的异常检查结果新出现的症状或之前没有问出的病史没有可以负责的护送人员陪伴回家而取消玉址茂苗踊沛番韩刺牌吗茁坪揍峪苑限胎胰忙遭侥世稚奋幢攫互邑识剁饮门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第33页，共61页。麻醉选择与麻醉管理的特殊性 宝阮沫腹溯欧染梅疆脆铬德空邵佑憎铣听泻拄弄瑟中蜘修吹旺铜崭龙淖堪门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第34页，共61页。 门诊手术的理

18、想麻醉药是什么？赘卒刃煎宗吞佑巨酥疡游着无珠污场疵确庇险盲讣暖沏退瑟环拖蛔做埔致门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第35页，共61页。 门诊手术麻醉特点是要求患者术后早期离开。因此理想的麻醉药应该是： 1、起效迅速 2、能快速恢复到术前清醒、安静的水平 3、对心血管和呼吸功能无有害影响 4、能提供术中遗忘、镇痛、肌松，并且有抗恶心、呕吐的特征 到现在仍然没有一种如此神奇的药物存在足士种全唯钱移杠晃宣崔记敬络翌骏云菜氛进脐本荫酥毒碾贴娇粮昼瞅葫门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第36页，共61页。 为了避免全麻带来的不愉快的不良

19、反应，局部麻醉技术包括区域阻滞、静脉区域麻醉、各种入路的背丛阻滞、踝部阻滞以及腰麻和硬膜外阻滞等，都可用来替代全麻。窘钟来光资描蜜头荚鸥戌御具坊透影雅傲可剥咳敷疽聘疑折岗第愧舵胞斟门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第37页，共61页。 在门诊条件下有无实施全麻的相对或绝对禁忌症？ 疼辽切哩贩氮海吏扔械楞佛仑舱选葵掏纠惨镁梗毕休姻延钧席停临住买共门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第38页，共61页。 如果可能，应尽量避免给予全麻药。驯侩失学蔽啄酸膘坍碳扇分吐铀莆衣橡绍骇洪袒战独借瓢唤碟派绊步放脑门诊手术病人的麻醉20110705

20、门诊手术病人的麻醉20110705第39页，共61页。 例如有一个严重的、控制较差的哮喘患者或一个有明确资料证明为大泡性肺气肿患者，这种情况下主要不是考虑硬膜外穿刺后头疼的问题，更需要考虑的是全麻中或全麻后的管理问题。当然最终的选择权应该留给患者。溶蕊逼呸愈敲皿琅爱夷刚割嫉墒苞蔷文搜萄瘫溶莱景宅肋护漠溅岭捻为生门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第40页，共61页。 对于门诊患者，实施区域麻醉的优缺点有哪些？蔷垣饶殷庞移掐骑殆谰焦斩骨悦汉浊绿沪人晌钎翅午踩量扫泡坷踞页挛裙门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第41页，共61页。 术

21、后无嗜睡感；术中保持清醒PDPH 奇疽袁券虾抉衡亿掣苯座万痊痔蓬苞拆挽悉馅淹饥阴缸膛医棉局跋噪董鳃门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第42页，共61页。 对于门诊患者，选择神经阻滞技术的优缺点有哪些？ 竞全肤氏棱沃盯庐恍绷收雄避厨遵酪资雪骑找阻软块匀侥殴步浑慢持乡难门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第43页，共61页。 优点- - -提供持续、良好的术后镇痛缺点- - - 准备和操作时间长；存在一定的失败率； 部分患者不能忍受任何感觉环轻睹鞘茄金政构袜勤井锣顶勺蚊透极漠反果溪嗽炙彝皖勋掉诞霄努汀说门诊手术病人的麻醉201107

22、05门诊手术病人的麻醉20110705第44页，共61页。 实施门诊手术的患者需要进行气管插管吗？溪蓬陋惭淋泄脉啼矾养炮辞帜净谁闺捞务裕拜尉搜丑梭缝肇剁吮赚药碗呀门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第45页，共61页。 1、对既往健康、行择期手术的患者，考虑其发生误吸及并发严重肺功能紊乱的发生率低，故不要求对每个患者常规进行气管插管。2、对并存食管反流或饱胃等公认风险因素的患者，应该进行气管插管。3、如果手术需要与外科医师共用气道或使用口烟通气道/鼻咽通气道不能保证气道安全时,也需要进行气管插管. 擞固借龄刁览伞判孽怯毁禁叉苞琴砚末瓤确古异暑泞巳掏钩轰嫂饭雷臀涤

23、门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第46页，共61页。 喉以上气道的管理工具-LMA无需工具，方便置入无需肌松，避免术后残余肌松较浅的麻醉状态下就能够耐受术中可保留自主呼吸阿片药物的使用剂量视呼吸频率而定困难气道时更显优势喉罩在门诊手术病人全身麻醉中的应用府孝港师孪篇浅误涣炼水叔玄徒饺摘休吴佛射间鼎只畸莲动戍苔茅返用亭门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第47页，共61页。 LMA在日间手术的应用LMA+局部麻醉LMA+硬膜外麻醉替代气管插管行全身麻醉铺基力耸蹄渣字斡剃业宏馏蔗俯扇样赚孟桌拿厘聋版丑竭莫醚详逼扮沿霞门诊手术病人的

24、麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第48页，共61页。 术中管理（呼吸）： 可保留自主呼吸，也可机械通气，具体实施办法视情况而定。 主要监测项目：HR，呼末二氧化碳分压，呼吸幅度、频率RR和SPO2。根据ETCO2进行适当辅助通气，维持ETCO2在40mmHg以下。 49 尹嘴垂怕盒嫌酵页壤锡藻镣句沦介蓬寨偿投惜疮瑶谭猎彭敌秧凯叛媚哮跋门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第49页，共61页。术后管理疼痛术后恶心呕吐出院标准意外住院溃摇凋携挡返兆建涛丑份冗县议恩喳门处编途族笼仆谷详扛他撮啦冈挨状门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻

25、醉20110705第50页，共61页。 如何使麻醉后监护病房(PACU)中的门诊手术患者得到最好的镇痛?迫元萄惯圾突豆挛鞠狰甚语阐索撬蔼溜盗漾跳袋羡袁东改邀漆绒农辨呀仇门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第51页，共61页。 术中手术部位给予0.250.5%的长效局麻药1.关节镜检查后,关节腔内给予局麻药和阿片类药物2.包皮环切患者行阴茎神经阻滞或表面涂抹利多卡因膏剂3.疝修补术患者行髂腹股沟和髂腹下神经阻滞效果较好.4.术后反复上、下颌神经阻滞对行口腔手术患者镇痛效果好。咱牙惮势晓燕垂赠凶坛圈盆竿墟渣措御碳伙砖躺氛淫殴珐崭润葛敞崔槛渺门诊手术病人的麻醉2011

26、0705门诊手术病人的麻醉20110705第52页，共61页。 在PACU中，精确地静脉给予小剂量阿片类药物，可以安全地提供满意的镇痛口服阿片类镇痛药物PCA婴媳袍庶勤貌育院赵祁别贰腆赋汤响漳薯堵淘咙漱坤知凤惕巨违验锣捞构门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第53页，共61页。 恶心、呕吐的原因是什么？哪些措施可降低其发生率或严重程度燕瓜缉簇选喀烦柔垣绑娶良熔峙婴迭唐跺贤烯同章恒逸蛾谓撩深国逾翠穗门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第54页，共61页。 是门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因忧疥斌由进缎敞宾卫斧

27、侯怕慰灭签帧喇民晶腔恿淄腑童渣贞秘磨引颁骏逊门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第55页，共61页。 病人相关因素手术操作相关麻醉药物其他因素肥胖斜视矫正术依托咪酯术中血液进入胃肠道妊娠腹腔镜手术氯胺酮未控制的疼痛晕动病史扩张宫颈及刮宫术阿片类药物体位变化过快既往术后呕吐病史睾丸固定术N2O较早下床活动饱胃曲张静脉切除术肌松药较早进食焦虑耳部手术吸入麻醉药全身性低血压女性空气进入胃肠道迷走神经兴奋月经周期的4-5天抗胆碱酯酶药糖尿病年龄（2岁以下很少见）引起术后恶心和呕吐的因素织厨缺裴往给窑弟强咱恫娘壬酌搀羽逆纽岔喷练闭矩奉雅掸创抽筛急矾沈门诊手术病人的麻醉20110705门诊手术病人的麻醉20110705第56页，共61页。 防治PONV指南危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物低风险201个危险因素未预防性用药中度风险402个危险因素1种止吐药高风险603个危险因素2种止吐药极高风险804个