癌痛诊疗规范解读2012-1

1、癌症疼痛诊疗(zhnlio)规范共四十页2011年12月21日共四十页癌症(i zhn)疼痛治疗工作的重要性 癌症疼痛(tngtng)常见疼痛发生率：初诊癌症 25%晚期癌症 60-80，其中1/3重度疼痛 癌症疼痛严重影响生活质量极度不适；焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退，干扰日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量共四十页癌痛病因(bngyn)1. 肿瘤相关疼痛：肿瘤直接侵犯压迫(yp)，远处转移2. 抗癌诊疗相关疼痛：手术、创伤操作、放疗、化疗3. 非肿瘤因素疼痛：合并症、并发症等非肿瘤因素共四十页疼痛机制(jzh)与分类-按病理生理学机制（1）伤害感受性疼痛(tngtng)（2）神经

2、病理性疼痛共四十页疼痛机制(jzh)与分类按病理生理学机制（1）伤害(shnghi)感受性疼痛：机体对损伤生理性痛觉神经信息传导与应答过程躯体痛：钝痛、锐痛或者压迫性疼痛内脏痛：定位不准的弥漫性疼痛和绞痛共四十页疼痛机制与分类(fn li)按病理生理学机制（2）神经病理性(lxng)疼痛临床外周或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神经冲动，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等临床表现：刺痛、烧灼痛、放电样痛、枪击样痛、麻木痛，幻觉痛、坠痛、胀痛，自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏、痛觉超敏，常规止痛疗效不佳等

3、共四十页疼痛(tngtng)机制与分类-按发病持续时间疼痛(tngtng)分类：急性疼痛(tngtng)慢性疼痛癌症疼痛：大多表现为慢性疼痛神经病理性疼痛常见共四十页癌痛的评估(pn )癌痛评估：合理(hl)、有效止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态评估”的原则共四十页癌痛评估(pn )-常规评估 癌痛常规(chnggu)评估：主动询问有无疼痛，评估疼痛，并进行相应的病历记录。注1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录内容注2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症共四十页癌痛评估(pn )量化评估癌痛量化评估：量化评估疼痛(

4、tngtng)程度注1：采用疼痛评估量表数字分级法(NRS)面部表情评估量表法主诉疼痛程度分级法(VRS)注2：患者自我评估为主注3：每天最严重、最轻及平均疼痛程度共四十页癌痛量化评估：数字(shz)分级法(NRS)疼痛程度数字(shz)评估量表轻度疼痛（1-3） 中度疼痛（4-6） 重度疼痛（7-10）共四十页癌痛量化评估：面部表情(bioqng)评分法无痛剧痛(j tn)共四十页癌痛量化评估(pn )：主诉疼痛程度分级法(VRS)（1） 轻度(qn d)疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍

5、受，需用镇痛药，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位共四十页癌痛评估(pn )：全面评估(pn )癌痛全面评估: 疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛治疗，重要器官功能(gngnng)，心理精神，家庭及社会支持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案共四十页疼痛程度评估(BPI)请将下面(xi mian)的数字圈出一个，以表示过去小时内您疼痛最剧烈的程度。不痛最剧烈(jli)疼痛请将下面的数字圈出一个，以表示过去小时内您疼痛最轻微的程度。不痛最剧烈疼痛请将下面的数字圈出一个，以表示过去小时内您疼痛的平均程度。不

6、痛最剧烈疼痛共四十页(BPI)共四十页癌痛评估(pn )动态评估癌痛动态评估：持续、动态评估癌痛，包括疼痛程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因素，止痛(zh tn)治疗不良反应动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础共四十页癌痛的治疗(zhlio)（一） 治疗(zhlio)原则综合治疗根据患者病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效消除疼痛，防治不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度提高患者生活质量共四十页癌痛的治疗(zhlio)（二） 治疗(zhlio)方法：病因治疗(如抗癌治疗)药物止痛治疗非药物治疗共四十页药物止痛(zh t

7、n)治疗原则WHO癌痛三阶梯止痛(zh tn)原则：（1）口服给药（2）按阶梯用药（3）按时用药（4）个体化给药（5）注意具体细节共四十页镇痛(zhn tn)药物选择与使用方法根据疼痛程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病(jbng)等情况，合理选择止痛药和辅助药，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，以获最佳止痛效果(1) 非甾体类药：轻度疼痛;与阿片合用于中重度疼痛(2) 阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物共四十页镇痛药物使用(shyng)方法: 非甾体类药 常用(chn yn): 布洛芬, 双氯芬酸, 对乙酰氨基酚, 吲哚美辛, 塞来昔布 不良反应：GI溃疡、GI出血、血小板功能、肾

8、肝功损伤 日限量：布洛芬2.4/d，对乙酰氨基酚2.0/d，塞来昔布0.4/d 有封顶效应，不良反应与剂量及用药时间相关需长期止痛治疗，或达日限量时，考虑换用阿片类药；联合用药，则只增加阿片类药剂量共四十页镇痛药物使用(shyng)方法: 阿片类药物慢性癌痛: 推荐选择(xunz)阿片受体激动剂类药物常用: 吗啡即释片，吗啡缓释片、羟考酮缓释片芬太尼透皮贴剂等长期维持治疗：首选口服，无创给药途径共四十页阿片类止痛药：初始(ch sh)剂量滴定疗效及安全性个体差异大，需滴定最佳用药(yn yo)剂量例如：吗啡即释片第一天 吗啡5-15 mg，口服q4h；1h后评估及滴定剂量第二天 次日总固定量=

9、前24h总固定量+前日总解救量分6次口服次日解救量为前24h总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3共四十页剂量滴定: 阿片(pin)耐受阿片(pin)未耐受：对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药共四十页剂量(jling)滴定: 阿片耐受阿片(pin)耐受患者 ：对 持 续 使 用 阿 片 类2 周 、 疼 痛 病 情 相 对 稳 定 的 患者 ， 可 用 阿 片 类 药 物控释剂作为背景给药，同时备用短效阿片类药，用于滴定和治疗爆发性疼

10、痛共四十页疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度71050%100%4625%502325阿片药物初始(ch sh)剂量滴定：增量剂量(jling)滴定增加幅度参考标准不良反应重，疼痛4，滴定幅度下调25，并重新评价病情共四十页 长效阿片(pin)，备用短效阿片(pin)类止痛药 短效阿片解救治疗用量是前24h总量的10%-20 每日短效阿片解救用药次数(csh)3次，应换算长效阿片类药按时给药阿片类止痛药：维持用药共四十页药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗

11、啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂25gh(透皮)芬太尼透皮贴剂gh，q72h剂量=12 口服吗啡mgd剂量阿片类药剂量(jling)换算注意：参照(cnzho)换算系数表，个体化滴定阿片类药物剂量换算表共四十页阿片类药物(yow)：防治不良反应 不良反应：便秘、恶心( xn)、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。 除便秘外，大多可耐受 预治不良反应是止痛治疗计划的重要组成部分共四十页阿片类药物(yow)的不良反应防治 对恶心( xn)、呕吐的防治，可考虑在初用阿片类药物的数天内同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防。便秘症状通常会持续存在，多数

12、患者需要使用缓泻剂防治。出现过度镇静、精神异常等，可对症治疗或适当减少阿片类药物剂量 用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响共四十页癌痛治疗(zhlio)辅助用药辅助镇痛(zhn tn)药物：抗惊厥类药物抗抑郁类药物皮质激素N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂局部麻醉药共四十页癌痛治疗(zhlio)辅助用药神经病理性疼痛常用(chn yn)辅助药物：（1）抗惊厥类药物：神经损伤所致撕裂痛、放电痛灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林加巴喷丁 0.1-0.3口服，qd逐增量至0.3-0.6，tid，最大量3.6/d普瑞巴林75-150mg，bid-t

13、id，最大量650mg/d共四十页癌痛治疗辅助(fzh)用药神经病理性疼痛常用辅助(fzh)药物：（2）三环类抗抑郁药：麻木样痛、灼痛阿米替林、度洛西汀，文拉法辛阿米替林12.5-25mg口服，qn，逐增至最佳量共四十页癌痛治疗(zhlio)：其他方法 介入治疗(zhlio) 针灸 经皮穴位电刺激 认知-行为训练 社会心理支持治疗共四十页癌痛治疗：其他(qt)方法介入治疗(zhlio)（干预性治疗(zhlio)）：神经阻滞硬膜外阻滞椎管内阻滞神经丛阻滞神经松解术经皮椎体成形术神经损毁性手术神经刺激疗法射频消融术共四十页癌痛治疗：患者及家属(jish)宣教鼓励患者主动向医护人员描述疼痛(tngtng)，评估疼痛(tngtng)；止痛治疗可有效缓解癌痛；止痛治疗是肿瘤综合治疗重要部分，忍痛有害无益；吗啡及其同类药物是癌痛治疗常用药，成瘾极罕见；在医护人员指导下止痛治疗；定期复诊，及时调整治疗方案，确保安全有效止痛；药物安全放置共四十页谢 谢！共四十页内容摘要癌症疼痛诊疗规范。晚期癌症 60-80，其中1/3重度疼痛。1. 肿瘤相关疼痛：肿瘤直接侵犯压迫，远处转移。3. 非肿瘤因素疼痛：合并症、并发症等非肿瘤因素。疼痛机制与分类按病理生