居民健康档案表单目录(新)

1、ITZ寸wfinsfcCN寸*略Kwlg*越删三恥9m寸寸*略Kwlg*越删三恥CNI-lmT寸*略Kwlg*越删三恥ICNT寸寸*略K*越删三恥9o寸()(平)*略rDffi遍値欝Y壮、刪寸wsi.*略K翁CNUS*略UWEs*略K蚩間fc豊MusCN.9寸9.寸9寸*略K恕晝w醫硼；寸*略KSBIW也吕恤寸.寸平奠坦虧寸*略Kwlg*越HCN寸胆忙寸Z.寸mz寸sCNCNZ寸附件 附件 居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号()-()性别0未知的性别1男2女9未说明的性别()出牛日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍()民族1汉族2少数民族()血型1A型2

2、B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详()/()文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详()职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员()婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况()医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗()4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他()/()/()药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他()/()/()/(

3、)暴露史1无有：2化学品3毒物4射线()/()/()既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他()确诊时间年月/()确诊时间年月/()确诊时间年月()确诊时间年月/()确诊时间年月/()确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间()外伤1无2有：名称1时间/名称2时间()输血1无2有：原因1时间/原因2时间()家族史父亲()/()/()/()/()/()母亲()/()/()/()/()/()兄弟姐妹()/()/()/()/()/()子女()/()/()/()/()/()1无2高血压3糖尿病4

4、冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称()残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾()/()/()/()/()/()生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱()燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他()饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6()其他厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易()棚厕禽畜栏1单设2室内3室夕卜()健康体检表姓名：编号()()()-()()()()()体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛

5、3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13之力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24孚U房胀痛25其他()/()/()/()/()/()/()/()/()/()般状况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数(BMI)Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意()老年人生活自理能力自我评估*1可自理(03分)2轻度依赖(48分)3中度依赖(918分)4不能自理(“9分)()老年人认知功能*1粗筛阴性2粗

6、筛阳性，简易智力状态检杳，总分()老年人情感状态*1粗筛阴性()2粗筛阳性，老年人抑郁评分检杳，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼()每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖()/()/()吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟()日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天()日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁()开始饮酒年龄岁近年内是否曾醉酒1是2否()饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他()/()/()/()职业病危害因素接触史1无2有(工种从业时间年

7、)毒物种类粉尘防护措施1无2有()放射物质防护措施1无2有()物理因素防护措施1无2有()化学物质防护措施1无2有()其他防护措施1无2有脏器功口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿一H3龋齿4义齿（假牙）一H咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生()()()视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼)能听力1听见2听不清或无法听见()运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作()眼底*1正常2异常()皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他()巩膜1正常2黄染3充血4其他()淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他()桶状胸：1否2是()月市呼吸音：1正常2异常()罗曰：1无2干

8、罗曰3湿罗曰4其他()心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐()杂音：1无2有()腹部压痛：1无2有()查体包块：1无2有()肝大：1无2有()脾大：1无2有()移动性浊音：1无2有()下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称()足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失()肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他()乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他()/()/()/()外阴1未见异常2异常()阴道1未见异常2异常()妇科*宫颈1未见异常2异常()宫体1未见异常2异常()附件1未见异常2异常()其他*血常规*血红蛋白其他g/L白细胞

9、X109/L血小板X109/L尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血尿常规*其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL辅助检查心电图*1正常2异常（）辅助检查血常规*血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖酮体潜血其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL心电图1*1正常2异常（）尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性（）糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性（）肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白q/L总胆红素gmol/L结合胆红素ymol/L肾功能*血清肌酐gmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmo

10、l/L甘油二酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常（）B超*1正常2异常（）宫颈涂片*1正常2异常（）其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是（）气虚质1是2倾向是（）阳虚质1是2倾向是（）阴虚质1是2倾向是（）痰湿质1是2倾向是（）湿热质1是2倾向是（）血瘀质1是2倾向是（）气郁质1是2倾向是（）特秉质1是2倾向是（）现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他（）/（）/（）/（）/（）肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他（）/（）/（）/（）/

11、（）心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他（）/（）/（）/（）/（）血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他()/()/()眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他()/()/()神经系统疾病1未发现2有()其他系统疾病1未发现2有()住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常()2有异常异常1异常2异常3异常4健康

12、指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复杳3建议转诊()/()/()/()危险因素控制：()/()/()/()/()/()1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标)6建议接种疫苗7其他附件5接诊记录表姓名：编号()()()-()()()()()就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日S弃6能於漁*sz-oooooooo附件7责任医生：会诊日期：年月日双向转诊单存根患者姓名性另0年龄档案编号存根患者姓名性另0年龄档案编号家庭住址联系电话于年_月_日因病情需要，转入单位科室接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需

13、要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日存根患者姓名性另0年龄病案号家庭住址联系电话于年_月_日因病情需要，转回单位接诊医生。转诊医生（签字）：年月日双向转诊（回转）单（机构名称）：现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年月日填表说明1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。4康复建议：填写经治医

14、生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。附件 附件 #居民健康档案信息卡姓名性别出生日期年月曰健康档案编号()0-0000()ABO血型()A()B()O()ABRH血型（）Rh阴性（）Rh阳性（）不详慢性病患病情况：（）无（）高血压（）糖尿病（）脑卒中（）冠心病（）哮喘（）职业病（）其他疾病过敏史：正面）反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：填表说明1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒

15、精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。卡紹训茸（）峯區碧（）槪囚昱簷（）wedaowao:如歸理:晶沁昱:砾摩蜩耦:SMO:風王理:腳理:啊理:回讯呈：（爭）：（爭）日目曲:回4痒真附件 附件 #预防接种卡姓名编号()()()-()()()()()性别：出生日期：年月日监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭现住址：县(区)乡镇(街道)户籍地址：1同家庭地址2省_市_县(区)_乡镇(街道)迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：疫苗异常反应史：接种禁忌：传染病史：建卡日期：年月日建卡人：疫苗与剂次接种日期接种部位疫田批号接种医牛备注乙肝疫苗123卡介苗12脊灰疫田34百白破疫苗1234白破疫苗

16、麻风疫苗麻腮风疫田12麻腮疫苗1麻疹疫田2A群流脑疫田12A+C群流脑疫苗12乙脑(减毒)活疫1苗2乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12其他疫苗附件1新生儿家庭访视记录表姓名：编号()()()()()()()()性别0未知的性别1男2女9未说明的性别出生日期0000()()()()身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他()助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位()/()7其他新生儿窒息1无2有()(Apgar评分：1分钟5分钟不详)是否有畸型1无2有()新生儿听力筛查

17、1通过2未通过3未筛查4不详()新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病()新生儿出生体重kg目刖体重kg出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工()*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐1无2有()*大便1糊状2稀()*大便次数次/日体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足()刖囟cmxcm1正常2膨隆3凹陷4其他()眼外观1未见异常2异常（）四肢活动度1未见异常2异常（）耳外观1未见异常2异常（）颈部包块1无2有（）鼻1未见异常2异常（）皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他（）口腔1未见异常2异常（）肛门1未见异常2异常（）心肺听诊1未

18、见异常2异常（）夕卜生殖器1未见异常2异常（）腹部触诊1未见异常2异常（）脊柱1未见异常2异常（）脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他（）转诊建议1无2有原因：（）机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导（）/（）/（）/（）/（）本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号（）（）（）（）（）（）（）（）月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异

19、常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合2未闭cmxcm1闭合2未闭cmxcm1闭合2未闭cmxcm1闭合2未闭cmxcm颈部包块1有2无1有2无1有2无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1

20、未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋夕卜翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋夕卜翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患

21、病其他转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害下次随访日期随访医生签名附件312岁儿童健康检查记录表姓名：编号()()()()()()()()月(年)龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未

22、见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合2未闭cmxcm1闭合2未闭cmxcm1闭合2未闭cmxcm眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数(颗)/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征0型腿X型腿0型腿X型腿

23、0”型腿X型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：1无2有原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名附件 附件

24、 #36岁儿童健康检查记录表姓名：编号()()()()()()()()月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力听力1通过2未过牙数(颗)/龋齿数/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他两次随访间患病情况1无2肺炎次1无2肺炎次1无2肺炎

25、次1无2肺炎次3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名附件 附件 第1次产前随访服务记录表姓名：编号()()()()()()()()填表日期年月曰填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次

26、阴道分娩次咅馆产次末次月经年月曰或不详预产期年月曰既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他()/()/()/()/()/()/()家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他()/()/()个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他()/()/()/()/()妇科手术史1无2有()孕产史1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿身高cm体重Kg体质指数血压/mmHg听诊心脏：1未见异常2异常()肺部：1未见异常2异常()妇科检查外阴：1未见异常2异常()阴道：1未见异常2异常()宫颈：1未见异常2异常()子宫：1未见异常2异常()附件:1未见异常2异常

27、()辅助检查血常规血红蛋白值q/L白细胞计数值/L血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白q/L总胆红素umol/L结合胆红素umol/L肾功能血清肌酐umol/L血尿素氮mmol/L阴道分泌物*1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他()/()/()阴道清洁度：11度2口度3皿度4IV度()乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验*1阴性2阳性()HIV抗体检测*1阴性2阳性()8超*总体评估1未见异常2异常()保健指导1个人卫生2心理3营

28、养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛杳宣传告知6其他()/()/()/()/()转诊1无2有()原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第25次产前随访服务记录表姓名：编号（）（）（）（）（）（）（）（）项目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周（周）主诉体重(kg)产科检查吕底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常（）2异常1未见异常（）2异常1未见异常（）2异常1未见异常（）2异常指导1个人卫牛2膳食3心理4运动5其他1个人卫牛2膳食3心理4运动5自我监护6母乳喂养7其他1个人卫牛2膳食3心理

29、4运动5自我监测6分娩准备7母乳喂养8其他1个人卫牛2膳食3心理4运动5自我监测6分娩准备7母乳喂养8其他转诊1无2有（）原因：1无2有（）原因：1无2有（）原因：1无2有（）原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名附件 #产后访视记录表姓名：编号()()()()()()()()附件 产后访视记录表姓名：编号()()()()()()()()随访日期年月日体温OC一般健康情况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见异常2异常()恶露1未见异常2异常()子宫1未见异常2异常()伤口1未见异常2异常()其他分类1未见异常2异常()指导1个人卫牛2心理3营养4母乳喂养

30、5新生儿护理与喂养6其他()/()/()/()/()转诊1无2有()原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为产妇出院后37天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。2一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。3血压：测量产妇血压，填写具体数值。4乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。5分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。6指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。7转诊：若有需转诊的情况，具体填写。8随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。附件4

31、产后42天健康检查记录表姓名：编号()()()()()()()()随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见异常2异常()恶露1未见异常2异常()子宫1未见异常2异常()伤口1未见异常2异常()其他分类1已恢复2未恢复()指导1性保健()/()/()/()/()2避孕3婴儿喂养及营养4其他处理1结案()2转诊原因：机构及科室：随访医生签名填表说明1一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。2血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。3乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。4分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况5

32、指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。6处理：若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。7随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。附表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理；48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖；19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级轻度依赖中度依赖不能自理判断评分可自理(1)进餐：使用餐具将独立完成需要协助，如完全需要帮饭菜送入口、咀嚼、吞切碎、搅拌食助咽等活动物等评分0035(2)梳洗:梳头、洗脸、独立完成能独立地洗在协助下和适完全需要帮刷牙、剃须洗澡等活动头、梳头、

33、洗当的时间内，助脸、刷牙、剃能完成部分梳须等；洗澡需洗活动要协助评分0137(3)穿衣：穿衣裤、袜独立完成需要协助，在完全需要帮子、鞋子等活动适当的时间内助完成部分穿衣评分0035(4)如厕：小便、大便不需协偶尔失禁，旦经常失禁，在完失全等活动及自控助，可自基本上能如很多提示和协完全需要帮控厕或使用便助下尚能如厕助具或使用便具评分01510(5)活动：站立、室内独立完成借助较小的借助较大的外卧床不起，行走、上下楼梯、户外所有活动外力或辅助力才能完成站活动完全需活动装置能完成立、行走，不要帮助站立、行走、能上下楼梯上下楼梯等评分01510总评分高血压患者随访服务记录表姓名：编号()()()-()

34、()()()()高血压患者随访服务记录表姓名：编号()()()-()()()()()日月年日月年日月年月年日式话电3庭家2诊1话电3庭家2诊1话电3庭家2诊1诊门1O症状弑蔚山捧吸鄆IB瞬7无头恶眼呼心鼻四下123456789体征)/gHmmz(压血k9z(s体/数指质体/率心他其生活方式指导)/支/(V量烟吸日/)/两/(V/动运欠/-、/*/*/AX-$分令周固/-、/欠/-、/*/*/AX-$分令周固/-、/欠/-、/*/*/AX-$分令周固/-、/-次一)/淡咸/(V兄1情盐摄庫次中庫-中重-和/轻重/差3般-2好良1差3般-2好良1埶3般-2好良1差3般-2好良1差3般-2好良1差3

35、般-2好良1埶3般-2好良1差3般-2好良八U埶艮3断间2二律规1埶艮3断间2二律规1埶艮3断间2二律规1n又nfl不3断间2二律规1-有2无1有2无1有2无1有2无L、不并制4控应2反意喂满不制3控意满用药情况量用去、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每次日每次每gm量用去、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每次日每次每量用去、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每次日每次每量用去、/用次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每次日每次每转诊因原2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号()()()-()()()()()随访医牛签名随访日期随访方式1门诊2家庭3电话(

36、)1门诊2家庭3电话()1门诊2家庭3电话()1门诊2家庭3电话()症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降()/()/()/()/()/()/()/()()/()/()/()/()/()/()/()()/()/()/()/()/()/()/()()/()/()/()/()/()/()/()其他其他其他其他体征血压(mmHg)体重(kg)/体质指数/足背动脉搏动1未触及2触及()1未触及2触及()1未触及2触及()1未触及2触及()其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次

37、次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食(克/天)/心理调整1良好2般3差()1良好2般3差()1良好2般3差()1良好2般3差()遵医行为1良好2般3差()1良好2般3差()1良好2般3差()1良好2般3差()辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋E检查日期：3%糖化血红蛋E检查日期：m%糖化血红蛋E检查日期：m%糖化血红蛋E检查日期：m%月日月日月日月日服药依从性1规律2间断3不服药()1规律2间断3不服药()1规律2间断3不服药()1规律2间断3不服药()药物不良反应1无2有()1无2有()1无2有()1无2有()低血糖反应1无2偶尔3频繁()1无2偶尔3频繁()1无2偶尔3频繁()1无2偶尔3频繁()此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症()1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症()1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症()1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症()用药情况药物名称1用法用量每