齐鲁医学ICU的镇痛镇静-王海华

1、ICU患者的镇痛/镇静王海华 正兴医院重症医学科2021/10/23 星期六镇静的定义狭义：镇静广义：镇静+镇痛2021/10/23 星期六话题镇静的必要性镇静的目的、意义和指征镇静的评估与监测常用镇静药物镇静策略2021/10/23 星期六镇静镇痛有无必要！“又动了，再加个钉子！”2021/10/23 星期六ICU不良经历的现状 患者转出ICU 2日内，问卷调查全国31家三甲教学医院ICU心理不良事件导致不良经历的ICU环境因素王宇,马朋林,刘京涛, 等.疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究.中华医学杂志, 2008,88(21) :12021/10/23 星期

2、六中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉2021/10/23 星期六指 标例数均数s年 龄23455.220.0体 重23461.414.7APACHE评分23414.45.9机械通气时间16383.6176.8ICU住院天数2346.912.9王宇,马朋林,刘京涛, 等. 疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究1 中华医学杂志, 2008,88(21) :1来自中国的调查(31个ICU)2021/10/23 星期六心理不良事件 病人是否感到害怕？2021/10/23 星期六心理不良事件病人情绪变化2021/10/23 星期六心理不良事件是否发生心理不良事件？

3、 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可2021/10/23 星期六心理不良事件转出ICU 后是否好转？2021/10/23 星期六生理不良事件调查7项指标的发生率睡眠饮食身体不适疲劳感出汗口渴疼痛马朋林等.镇静2镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究. 解放军医学杂志.2008,33(8):9572021/10/23 星期六生理不良事件睡眠 饮食2021/10/23 星期六生理不良事件ICU 期间身体不适2021/10/23 星期六4、疲劳感(Q6)A:有134(57.3)B:无100(42.7)5、出汗(Q7)A:有107(45.7)B:无127(54.3)6、口

4、渴(Q8)A:是188(80.3)B:否46(19.7)7、疼痛(Q15)A:有176(75.2)B:无58(24.8)2021/10/23 星期六生理不良事件ICU 期间生理不适（7项指标中）严 重：4项以上较严重：1-3项无不适：0项2021/10/23 星期六影响睡眠的 ICU因素记录生命体征静脉切开术噪声诊断检测护理干预光线给药Freedman NS, Kotzer N, Schwab RJ. Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disruption in the intensive care unit.

5、AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:11551162.2021/10/23 星期六ICU环境因素噪音 医护操作 (翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)2021/10/23 星期六ICU患者的痛苦经历No place is more phobic than ICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！我们成了恐怖分子 ?!Now I know why they call it ICU (I see you) !2021/10/23 星期六镇静的必要性躁动躁动明显增加感染发生率Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-

6、27572021/10/23 星期六镇静的必要性躁动躁动明显增加医疗意外的发生率躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757 2021/10/23 星期六镇静的必要性躁动辅助通气时意外拔管参数SE受试者例数（%）（n=50）对照组受试者例数（%）（n=100)吸烟史* 从未 既往有吸烟史 当前为吸烟者医院获得性感染其它医院获得性事件15（35）20（47）8（19）19（38）32（64）31（31）62（62）4（4）010（10）

7、*p0.05；缺少7例SE和3例对照组受试者的数据。 SE事件之前获得。p0.001。参数SE受试者例数（%）（n=50）对照组受试者例数（%）（n=100)警觉和定向不安或躁动SE时发生生理性抑制使用镇静剂、麻醉剂或神经肌肉阻滞剂11（22）21（42）18（36）39（78）76（76）12（12）22（22）75（75）*基于病例相应时间的对照组受试者时间。 p0.001 。p0.05。缺乏休息、躁动和住院期间疾病恶化（BUN、PCO2升高）是意外拔管独立的危险因素意外拔管后患者ICU住院时间延长，74%再插管2021/10/23 星期六镇静的必要性躁动ICU患者自行撤除设备的频率和费用

8、自行拆除设备的频率：28%88%为胃管、静脉导管、气管插管、胸管等74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动估计每个拔管事件费用：$181预计一个42-床位 ICU 因此增加费用$250,000/年Fraser GL, et al. Pharmacotherapy, 2001; 21(1): 1-62021/10/23 星期六 病例数(N=87)CPR时处理措施对照组26 用软布帘隔离 心理组33 专职护士进行心理护理 镇静组28 咪唑安定0.1mg/kg静脉注射李秦，中国危重病急救医学 2008；20(4):193-196 CPR对邻床清醒患者的影响2021/10/23 星期六心率的变化2021

9、/10/23 星期六动脉收缩压的变化2021/10/23 星期六对血糖的影响2021/10/23 星期六对血浆肾上腺素水平的影响 2021/10/23 星期六镇静的必要性神经内分泌对应激的反应1.内分泌 :增加 促肾上腺皮质激素, 强的松, 抗利尿激素, 生长激素胰高血糖素, 肾素, 醛固酮减少 胰岛素和醛固酮 2021/10/23 星期六镇静的必要性神经内分泌对应激的反应2. 代谢: 碳水化合物: 高血糖症, 胰岛素抵抗, 糖耐量降低 蛋白 : 增加分解为氨基酸,促进糖异生 脂肪: 促进分解,增加游离脂肪酸2021/10/23 星期六镇静的必要性神经内分泌对应激的反应3. 水和电解质 : 水

10、潴留钠潴留, K+ 排泄增加2021/10/23 星期六应激原应激反应蓝斑-交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统儿茶酚胺肾上腺素去甲肾上腺素血流重新分布胃肠血管收缩胃肠粘膜缺血交感神经副交感神经防御因素：胃粘液分泌破坏粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞更新ACTH分泌COR分泌侵袭因素 ：胃酸分泌胃蛋白酶原分泌HCO3-粘液分泌胃壁消化、溃疡形成322021/10/23 星期六镇静的必要性焦虑、烦躁的原因疼痛刺激：手术、创伤、换药、有创检查治疗心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应：不断的护理操作、监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床等ICU特殊治疗操作：机械通气等内环境紊乱：缺

11、氧、酸中毒、低血糖等中枢神经系统疾病、创伤器质性病变：腹胀、尿储留等其它：药物过量、中毒，药物品种多产生不可预知的相互作用，生活节律的破坏、交流能力的丧失、与亲属的长期隔离等2021/10/23 星期六镇静的必要性焦虑、烦躁的后果应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢增加、 耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗：不配合增加患者自残发生率：意外拔管2021/10/23 星期六推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)中华医学会重症医学分会. 重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志, 2006,26(12):893镇静的必要性2021/10/23 星

12、期六镇静的必要性使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）2021/10/23 星期六话题镇静的必要性镇静的目的、意义和指征镇静的评估与监测常用镇静药物镇静策略2021/10/

13、23 星期六镇静的目的和意义减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；控制抽搐2021/10/23 星期六镇静的具体目标消除或减轻疼痛消除心理应激反应减轻植物神经功能紊乱保障机械通气的顺利实施与撤除保证和改善睡眠2021/10/23 星期六目标化镇静/镇痛 何谓“目标化”明确的治疗目的有效的实施过程监控恰当的撤除时机选择2021/

14、10/23 星期六镇静的指征疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态睡眠障碍：包括失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等术后镇静：术后24h镇静渡过手术后急性恢复期脑外伤病人预防颅内压升高机械通气支持、纤维支气管镜检查等2021/10/23 星期六话题镇静的必要性镇静的目的、意义和指征镇静的评估与监测常用镇静药物镇静策略2021

15、/10/23 星期六镇静的评估与监测对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水平2021/10/23 星期六镇静的评估与监测疼痛评估1、语言评分法(Verbal rating scale, VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS)

16、： NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍2021/10/23 星期六镇静的评估与监测疼痛评估3、视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)： 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛难忍 2021/10/23 星期六镇静的评估与监测疼痛评估4、面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）: 由六种面部表情及0-1

17、0 分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。2021/10/23 星期六镇静的评估与监测疼痛评估5、术后镇痛（Prince-Henry）评分法: 分 值 描 述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下轻度疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧痛，难以忍受2021/10/23 星期六镇静的评估与监测-镇静评估 Ramsay 评级镇静深度判 断R 6深度昏迷、嗜睡，无任何反应 镇静过深R 5麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激反应迟钝 镇静 深R 4深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 镇静

18、充分R 3镇静、对指令有反应 镇静充分R 2合作有定向力、安静 （人机通气协调）镇静充分R 1焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机镇静过轻R 0清醒、有定向力清 醒Ramsay评级2021/10/23 星期六镇静的评估与监测-镇静评估Riker 镇静和躁动评分（SAS） 分值 定 义 描 述 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽 气管内插管，在床上挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令， 但又迅即入睡 2 非

19、常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 2021/10/23 星期六镇静的评估与监测-镇静评估肌肉运动评分法（MAAS：motor activity assecsment scal） 分值 定义 描 述 7 危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管等各种导管， 在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻床，静不下来。 6 躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能 服从指令，即便听命躺下马上又坐起或将肢体伸出床沿。 5 烦躁但能配合 无外界刺激就有

20、活动，摆弄床单和插管，不盖好被子，能服从命令 4 安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的地整理床单或衣服，能服从指令 3 触摸呼叫有反应 可睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动 2 仅对恶性刺激有反应 可睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 1 无反应 恶性刺激时无运动 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 2021/10/23 星期六镇静的评估与监测-镇静评估脑电双频指数监测（BIS：bispectral index）2021/10/23 星期六镇静的评估与监测-镇静评估 脑电双频指数监测（BIS：bispectral index）0100：0代表

21、完全无脑电活动状态（大脑皮层抑制） 100代表完全意识状态清醒状态： 85100镇静状态： 6584麻醉抑制状态： 4064可能成爆发性抑制： 72h）：宜选用劳拉西泮。2021/10/23 星期六ICU常用的镇静药物非巴比妥类依托咪酯（etomidate)：中枢性镇静催眠药，多用于麻醉诱导，近 年来也常用于ICU及急诊科镇静治疗。更安全：对心肌收缩、压力感受器、外州血管及呼吸均无影响，呼吸循环最稳定，可用于血流动力学不稳定、同步电复律者。30s起效，10min内苏醒，易于掌控。安全剂量范围（LD50/ED50=26.4)最宽，更放心。减少脑血流、降低颅内压(ICP)、降低脑氧代谢率（CMRO

22、2)。常用剂量：负荷量：1520g/kg（10min内） 维持量：2.57.5 g/kg/min2021/10/23 星期六谵妄的治疗氟哌啶醇（haloperidol）丁酰类神经安定药，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物。 用法：间断静脉注射210mg（或0.030.15mg/kg)，2-4h可重复。副作用：锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。氯丙嗪（chlorpromazine)：因为抗副交感作用、镇静、-肾上腺素能拮抗作用强，现已不常规用于危重病患者。2021/10/23 星

23、期六ICU常用的镇痛/镇静药物右美托咪啶(dexmedetomidine)可能是目前拔管管理最满意的药物之一对ICU患者的多中心研究发现,右美托咪啶可减少吗啡需要量,对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管时间,均无影响。大多数患者维持血压在正常范围,停药后无血压反跳。撤机失败的患者,给予右美托咪啶,约120 min后,所有患者都被拔管。在撤机期间和拔管后,均未出现躁动和血流动力学不稳定。2021/10/23 星期六 右旋美托咪定(dexmedetomidine) 兼具镇静镇痛作用，诱人的选择？2021/10/23 星期六ICU常用的镇痛/镇静药物ICU中右美托咪啶常用给药方案规格/剂型：2m

24、l:200g。需用5%GS、NS稀释达浓度4g/ml。用法：负荷剂量：1g/kg，缓慢静注超过10分钟 维持剂量：0.2-0.7g/kg/h与其他镇静剂或阿片类药物同时给药时，需要减少给药剂量。2021/10/23 星期六ICU常用的镇痛/镇静药物右美托咪啶副作用与应用限制副作用：低血压、心动过缓和窦性停搏暂时性高血压停药症状应用限制：严重肝功能损伤心脏传导阻滞，严重的心功能不全2021/10/23 星期六话题镇静的必要性镇静的目的、意义和指征镇静的评估与监测常用镇静药物镇静策略2021/10/23 星期六ICU患者镇静/镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗

25、之前，应注重镇静治疗的基础治疗， 即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激 基础治疗:患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 2021/10/23 星期六ICU患者镇静/镇痛策略对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。2021/10/23 星期六ICU患者镇静/镇痛策略在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本生命指标的监护 镇静镇痛不仅仅是用药

26、，还要遵循Master原则2021/10/23 星期六ICU患者镇静/镇痛策略镇静药的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。 2021/10/23 星期六连续输注镇静的利弊与间断给药镇静(intermittent bolus Infusion)比较优点：提供更稳定的镇静水平，增加患者舒适度缺点：延长机械通气、ICU留住和住院时间妨碍神经学检查，难鉴别神智改变的原因(镇静? 神经学损害?)Kress JP, Pohlman A

27、S, OConnor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. New England Journal ofMedicine. May 18 2000;342(20):1471-1477.2021/10/23 星期六我国ICU患者镇静/镇痛尴尬现状ICU患者镇静/镇痛要以常规化的客观监测手段与充足的护理人力资源为基础，这在ICU护士与病床比例达到57：1的部分欧洲国家可以做到，但对于护理人力资源极度匮乏、又

28、大多未正规培训上岗、且客观监测设备尚未普及的我国，目前仍只是一个理想的努力目标。为了达到有效的镇痛镇静，多数情况下必然会出现不同程度的“过”度。临床医师需要尽量减少“过”的程度，积极开展每日镇静中断(DIS)或实施计划镇静方案（SA），以保证每天短暂停药期间对患者意识状态和重要生命体征的必要监测和评估，减少镇痛镇静药物用量，扬利抑弊，保护患者安全。 2021/10/23 星期六过度镇静的危害昏迷呼吸抑制、撤机困难麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成2021/10/23 星期六杰克逊死于丙泊酚 ?!2021/10/23 星期六 如何安全有效地进行镇静治疗 2021/10/2

29、3 星期六ICU患者镇静/镇痛策略每日唤醒计划(daily interruption of sedation，DIS)每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态。可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。 2021/10/23 星期六Kress的 DIS试验 Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoi

30、ng mechanical ventilation. 机械通气危重患者每日中断镇静输注N Engl J Med 2000;342:1471-14772021/10/23 星期六Kress的 DIS试验随机对照试验128例内科ICU成人患者 接受机械通气和连续输注镇静药分组干预组：每日中断镇静输注，至患者唤醒对照组：经治医生判断是否中断输注N Engl J Med 2000;342:1471-14772021/10/23 星期六镇静方案2021/10/23 星期六Kress的 DIS试验平均机械通气时间：干预组4.9天、对照组7.3 天(P=0.004)平均留住ICU天数：干预组6.4天、对照组

31、9.9天(P=0.02)并发症(自行拔管)：干预组3例(4%)、对照组4例(7%, P=0.88).N Engl J Med 2000;342:1471-14772021/10/23 星期六机械通气时间的KaplanMeier分析After adjustment for base-line variables (age, sex, weight, APACHE II score, and type of respiratory failure), mechanical ventilation was discontinued earlier in the intervention group

32、than in the control group (relative risk of extubation, 1.9; 95 percent confidence interval, 1.3 to 2.7; P0.001).2021/10/23 星期六ICU留住时间的KaplanMeier分析After adjustment for base-line variables (age, sex, weight, APACHE II score, and type of respiratory failure), discharge from the ICU occurred earlier i

33、n the intervention group than in the control group (relative risk of discharge, 1.6; 95 percent confidence interval, 1.1 to 2.3; P=0.02).2021/10/23 星期六Kress的 DIS试验结论DIS用于机械通气患者的一种安全和实用的方法此举缩短机械通气和ICU留住时间，减少苯二氮卓类药的剂量也有助于医生进行每日神经学检查，以评估难以解释的精神状态改变N Engl J Med 2000;342:1471-14772021/10/23 星期六得到广泛认可后续相继发表的研究，结果同样喜人“镇静休假(Sedation holidays)”“每日镇静休假(Daily Sedation Vacations)”每日唤醒试验(Daily awakening)得