危重病2章创伤后机体反应

1、第二章 创伤后机体反应Posttraumatic General Body Respondse创伤后机体反应 Posttraumatic General Body Respondse创伤后应激反应 Posttraumatic Stress Respondse 机体受到创伤后所出现的以神经内分泌系统反应为主的、多个系统参入的一系列非特异性适应反应。第一节 病理生理学改变一、神经内分泌系统反应二、免疫系统反应三、急性期反应四、凝血系统的改变五、 循环系统的改变六、呼吸系统的改变七、消化系统的改变八、泌尿系统的改变九、中枢神经系统的改变十、代谢的改变第一节 病理生理学改变一、神经内分泌系统反应(一)

2、蓝斑（LC）-交感-肾上腺髓质系统(二)下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统(三) 其他激素一、神经内分泌系统反应 (一)蓝斑（LC）-交感-肾上腺髓质系统心脏 皮肤、粘膜;呼吸; 促进糖原和脂肪分解;增强 ACTH、糖皮质激素、GH、甲状激素、胰高血糖素和肾素的分泌 抑制 胰岛素分泌.一、神经内分泌系统反应(二)下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统糖皮质激素增加，机体生存能力提高：促进蛋白质、脂肪分解, 增强糖异生, 升高血糖,以保证重要器官的能量供应;改善心血管系统功能;降低毛细管通透性,有利于维持血容量;一、神经内分泌系统反应(二)下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统稳定 溶酶体膜, 防止或减轻组织损伤;抑制

3、化学介质的合成, 减轻炎症反应, 减少组织损伤;降低 肾小球入球血管阻力, 增加肾小球的滤过率.一、神经内分泌系统反应(三) 其他激素1.生长激素 growth hormone, GH2.抗利尿激素 antidiuretic hormone，ADH3.-内啡肽 -endorphin4.甲状腺素 thyroxin5.胰高血糖素Glucagon 和胰岛素 Insulin6.肾素-血管紧张素-醛固酮系统Renin - angiotensin - aldosterone system第一节 病理生理学改变二、免疫系统反应与炎症创伤后激活补体系统、免疫系统等引起 局部组织修复 和 局部和全身的防御反应，

4、主要表现为炎症反应。防御反应与炎症是一把双刃剑增强组织抵抗力，促进组织修复失控或过度激活时： 全身性炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrom, MODS)第一节 病理生理学改变二、免疫系统反应与炎症 (一) 非 特异性防御反应 (二) 特异性防御反应 (三) 创伤对免疫功能的抑制 (一) 非 特异性防御反应1. 非特异性防御反应 途径 激活补体系统 抵抗微生物侵入；炎症介质作用 激活磷脂酶A2 炎症介质： 前列腺素(PG) 、白三烯

5、 (LT) 和 血小板激活因子（PAF ） 激活单核-吞噬细胞 炎症介质 + 细胞因子：TNF， IL-1，IL-6 ，IL-8和INF 作用：免疫调节及抗炎；致炎 (一) 非 特异性防御反应 2 . 机体对炎症反应的调控 创伤后机体产生 ： 炎症介质 + 抗炎症介质 IL-10 炎症介质过量 全身性炎症反应综合征 ( SIRS) 抗炎症介质 适量 有助于控制炎症，恢复环境稳定 过量 免疫功能降低，对感染易感性增高 = 代偿性抗炎反应综合征 (compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)第一节 病理生理学改变三、急性期反应急性期

6、反应 创伤后诱发机体产生的一系列快速反应，如体温、血糖 、分解代谢 ，负氮平衡及血浆中某些蛋白的迅速变化。急性期蛋白（acute phase protein，APP） 创伤后短时间（数小时至数日）内在炎性介质刺激下肝脏合成与释放的一些有广泛防御意义的非特异性蛋白。 ，五类参与抑制蛋白酶 如1抗胰蛋白酶等；参与血凝和纤溶 如凝血因子，纤维蛋白原、纤溶酶原等；属于补体成分参与转运 如血浆铜蓝蛋白等；其他多种APP 如C-反应蛋白、纤维连接蛋白、血清淀粉样物质A等 第一节 病理生理学改变四、凝血系统的改变早期 内皮细胞损伤组织因子 （ ）入血 启动外源性凝血系统基底膜暴露 激活因子 启动内源性凝血系

7、统后期 低凝状态高凝状态第一节 病理生理学改变五、循环系统的改变早期 交感-肾上腺素能反应 血压 血流非均衡性分布 体液转移 CO恢复有效循环血容量时 高动力循环状态 （持续时间越长，预后越差）代偿反应有益，但超过限度引起心肌损害和心律失常： 心肌耗氧；钙超载；心肌损伤；冠状动脉痉挛；室颤阈第一节 病理生理学改变六、呼吸系统的改变儿茶酚胺 RR，TV，支气管扩张 氧输送。SIRS ARDS第一节 病理生理学改变七、消化系统的改变交感-肾上腺素髓质系统兴奋，GI血管收缩黏膜缺血、损害；黏膜屏障作用减弱，肠源性感染肠蠕动抑制门静脉血流创伤后数小时 肝合成多种保护性物质 急性期蛋白第一节 病理生理学

8、改变八、泌尿系统的改变尿量的变化：减少 or 增多 。不能准确反映血容量急性肾功能衰竭（ARF）九、CNS的改变创伤后抑郁创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）第一节 病理生理学改变十、代谢的改变应激激素、细胞因子及交感神经系统的共同作用。主要表现为 能量物质分解 ，合成 ，高代谢状态第二节创伤后机体反应的调控机体主要通过下丘脑-垂体-肾上腺轴 ( hypothalamic-pitutitary-adrenal axis, HPA )由于机体的高度复杂性, 机体往往不能做出适度的反应, 而出现应激低下或应激过度, 统称为应激紊乱.第二节创伤后机体

9、反应的调控机体对创伤后反应的调控创伤后反应的人工调控第二节 创伤后机体反应的调控一、机体对创伤后反应的调控(一) HPA的调控作用(二)交感神经系统的调控作用(三)急性蛋白和热休克蛋白的调控作用第二节 创伤后机体反应的调控一、机体对创伤后反应的调控(一) HPA的调控作用应激因素使 HPA 兴奋 肾上腺皮质激素 下调海马 糖皮质激素受体（GR）创伤组织产生的炎性细胞因子 下调 组织、细胞GR 易 表达和释放炎性细胞因子抑制抑制炎症反应放大第二节 创伤后机体反应的调控一、机体对创伤后反应的调控(二)交感神经系统的调控作用交感-肾上腺素髓质系统兴奋使CA大量增加但严重创伤合并休克时肾上腺素能受体处

10、于失敏状态第二节 创伤后机体反应的调控一、机体对创伤后反应的调控(三)急性蛋白和热休克蛋白的调控作用急性蛋白 （APP） 主要参入机体防御反应应激活化蛋白激酶 （stress activated protein kinase ;SAPK） 细胞损伤热休克蛋白（heat-shock protein;HSP） 抗细胞损伤第二节 创伤后机体反应的调控一、创伤后机体反应的人工调控(一)降低机体反应的措施(二)增强机体反应的措施一、创伤后机体反应的人工调控(一) 降低机体反应的措施 1. 预防或消除应激原 损伤、疼痛、大出血、脱水、紧张、感染 2. 调控免疫与炎症反应 免疫疗法 补充营养；免疫增强剂 抗炎疗法 糖皮质激素 3. 预防或治疗 应激性损伤 防治 心律失常和心肌损害 /受体阻滞剂；CBB；抗氧化剂 防止 应激性胃黏膜病变 4. 其他措施第二节 创伤后机体反应的调控一、创伤后机体反应的人工调控(二)增强机体反应的措施提高机体应激反应能