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文档简介

1、JZ五莲县人民医院三季度导管相关不良事件专项分析主持人：孙洁主任内容：导管滑脱不良事件参加人员：各科护士长一、导管相关事件专项原因分析三季度发生起导管滑脱事件。其中第一季度起，第二季度起，第三季度起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、深静脉置管等，原因分析如下：、工作进程安排不规范，未妥善固定。、工作责任心不强，业务不熟练。、护士长管理不到位，培训不到位。.巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房.责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。.对于烦躁、思想不清的患者约束不到位导致管道滑脱。、护士对管

2、路滑脱评估的预见性差，风险思想差、护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析JZ三、整改措施()计划.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教。.加强滑脱防范措施。.弹性排班。()实施.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。.正确评估病人管路滑脱的危险因素。.做好宣教工作)置管的重要性和必要性。JZ）置管后的注意事项。）增加宣教频次。.护士对病区内置管病人增加巡视次数。.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。）检查.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。）处理护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管

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