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1、日间手术麻醉专家共识(2017)2017-12-1311:25 来源:未知 编辑:shuangkai 点击:953万茹马正良马虹邓小明朱涛严敏李天佐(共同执笔人) 杨承祥 闵苏 张洁 张铁铮 欧阳文(共同执笔人)周星光(共同执笔 人)周燕丰 郑宏 闻大翔,姚尚龙 徐军美 徐建国 郭曲练(负责 人/共同执笔人)黄文起黄宇光董海龙程智刚潘楚雄1909年英格兰James Nicoll医师最早提出日间手术(ambulato ry surgery/day surgery)概念,随着国际日间手术协会(The Inter national Association of Ambulatory Surgery

2、, IAAS)成立,日 间手 术已发展成为一种成熟的手术管理模式。日间手术具有明显缩短住院时 间、加快外科床位周转、降低院内感染、提高医疗资源使用效率的优势, 已得到患者、医护人员及卫生行政部门的关注和肯定。由于日间手术患 者住院时间短、流动性大、周转快,对麻醉及围术期管理提出了更高的 要求。因此,有必要制定适合我国国情的日间手术麻醉专家共识,为临 床麻醉提供指导和帮助,以利于日间手术的顺利开展。一、日间手术的概念患者入院、手术和出院在1个工作日(24h)之内完成的手术, 除外在医师诊所或医院开展的门诊手术和急诊手术。特殊病例由于病情 需要延期住院,住院时间最长不超过48h。然而,在日间手术时

3、间界定上,应考虑我国国情及不同地区医疗水平的 差异,制定符合自身实际情况的日间手术模式。二、开展日间手术及麻醉的基本条件开展日间手术的手术室环境、设备、设施等条件应与住院手术 室一致。必须配备各类常规麻醉与围术期管理用药及抢救药品,以及具 备成熟的抢救流程。手术医师、麻醉科医师、手术室护士及相关人员应 具备相应资质,获得医院及相关部门授权。三、日间手术种类总的原则:宜选择对机体生理功能干扰小、手术 风险相对较小、 手术时间短(一般不超过3h)、预计出血量少和术后并发症少、术后疼 痛程度轻及恶心呕吐发生率低的手术。各医院应综合考虑其医疗场所、设备 条件、医疗水平及患者情况等多方 面因素,在确保医

4、疗质量和医疗安全的前提下,选择可开展的日间手术。 2015年中国日间手术合作联盟首批推荐56个适宜日间手术的术种。四、日间手术患者的选择日间手术不同于传统手术模式,手术患者应严格筛查,以确保 患者能安全地接受日间手术。适合日间手术与麻醉的患者一般应符合以下条件:ASA 1-11级患者;ASA III级患者并存疾病稳定在3个月以 上,经过严格评估及准备,亦可接受日间手术;年龄:一般建议选择1岁以上至65岁以下的患者。但是, 年龄本身不单纯作为日间手术的限定因素,65岁以上的高龄患者能否进 行日间手术,应结合手术大小、部位、患者自身情况、麻醉方式、合并 症严重程度和控制情况综合判断;预计患者术中及

5、麻醉状态下生理机能变化小;预计患者术后呼吸道梗阻、剧烈疼痛及严重恶心呕吐等并 发症发生率低。下列情况不建议行日间手术与麻醉:全身状况不稳定的ASA I级-IV级患者;高危婴儿或早产儿;估计术中失血多和手术较大的患者;因潜在或已并存的疾病可能会导致术中出现严重并发症的 患者(如恶性高热家族史,过敏体质者等);近期出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态;困难气道;估计术后呼吸功能恢复时间长的病态肥胖或阻塞性睡眠呼 吸暂停综合征患者(根据ASA推荐使用STOP-BANG筛查工具,见表1);吸毒、滥用药物者;心理障碍、精神疾病及不配合的患者;(10 )患者离院后24h无成人陪护。表1阻塞性呼吸

6、睡眠综合征术前STOP-BANG筛查诊断项目*回答砂L打鼾:您的鼾声大吗(高于谈话声或1皤房间门就能听到)是J否Q二疲劳(O :您经常在1=1天感E疲劳、乏力或困1割当是J否刀3一观察(0):曾经有旁人观察到您在睡眠中有呼吸停止的情况吗小是J否/4一血压(P):您患有局血压或目前正在进行后血压汨疗吗? q是否刀5.BMI (E) : BMI 35 ksm1 ?口是J否V氏年龄: 丸岁? p是1否炉7.颈围(N) :? +1是1否2土性别(G):男性? 口是J否E注:各条目回答“是”者计1分,“否”者计0分;OSAS风险增高:N3分;中至重度OSAS风险:N6分五、麻醉前评估与准备充分的术前评估

7、是保障患者安全不可缺少的措施。由于日间手 术患者手术当日来医院,麻醉科医师与患者接触时间短,故应建立专门 的术前麻醉评估门诊(anesthesia preoperative evaluation clinic , APEC),既有利于保证患者的安全,也可避免因评估及准备不足导致手 术延期或取消,同时还能减轻患者对手术麻醉的焦虑。1 评估方法原则上日间手术患者术前需到麻醉门诊就诊,进行评估及准备, 对于病情较复杂者尤为重要。手术当日麻醉科医师应于手术开始前与患者进行面对面直接沟 通和评估。评估内容主要包括三个方面:病史、体格检查、辅助检查。具体评估内 容参照住院患者的评估。对于日间手术麻醉前评估

8、,尤其要注意辨别出患者术中可能出 现的特殊麻醉问题,包括困难气道、恶性高热易感者、过敏体质、肥胖 症、血液系统疾病、心脏病、呼吸系统疾病以及胃食管反流性疾病等。术前检查及准备术前检查的内容应根据患者病情和手术方式、麻醉方法选择, 与住院患者必需的检查项目一致。各项化验检查均应在手术前完成,若 检查后患者病情发生变化,建议术前复查能反映病情变化的相关项目。 对于有并存疾病的患者,在仔细评估病情的基础上安排合理的术前准 备,必要时和相关学科医师共同制定术前准备方案并选择合适的手术时 机,以增加患者对麻醉手术的耐受性和安全性。术前须知及用药术前常规禁食、禁饮、戒烟。推荐参照ASA术前禁食规定:术 前

9、8小时禁食固体食物,术前至少2小时禁止摄取清亮液体。做好患者 的术前宣教以及咨询工作,同时履行告知义务,签署手术、麻醉知情同 意书。原则上不需要麻醉前用药。对明显焦虑、迷走张力偏高等患者 可酌情用药。六、麻醉选择及术中监测日间手术常用的麻醉方式麻醉方式的选择需考虑手术和患者两方面因素,应选择既能满 足手术需求,又有利于患者术后快速恢复的麻醉方式。(1 )监测下的麻醉管理(monitored anesthesia care , MAC ): MAC -般指在局麻手术中,由麻醉科医师实施镇静或(和)镇痛,并监 测患者生命体征,诊断和处理MAC中的临床问题。其主要目的是保证患 者术中的安全、舒适、满

10、意。局部浸润和区域阻滞:采用局部浸润和区域阻滞麻醉,除 满足手术需要,还可减少全麻术后常见的副作用(如恶心、呕吐、眩晕、 乏力等)。超声引导下神经阻滞技术的不断完善,为日间手术神经阻滞 的开展提供了保障,建议尽可能采用。用稀释的局麻药在手术部位局部浸润是减少术中阿片类镇痛药 剂量和减轻术后疼痛最简便、安全的方法,有利于日间手术患者术后早 期出院。蛛网膜下腔阻滞由于起效快、麻醉效果确切,是下肢和会阴部手术通常 选用的麻醉方法,但应注意其可能出现腰麻后头痛不适。硬膜外阻滞可能出现阻滞不完善、术后行走受限和排尿困难等 情况,用于日间手术时需掌控好用药时机和药物种类。蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉都可能引

11、起尿潴留,患者需下肢 感觉运动功能完全恢复后方能回家,椎管内感染及出血等并发症可能在 术后数日内才发生,故日间手术一般不优先选用这两种麻醉方式。全身麻醉:全身麻醉是应用最广泛的日间手术麻醉方法。1 )靶控输注技术、静吸复合麻醉、麻醉深度监测以及肌松监测 在全身麻醉管理中的合理应用,有利于日间手术患者术毕快速苏醒。气 道管理一般可选择气管插管、喉罩、口咽通气道维持呼吸道的通畅。喉 罩作为一种声门上的通气装置,是介于气管导管和面罩之间的一种特殊 人工气道,术中可保留自主呼吸,可行机械通气,特别适用于日间手术 麻醉。与气管插管相比,应用喉罩可适当减少麻醉药用量,可在不使用 肌松药的情况下顺利置入,有

12、利于加快术后肌力恢复和患者苏醒,降低 诱导和苏醒期血流动力学的剧烈波动,避免了肌松药和拮抗药的过多使 用。但需要注意,喉罩不能完全隔离气道和食管,可能发生误吸,对于 饱胃、呕吐、上消化道出血的患者不宜使用。2)麻醉药物的选择总的选择原则:选择起效迅速、消除快、作用时间短、镇痛镇 静效果好、心肺功能影响轻微、无明显副作用和不适感的药物。多主张 采用速效、短效、舒适的药物。临床上,丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、七氟烷和地氟烷等全 麻药物,具有起效快、作用时间短、恢复迅速、无蓄积等优点,特别适 用于日间手术。丙泊酚能减少术后恶心呕吐的发生,苏醒质量高,已成 为目前日间手术应用最广的静脉麻醉药。而且,靶

13、控 输注技术的发展使 得静脉麻醉药使用更精确,可控性更好。依托咪酯除起效快、作用时间 短和恢复迅速外,最显著的特点是对循环功能影响小,呼吸抑制作用也 较轻。瑞芬太尼是新型超短时效阿片类镇痛药,消除迅速,但术后疼痛 的发生时间也相对较早,故应根据手术进程适当联合使用其他镇痛药 物。短效镇痛药阿芬太尼较芬太尼作用持续时间短,亦适用于短时手术 的麻醉,但长时间输注后维持时间可能迅速延长。吸入麻醉药如七氟烷 因具有容易调节麻醉深度、术中易于维持血流动力学稳定的特点,而被 广泛应用于面罩吸入诱导以及术中麻醉维持,尤其适用于小儿麻醉;地 氟烷作为短效吸入麻醉药,苏醒快,有利于日间手术麻醉。肌肉松弛药 使用

14、应根据手术情况选择,对于短时间的浅表手术,一般不需要使用肌 肉松弛药,需要完成气管内插管或在手术中需要肌松时可根据情况选择 中、短效的肌肉松弛药。术中监测日间手术患者所需的监测项目应与住院手术患者基本一致。常 规监测项目包括:心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度,全麻时监测呼 气末二氧化碳分压,条件允许时还可进行神经肌肉功能及麻醉深度的监 测,其余监测项目可根据患者及术中具体情况采用。七、麻醉后管理麻醉恢复患者恢复可分为三个过程:早期恢复(第一阶段),即从麻醉药物停止使用到保护性反射 及运动功能恢复。此阶段通常在麻醉后恢复室(postanesthesia care unit, PACU )进行,监

15、测患者意识、活动、呼吸、心电图、血压、氧合 状态等,至改良Aldrete评分(见表2)达到离开PACU的标准。中期恢复(第二阶段),由PACU转入日间手术病房(ambulato ry surgery unit , ASU )或普通病房进行,至达到离院标准时结束。此 阶段应继续观察患者各项生理功能的恢复及外科情况。后期恢复(第三阶段):患者离院后,在家中完全恢复。表2 改良Aldrete 评分离院标准一分数,运动;白主活动或指冬运动,肌力q4级能够自主或根据指令稼动四腹口2 -2自主或根据指令轸动两个肢体p0级不能自主或根据指令移动肢体。0呼吸MHP可深呼吸和随意咳嗽F2 !呼吸窘迫我呼吸受限口

16、1】无呼吸,0循环:血压与麻醉前相比口*2伊以.内32 11】刊兑以上,0意识;中完全清醒口2 -嗜睡但可袖叫醒尸1 !对刺激无反应户0氧饱和度:口HP吸空气血氧饱和度三以为2,需吸氧才能维持血氧饱和度王阳乳1】吸氧条件下血氧饱和度仍由0%0注:总分为10分,9分或9分以上可以离开PACU。术后镇痛术后疼痛是导致患者延迟出院的主要因素,有效的疼痛管理是 促进患者尽早康复的重要措施。术前评估时应告知患者术后疼痛的可能 程度和持续时间。术后应及时评估疼痛(附1),如果疼痛NRS评分3 分,应及时治疗。术后建议采用多模式镇痛方法,原则上以口服、局部镇痛为主,包括切口局部浸润和区域阻滞,并联合使用NS

17、AIDs药物(表 3),必要时辅助小剂量的阿片类药物。具体可参照中华医学会麻醉学 分会成人术后疼痛处理专家共识(2017)。表3.常用非甾体类抗炎药药物给药够对乙酰氨基sa 口40-?0iu(jdp口服、ISM双氟芬酸qsotng7 次 h口服,布时。一4担M次*口服 静脉23 次力粉脉,氟比泳堀/50mg 4 ;欠 dSS脉,8mgj上次d口服、18脉40mg ?;欠 d粉脆塞米昔如100-200mg; 2 次:&口服附1疼痛评估方法视觉模拟评分 法(visual analogue scales , VAS):条 长100mm的标尺,一端标示“无痛”,另一端标示“最剧烈的疼痛”, 根据疼痛的

18、强度标定相应的位置。数字等级评定量表(numerical rating scale , NRS):用 0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级,0为无痛,10为最剧 烈疼痛,4和4以下为轻度疼痛(疼痛不影响睡眠),5-6为中度疼痛(疼痛影响睡眠,但仍可入睡),7和7以上为重度疼痛(疼痛导致不能 睡眠或从睡眠中痛醒)。语言等级评定量表(verbal rating scale , VRS):将描绘 疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。 行为疼痛评分(Behavioral Pain Scale , BPS)Wong-Baker 面部表情量表(Wong-Baker f

19、aces pain rating scale)(见下图):由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部象 形图组成,适用于交流困难、意识不清或不能用言语准确表达的老年患适用于气管插管患者,评分越高,疼痛越剧烈。项目口指标21评分。面部表情3放松J瑁紧张、皱眉3非常紧张、眼睑紧闭P3尸面部抽摘*表情痛罟4上腹运动=无运动稍曲+J手指屈曲,上肢完全弯曲口3 口持续弯曲状态。4机械通气时的顺应性口耐受良好J1 口咳嗽怛大多数时间能耐受F人机对抗J知无注控制呼吸4合计12 1术后恶心呕吐术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting , PONV ) 是延长日间手术患者

20、住院时间的第二大因素,仅次于疼痛。严重的术后 恶心呕吐将影响患者进食、伤口愈合,并延迟术后出院。影响术后恶心呕吐的因素很多,目前认为与患者自身相关的因 素中女性、术后使用阿片类镇痛药者、非吸烟者、有PONV史或晕动症、 年龄(成人50岁)是主要的危险因素。为减少PONV的发生,术前需重 视PONV发生风险的评估,并主 张积极的预防措施。对于 有发生PONV中 度风险的患者,应采用12种干预措施进行预防;对于高风险患者,建 议采用联合治疗(N2种干预措施)和(或)多形式防治。预计PONV 发生率高的患者,术中尽可能采用区域麻醉,减少全身麻醉的影响;优 先应用丙泊酚诱导及维持麻醉,尽量 减少挥发性

21、麻醉药的使用;避免应 用氧化亚氮;术中和术后阿片类药物剂量最小化;给予患者补充足够液 体。对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患者,应 给予止吐药治疗。八、离院标准由于日间手术及麻醉的特殊性,应严格掌握日间手术及麻醉后 的离院标准。一般认为日间手术患者需达到下列标准方可出院:1 .按麻醉后离院评分标准(post-anesthesia discharge score , PADS )(表5),判定患者能否离院,总分为10分,N9分者方可离院 (建议评价患者早期恢复先用麻醉后恢复评分一一改良Aldrete评分, 当满足了改良Aldrete评分标准后,再采用改良PADS评分,评价患者

22、 是否达到离院标准)。患者必须有能负责任的成人陪护,并有确切的联系电话。麻醉科医师和手术医师共同评估患者是否可以出院,并告知 术后回家期间注意事项,提供给患者日间手术中心联系电话以备急需。椎管内麻醉的患者离院前必须确保感觉、运动和交感神经阻 滞已经完全消退。若患者达不到离院标准,可考虑转入普通住院病房。表5 麻醉后离院评分标准(postanesthesiadischarge score , PADS )唐院标准p分数,生命体征(血压、脉搏)中4演动在术前值的泌江内1波动在术前值的2040%波动大于术刖值的40%0活动状态q步态平稳而不感头星,或达术前水平需要搀扶才可行走口K全不能行走曰0恶心呕

23、吐轻度;不需治疗尸如中度:药物治疗有效口1F重度:治疗无效尸0癖痛3昌院前疼痛轻微或无疼痛/31 中度疼痛尸1F、细=71Q重度疼痛户0手术部位出血轻度;不需换药尸*中度;最参换2次药,无继续出血重度二需换药3次以上持续出血Q0注:总分为10分,此评分需N9分方可出院。九、术后随访患者出院后24h内应常规进行术后随访,以电话随访为主;如 患者病情需要,应延长术后随访时间。及时了解患者是否出现麻醉和手 术相关的并发症(如伤口疼痛、出血、感 染,意识改变、恶心呕吐、头 晕,全麻后声嘶、呛咳,椎管内麻醉后腰背痛、头痛、尿潴留等),并 提供处理意见,情况严重者建议尽快到医院就诊,以免延误病情。参考文献

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