九版妇产科学配套教学课件外阴及阴道炎症

1、第1页，共68页。妇产科学(第9版)配套课件“十三五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十三五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十三五”规划教材 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编 谢幸/孔北华/段涛第2页，共68页。第18章 外阴及阴道炎症授课人：XX XX 凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。 -孙思邈妇产科学(第9版)第3页，共68页。第一节 阴道微生态第二节 非特异性外阴炎第三节 前庭大腺炎症第四节 滴虫阴道炎第五节 外阴阴道假丝酵母菌病第六节 细菌性阴道病第七节 萎缩性阴道炎第八节 婴幼儿外阴阴道炎目 录第4页，共68

2、页。外阴及阴道炎症是妇科最常见的疾病，各年龄组均可发病外阴及阴道炎症可单独存在，也可两者同时存在常见的阴道炎症包括：细菌性阴道病外阴阴道假丝酵母菌病滴虫阴道炎需氧菌性阴道炎萎缩性阴道炎概述第5页，共68页。阴道微生态第一节第6页，共68页。重点难点了解了解女性阴道微生态及其评价系统。第7页，共68页。阴道微生态宿主内分泌系统阴道局部免疫系统阴道微生物群阴道解剖结构阴道微生态阴道微生态是由阴道微生物群、宿主的内分泌系统、阴道解剖结构及阴道局部免疫系统共同组成的生态系统第8页，共68页。 阴道内正常微生物群正常阴道微生物群其它专性厌氧菌革兰阴性需氧菌和兼性厌氧菌革兰阳性需氧菌和兼性厌氧菌乳杆菌、棒

3、状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌加德纳菌大肠埃希菌摩根菌类杆菌、动弯杆菌消化球菌、消化链球菌梭杆菌、普雷沃菌支原体假丝酵母菌第9页，共68页。 阴道微生态平衡及影响因素雌激素乳杆菌阴道黏膜免疫系统阴道pH值使阴道鳞状上皮增厚并增加糖原含量维持阴道酸性环境维持阴道黏膜免疫功能阴道内优势菌分泌H2O2、细菌素等竞争排斥，防御感染黏膜屏障作用免疫调节作用阴道正常pH值4.5，多在3.84.4有利于乳酸杆菌生长抑制其他病原菌生长第10页，共68页。相互依赖相互制约动态平衡阴道微生态平衡示意图第11页，共68页。 阴道微生态平衡破坏，阴道炎症发生雌激素水平低下婴幼儿可发生婴幼儿外阴炎绝经后女

4、性可发生萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎的临床表现阴道壁充血水肿、可见出血点第12页，共68页。阴道的酸性环境改变，不利于乳杆菌生长：如频繁性交（性交后阴道pH值可上升至7.2并维持68小时）、阴道灌洗等，若厌氧菌过度生长，可导致细菌性阴道病细菌性阴道病的临床表现阴道分泌物稀薄、均质第13页，共68页。长期应用广谱抗生素，可抑制乳杆菌生长若真菌过度生长，可导致外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病阴道分泌物性状阴道分泌物呈豆渣样第14页，共68页。外源性病原体入侵如阴道毛滴虫的侵入，可导致滴虫阴道炎滴虫阴道炎阴道分泌物性状阴道分泌物泡沫、脓性第15页，共68页。 阴道微生态评价及临床应用阴道微生态评

5、价系统包括形态学检测和功能学检测两部分目前以形态学检测为主，功能学检测为辅形态学检测阴道分泌物湿片 主要检查线索细胞、阴道毛滴虫及白细胞阴道分泌物革兰染色涂片 主要评价优势菌、Nugent评分以及有无 假丝酵母菌的假菌丝、芽生孢子功能学检测pH值H2O2反映中性粒细胞的白细胞酯酶厌氧菌代谢产物唾液酸苷酶其它第16页，共68页。阴道微生态评价形态学检查正常阴道分泌物革兰染色镜检图片（1000）背景菌落为阴道内优势菌乳杆菌（箭头所指）正常阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400）背景菌落为阴道内优势菌乳杆菌（箭头所指）第17页，共68页。细菌性阴道病阴道分泌物革兰染色镜检图片（1000）细菌性阴道

6、病阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400）线索细胞线索细胞第18页，共68页。外阴阴道假丝酵母菌病阴道分泌物革兰染色镜检图片（1000）外阴阴道假丝酵母菌病阴道分泌物湿片镜检图片（400）第19页，共68页。滴虫阴道炎阴道分泌物革兰染色镜检图片（1000）滴虫阴道炎阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400）阴道毛滴虫阴道毛滴虫白细胞白细胞阴道毛滴虫阴道毛滴虫第20页，共68页。需氧菌性阴道炎阴道分泌物革兰染色镜检图片背景菌落非乳杆菌，为革兰染色阴性菌箭头所指为白细胞（1000）需氧菌性阴道炎阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400）箭头所指为白细胞第21页，共68页。萎缩性阴道炎阴道分泌物革

7、兰染色镜检图片（1000）萎缩性阴道炎阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400）基底细胞白细胞基底细胞白细胞第22页，共68页。外阴阴道假丝酵母菌病合并细菌性阴道病阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400）外阴阴道假丝酵母菌病合并细菌性阴道病阴道分泌物革兰染色图片（1000）假菌丝线索细胞假菌丝线索细胞第23页，共68页。外阴阴道假丝酵母菌病合并需氧菌性阴道炎阴道分泌物湿片相差显微镜镜检图片（400）外阴阴道假丝酵母菌病合并需氧菌性阴道炎阴道分泌物革兰染色图片（1000）假菌丝基底细胞中毒性白细胞假菌丝白细胞第24页，共68页。阴道微生态评价系统在阴道感染的诊治中起着主要作用阴道微生态评价系统

8、：可准确诊断单一病原体的阴道感染可及时发现各种混合阴道感染对评价杀灭病原体后阴道微生态的恢复也具有指导意义第25页，共68页。雌激素、局部pH值、乳杆菌以及阴道黏膜免疫系统在维持阴道微生态平衡中具有重要作用阴道微生态评价系统包括形态学检测（为主）功能学检测（为辅）第26页，共68页。非特异性外阴炎第一节第27页，共68页。28病因：经血、阴道分泌物、尿液、粪便的刺激；糖尿病患者糖尿刺激；局部潮湿、卫生差。临床表现：外阴皮肤粘膜瘙痒、疼痛、烧灼感。局部充血、肿胀、糜烂，形成溃疡或湿疹。慢性炎症皮肤增厚、粗糙、皲裂。治疗：保持局部清洁、干燥，局部应用抗生素。聚维酮碘液或高锰酸钾坐浴。积极寻找病因，

9、糖尿病、尿瘘、粪瘘的治疗。第28页，共68页。前庭大腺炎第一节第29页，共68页。30定义：病原体侵入前庭大腺引起的炎症。前庭大腺位于两侧大阴唇后13深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间。病原体：葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。病原体侵犯腺管，腺管开口阻塞，脓液积存形成脓肿，称前庭大腺脓肿。临床表现：局部肿胀、疼痛、灼热感。局部皮肤红肿、发热、压痛明显，脓肿形成时疼痛加剧，局部触及波动感。脓肿压力大时，皮肤菲薄，可自行破溃，症状消退，或炎症持续反复发作。治疗：局部保持清洁，卧床休息，根据病原体选用抗生素。脓肿切开引流或造口术。第30页，共68页。滴虫阴道炎第一节第3

10、1页，共68页。 阴道毛滴虫 仅滋养体无包囊期，抵抗外界能力较强pH7.5的环境中不能存活，可入侵尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂及 男方的包皮皱褶、尿道及前列腺。病原体第32页，共68页。计划生育门诊 5%普通妇科门诊 10-15%STD门诊 39.6%妓女 50-75%流行病学第33页，共68页。 经性交直接传染： 男性感染后无症状，易为感染源 间接途径/医源性传播： 公共浴池、 浴巾、游泳池、坐便器、衣物等传染方式第34页，共68页。症状： 稀薄的泡沫状白带及外阴瘙痒， 灼热、疼痛及性交痛、不孕，多在月经前后发作体征： 多量白带稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味，阴道粘膜充血，出血斑点，带虫者阴

11、道粘膜无异常改变临床表现第35页，共68页。临床表现第36页，共68页。1 阴道炎的临床表现2 寻找病原体悬滴法 42%-92%涂片法 52%-67%培养法 95% 取分泌物前24-48小时避免性交、阴道上药，不作 双合诊，窥器不涂润滑剂。诊 断第37页，共68页。首选全身给药：治愈率9095% 甲硝唑 0.4g bid/tid 7d 亦可2g，顿服局部用药：治愈率50% 甲硝唑0.2g 阴道用，qn 7配偶同服，用药期间禁性交 治 疗第38页，共68页。孕妇滴虫性阴道炎 胎膜早破、产褥感染孕期治疗 甲硝唑口服优于阴道用药 2g顿服优于7日疗法治 疗第39页，共68页。A类：已证实对胎儿无不良

12、影响为最安全药物。B类：动物试验及人体试验未证实对胎儿有害。C类：对动物及人体均无充分研究，或对动物胎畜有不良影响，但无对人类不良影响的报导。D类：对胎儿肯定有危害的迹象但治疗孕妇疾病的利益明显超过危害。X类：证实对胎儿有危害，是妊娠期禁用药物。 妊娠期用药分类第40页，共68页。甲硝唑-B类药物 1985年-1993年的大样本研究结果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷与未使用者无差异，RR=0.921.2知 情 同 意第41页，共68页。 治疗后随访无症状者无需随访治疗失败增加剂量及疗程仍有效 内裤及洗涤用毛巾应煮沸5-10分钟 性伴侣治疗随访与预防第42页，共68页。外阴阴道假丝酵母菌病第一

13、节第43页，共68页。44VVC：由假丝酵母菌引起的常见的外阴、阴道炎症，也称外阴阴道念珠菌病。约75%妇女一生中至少患过1次外阴阴道假丝酵母菌病，45%妇女经历过2次或2次以上的发作。第44页，共68页。45病原体及诱因致病菌8090为白假丝酵母菌，酸性环境适宜生长，PH值4.04.7，通常小于4.5。白假丝酵母菌有酵母相（孢子）及菌丝相。酵母相为芽生孢子，在无症状寄居及传播中起作用；菌丝相为芽生孢子伸长成假菌丝，侵袭组织能力强，对热抵抗力不强，加热至60度小时即死亡，但对干燥、日光、紫外线及化学制剂的抵抗力较强。白假丝酵母菌为条件致病菌，阴道内糖原增加，酸度增高、局部细胞免疫力下降、机体抵

14、抗力降低情况下有利于假丝酵母菌生长，发病。常见诱因：.妊娠、糖尿病患者。.长期、大剂量应用广谱抗生素。.大量应用免疫抑制剂使机体抵抗力降低。.应用避孕药、局部温度、湿度增加。第45页，共68页。46第46页，共68页。47传染方式.内源性传染：寄生于阴道、口腔、肠道，这三个部位的假丝酵母菌可互相自身传染。.外源性传染：少部分患者可通过性交直接传染或通过接触感染的衣物间接传染。第47页，共68页。48临床表现.主要症状：主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，异常痛苦，还可伴有尿频、尿痛及性交痛。分泌物特征：白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。2.检查见：外阴红斑、水肿，小阴唇内侧及阴道粘膜附有白色块状

15、物，擦除后露出红肿粘膜面，急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。第48页，共68页。49第49页，共68页。50根据其流行情况、临床表现、微生物学、宿主情况、治疗效果分为：单纯性外阴阴道假丝酵母菌病复杂性外阴阴道假丝酵母菌病单纯性VVC复杂性VVC发生频率临床表现真菌种类宿主情况散发或非经常发作轻到中度白假丝酵母菌免疫功能正常复发性重度非白假丝酵母菌免疫功能低下第50页，共68页。51诊断.悬滴法：方法：取阴道凝乳状分泌物混10氢氧化钾于玻片上，在镜下寻找孢子和假菌丝，阳性率：7080。.培养法：适用于有症状而多次悬滴法检查均为阴性者。第51页，共68页。52.消除诱因a.若有糖尿病应积极治疗。b.

16、及时停用广谱抗生素、雌激素、皮质类固醇激素。c.勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。治疗第52页，共68页。53.局部用药a. 咪康唑栓剂（达克宁）：每晚粒（200），连用7日；或每晚1粒（400mg），连用3日；或1粒（1200mg）单次用药。b.克霉唑栓剂或片剂（凯妮汀），每晚1粒（150），连用7日，或早晚各1粒，连用3日，或单次用1粒（500mg）。c.制霉菌素栓剂，每晚1粒（10万U）连用1014日。局部用药前可用碳酸氢钠液冲洗阴道，改变阴道酸碱度，造成不利于念珠菌生长的条件。第53页，共68页。543.全身用药.氟康唑（大扶康）：150，顿服。.伊曲康唑（斯皮仁诺）：每次

17、200，每日1次，连用5日，或1日疗法，400mg分两次口服。第54页，共68页。554.复发性外阴阴道假丝酵母菌病（RVVC）：一年内有症状并经真菌学证实发作4次或以上者。初始治疗：延长局部治疗时间7-14日；口服氟康唑150mg者，第4、7日各加服1次。维持治疗：氟康唑150mg，每周1次，共6个月；克霉唑栓剂500mg，每周一次，共6个月；伊曲康唑400mg，每月1次，连用6个月。5.性伴侣治疗：有症状男性检查、治疗，无症状者无需治疗。6.妊娠合并外阴阴道假丝酵母菌病：局部治疗为主，禁用口服唑类药物。7.随访：若症状持续存在或诊断后2个月内复发，需复诊。第55页，共68页。细菌性阴道炎第

18、一节第56页，共68页。57病因：阴道内正常菌群失调所致的混合感染。阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少而其他细菌大量繁殖。临床及病理特征无炎症改变。临床表现：阴道分泌物增多，鱼腥臭味，伴轻度外阴瘙痒或烧灼感。阴道粘膜无充血的炎症表现，分泌物灰白色，均匀一致，稀薄，粘附于阴道壁。第57页，共68页。58第58页，共68页。59诊 断1.匀质、稀薄、白色阴道分泌物，粘附于阴道壁。2.线索细胞阳性。3.阴道分泌物PH值大于4.5。4.胺臭味试验阳性。以上4项中有3项阳性可诊断。第59页，共68页。60第60页，共68页。61治 疗1.口服药物：甲硝唑400mg口服，每日2次，共7日；克林霉素300mg口

19、服，每日2次，共7日。2.局部用药：克林霉素软膏阴道涂布，甲硝唑阴道泡腾片。3.性伴侣：不需常规治疗。4.妊娠期细菌性阴道病：在妊娠期多有合并上生殖道感染的可能，易引起不良妊娠结局如羊膜绒毛膜炎、胎膜早破、早产等，多选择口服用药。第61页，共68页。萎缩性阴道炎第一节第62页，共68页。63病因 常见于自然绝经或卵巢去势后妇女，也见于产后闭经或药物假绝经治疗的妇女。因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内PH增高，局部抵抗力降低，致病菌过度繁殖或容易入侵引起炎症。第63页，共68页。64临床表现.主要症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感，可伴有性交痛，分泌物稀薄，淡黄色，严重者呈脓血性白带。.检查见：阴道呈