掌握的流程(共26页)

1、危重病人抢救护理(hl)流程整理补充用物和药品抢救结束后及时记录或在6小时内补记处理医嘱、正确记录执行医嘱联系病人家属或单位及时正确执行医嘱口头医嘱护士要复诵一遍，经医生确认后使用抢救中所有药品的安瓿暂时保留，结束后经两人核对无误、记录后方可丢弃，并请医生补开医嘱配合医生积极抢救，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程医生未到位，护士根据病情给予力所能及的抢救措施，如给氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道、必要时行心肺复苏护士守护病人，同时呼叫医生发现病人病情变化立即抢救病房(bngfng)交接班流程提前30分钟做好准备书写交班报告检查本班工作完成情况，整理危重病人床单元、护士站、治疗室、处

2、置室做好用物准备交班护士准备交班床边交接班护士站交班查看重点病人（危重症、术后、新入院等）的基础护理情况，交代病情及处理情况交班形式：书面及口头交班重点交班：病人总数、出入院、转科、病危、病重、分娩、手术、死亡人数重点病人（新入、转入、危重、手术及 分娩前后、特殊检查治疗、特殊病情变化、行为异常、自杀倾向）的重点病情、主要治疗护理措施及效果、病人的心理状态其他需要交代的情况接班护士准备接班提前15分钟准备接班衣帽整齐，着装规范清点贵重药品、精神麻醉药品、贵重仪器、急救药品及器械的数量等，并签名其 他术前用药影像学资料病 历术前治疗手术相关物品病人身份确认手术室护工病区核对交接病区护士手术室病人

3、交接(jioji)流程病 历腕 带病人自述手术通知单特殊病情生命体征实验室检查切口标识备皮情况其 他影像学资料术前用药病 历药敏试验禁食情况肠道准备备 血病 历病人自述腕 带手术通知单 手术相关物品病人基本情况术前准备手术部位核对病人身份确认病区护士巡回护士病人准备间核对交接术 前 针迁床流程(lichng) 等待接受床位护士已迁病人完毕通知通知床位护士主班接收迁床医嘱通知患者，并做好解释相互(xingh)核对迁一览卡、电脑床位、病历立即(lj)通知搬运患者（迁床边卡、饮食卡、护理级别、执行单等床边标记迁所有治疗卡片上的床号（补液、口服药、注射药）迁及各种检查/预约单检验单、标本采集管交 班注

4、：1.床位护士有变动，做好交接班，并向病人自我介绍。2.从加床迁入正式床位介绍信号系统的使用。3.医嘱核对时，核对所有各种治疗卡、检查/预约单、标本采集管等病人走失预防(yfng)与处理流程评估病人走失风险因素年龄、疾病、自我管理能力、精神状态、药物使用情况、既往有无走失现象等与家属谈话，做好知情同意，安排24小时陪护重点交班，加强巡视严格要求病人着病员服、病人系腕带、床头悬挂警示标记启动预防走失预案发生走失事件立即报告值班医生、护士长并及时寻找汇报总值班，组织保卫人员寻找，酌情报警及时联系家属启动走失事件流程分析讨论总结，作好记录跌倒、坠床预防(yfng)与处理流程评估跌倒、坠床危险因素年龄

5、、生活自理情况、跌倒/坠床史、神经精神状态、肢体活动情况、药物使用情况、疾病因素等确定跌倒、坠床高危人群启动预防跌倒、坠床应急预案床头悬挂“防跌倒或坠床”警示牌做好相关宣教采取相关措施，如使用床栏等排除病人周围环境的不安全因素，定期巡视病人，及时提供帮助并检查各项预防性保护措施是否落实到位发生跌倒、坠床事件启动跌倒、坠床处理流程评估病人跌倒、坠床后果，妥善处理通知医生、护士长告知病人家属填写护理不良事件报表 分析讨论总结，做好记录 护理(hl)缺陷发生处理流程发生护理缺陷、纠纷通知医生、积极补救妥善保管有关记录、标本、化验结果及造成缺陷的药品、器械妥善处理用物向上级报告严重缺陷、事故一般缺陷

6、立即上报护理部或行政总值班，24小时内填写意外事件呈报表一周内上报护理部 分析讨论 处理意见 整改措施患者(hunzh)误吸的应急预案流程定时巡视，观察预防措施落实情况患者出现呛咳、呼吸困难、脸色发绀等误吸症状时病情允许立即取侧卧位或俯卧位，头低脚高，扣拍背部；清理口鼻腔内异物、分泌物；吸氧；同时通知医生误吸异物排出困难者，配合医生行环甲膜穿刺/气管插管/气管切开必要时开通静脉通路护理记录麻醉未清醒患者去枕平卧，头偏向一侧；昏迷患者视病情取侧卧位或半卧位鼻饲患者鼻饲前确定胃潴留量，患者取半坐卧位，每次鼻饲量不得超过200ml频发呕吐患者取侧卧位年老体弱、幼儿、有吞咽功能障碍者视程度给予相应的健

7、康指导床边备有吸引装置启动预防误吸预案1.昏迷、麻醉未清醒者、有吞咽功能障碍者2.鼻饲患者、老人（65岁）、幼儿3.体质虚弱、频发呕吐者评估病人误吸风险因素输液(shy)反应处理流程报告医生并遵医嘱给药测量生命体症，病情严重者就地抢救检查输液速度、液体质量，撤除所输液体更换液体和输液器做好护理记录，记录生命体征、一般情况和抢救过程对液体及输液器封存、保留备检患者出现输液反应填写药物不良反应上报单安慰患者并予保暖 备注(bizh):不能排除静脉针头,一定要保留静脉通道,以备抢救用药.输血反应处理(chl)流程病人出现可疑输血反应（病人出现生命体征变化、紧张、面色潮红、发冷、皮肤瘙痒、皮疹、头痛、

8、胸痛、背痛、恶心、烦躁等现象时须引起重视）停止输血、立即评估病人、通知医生更换新的输液器，保持静脉通畅，遵医嘱用药根据病人反应采取相应措施通知血库贮血袋、输血器一起送血库记录病情动态变化填写“意外事件呈报表”压疮的预防与处理(chl)流程评估病人皮肤情况对新入或转入的病人做好皮肤检查，记录对危重、长期卧床、年老、营养不良等病人进行压疮发生危险评估根据病人病情进行持续动态的评估发生压疮或可能发生压疮的高危人群填写高危人群压疮预报表：病人的一般资料、评估情况、目前采取的主要预防措施高危填写报表已 发病人的基本情况，压疮的部位、大小、深浅、分期、发生地点，目前采取的措施等 生上报皮肤护理小组使用气垫

9、床保持床单元平整干燥加强翻身及交班做好创面换药必要时提出全院护理会诊，执行会诊意见实施干预或治疗措施 压疮转归突然停电(tn din)的应急预案突然停电寻找抢救患者机器运转的动力方法,开启应急灯照明使用呼吸机者,立即脱开呼吸器,使用简易呼吸器电话与电工班联系,尽快恢复供电巡视病房,安抚患者,注意防火、防盗1.护士站备有应急照明灯。2.具有储电功能的心电监护仪、微泵、呼吸机等抢救设备保证充足的储电。3.使用中的呼吸机旁备有简易呼吸器。科室备有停电的应急设备针刺(zhn c)伤处理流程针刺伤挤 血用水和肥皂冲洗2%碘酊或75%酒精或其他皮肤消毒剂消毒医疗处理报告医院感染部门心跳、呼吸骤停抢救(qi

10、ngji)流程紧急评估A：有无气道阻塞B：有无呼吸，呼吸的频率和程度B：有无体表可见大量出血C：有无脉搏，循环是否充分S：神志是否清楚无脉搏无神志、有气道阻塞无呼吸呼救、置患者平卧位，解开衣领裤带、背部垫板胸外心脏按压人工呼吸、气管插管、球囊辅助建立静脉通道获取电击除颤器，尽可能进行监护心电、血压、脉搏和呼吸查心电图可除颤心律：室颤/无脉性室速无脉性心跳骤停清理呼吸道、开放气道检查有无心搏、判断是否为可除颤心律不可除颤心律：停搏/无脉/无电活动电击除颤遵医嘱给予抗心律失常药和脑保护药胸外心脏按压及机械通气头置冰帽密切观察病情留置导尿管、记24h出入量填写护理记录单查心电图肾上腺素1过敏性休克(

11、xik)抢救流程心肺复苏术评估：（1）有无过敏史 （2）接触史：接触的药品、食品或物品 （3）临床表现：突然胸闷、气急、面色苍白、口唇发绀、喉头阻塞、全身大汗、脉搏细数、血压下降立即停药、就地平卧，如在输液，立即更换输液及输液皮条，维持静脉通路，皮下或肌肉注射0.1%盐酸肾上腺素0.51，患儿酌减。大流量吸氧、开放并保持气道通畅，必要时进行气管插管或气管切开心跳、呼吸骤停建立大静脉通路，按医嘱用药（抗过敏、抗组胺类、纠酸、使用呼吸兴奋剂、血管活性剂）休克体位；心电监护，血压稳定前禁止搬动；密切观察生命体征变化；留置尿管，计每小时出入量（特别是尿量；注意保暖心理护理填写护理记录单失血性休克抢救(

12、qingji)流程 评估：（1）病史：有无外伤史、出血史、停经史等 （2）临床表现：烦躁不安、表情淡漠、意识模糊或昏迷；面色苍白；口渴；四肢湿冷；脉搏增快、细数甚至微弱；尿量减少；血压下降仰卧中凹位，处理引起休克的伤、病，如创伤制动、大出血止血建立双静脉通路、备血、输液吸氧、保持呼吸道通畅注意保暖，少搬动迅速处理原发病，遵医嘱用药遵医嘱用药（纠酸、抗凝、控制感染等）留置尿管、记录每小时出入量心电监护，检测生命体征变化心理护理，填写护理记录单急性左心(zu xn)衰竭抢救流程评估：（1）急性心脏病变 （2）临床表现：突发呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓。频繁咳嗽，严重时

13、出现粉红色泡沫痰。端坐位，双腿下垂，吸氧（68L/分），必要时面罩加压给氧或持续气道正压通气，有粉红色泡沫痰者20%30%酒精湿化建立静脉通路，查血常规、肾功能、电解质心电监护，并作18导心电图根据医嘱用药（强心、血管扩张、利尿、平喘及镇静）严格控制输液量密切观察病情变化，记录24小时出入量心理护理、健康指导填写护理记录单急腹症抢救(qingji)流程评估：（1）腹部外伤史、既往病史 （2）腹痛发生的时间、持续时间、与饮食的关系，加重和缓解腹痛的因素；腹痛的部位、程度、性质、伴随症状、腹部压痛、反跳痛、肌紧张的范围、程度及其动态变化 （3）患者神志、生命体征、面色、末梢循环、皮肤弹性和尿量填写

14、护理记录单需手术者做好术前准备做好心理、生活护理，减轻焦虑、降低不适观察病情变化、生命体征及腹痛情况留置胃管、胃肠减压护理留取血、尿、便标本，协助诊断性穿刺及各种检查建立静脉通道，遵医嘱确定补液计划半卧位，休克者为平卧位或休克体位（2肾挫裂伤抢救护理(hl)流程评估：（1）病史：有无腰部受伤或暴力接触史；血尿；腰部肿痛，活动后可加剧；腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张；严重肾挫裂伤可引起出血性休克。 （2）临床表现：血尿；休克；疼痛及腹部包块；高热；伤口流血等。准备合适的床位，急救器械，通知医生吸氧，心电监护，绝对卧床休息建立静脉通路，急查血常规、血型、出凝血时间导尿保守治疗手术治疗止血、镇静：应给与

15、有效的止血药物，减少继续出血的可能。遵医嘱使用抗生素，注意补充足够的血容量，补充在非常状态下的代谢需要。密切注意生命体征的变化，绝对卧床休息，观察尿液颜色的变化，观察局部包块大小。开放性肾损伤或贯通肾损伤；合并有胸、腹腔脏器损伤者；严重休克经大量输血补液仍不能矫正术前准备入手术室术后返房，吸氧、心电监护记录24小时出入量保持引流通畅，做好引流管的护理心理护理，健康宣教填写抢救护理记录单多发(du f)伤抢救流程评估：（1）外伤史（2）临床表现：意识障碍、烦躁不安、皮肤湿冷、心率加快、低血压、呼吸困难迅速评估伤情，判断有无致命伤紧急处理窒息、大出血、颅内压过高、心脏压塞、开放性气胸、张力性气胸保

16、持呼吸道通畅，充分吸氧呼吸心跳骤停者立即进行复苏建立双静脉通道，查血常规、血凝系列、备血及输血前常规心电监护，留置尿管记录尿量补充有效循环血量；根据医嘱用药积极配合医师做好各种特殊检查手术治疗术前准备，做好病情记录及交接工作非手术治疗动态评估生命体征及病情，遵医嘱用药，填写护理记录单简易(jiny)呼吸气囊操作流程处理用物，洗手，做好记录CE 手法固定面罩罩住患者口鼻，挤压呼吸囊评估简易呼吸器辅助呼吸是否有效备齐用物携至床边，核对连接面罩、呼吸囊及氧气严密监测去枕仰卧位，松开衣领评估患者、环境、用物开放气道，吸引口腔分泌物心电监护仪的操作(cozu)流程评估患者、环境、用物洗手、戴口罩携用物至

17、床边，安置体位连接电源，打开开关，连接血压袖带，按测量键，设定测量间隔时间连接血氧饱和度连接线，将传感器安放在病人手指，红点照指甲，尽量不与血压袖带在同侧设定各项指标的报警线，打开报警系统，调至主屏幕，监测病情变化粘贴电极片于合适部位核对，做好解释告知注意事项，整理床单位洗手，记录心电图的操作(cozu)流程评估患者、环境、用物洗手、戴口罩携用物至床边，安置患者平卧位准确连接肢导联和胸导联，开机描记心电图观察患者病情变化关闭电源，整理患者衣物及床单位启动滤波键核对，做好解释调节灵敏度，标准电压，走纸速度处理用物，洗手，做好记录注射泵的应用(yngyng)流程评估患者、环境、用物洗手、戴口罩携用

18、物至床边固定注射泵开机运行核对，观察穿刺部位情况输注完毕，按“停止”键核对，常规消毒，连接静脉通路核对，做好解释排气，设定速度处理用物，洗手，记录末梢血糖监测(jin c)流程携治疗单及用物至病人床边双向核对床号、姓名，解释目的插入血糖试纸，启动血糖仪，核对试纸条码与血糖仪是否一致。血糖仪出现滴血信号时取血棉签压迫手指止血评估：（1）环境：温度、湿度适宜 （2）病人：手指颜色、温度、污染和感染情况 （3）病人合作程度，确认患者是否符合空腹或餐后2小时血糖测定的要求（4）血糖试纸有效期、试纸无弯曲、折断（5）血糖仪试纸插口处是否干燥（） 准备：（1）护士洗手、戴口罩，向病人做好解释工作（2）病人洗手（3）用物：血糖仪及匹配的血糖试纸、75%酒精棉球、一次性采血针、棉签、弯盘消毒手指，待干后，采血读取血糖值，分析血糖结果取出血糖试纸 ，关闭血糖仪，安置病人，用物终末处理