上海市社会医疗机构星级评审标准（放射专业质控部分）

1、上海市社会医疗机构星级评审标准（放射专业质控部分）基本原则本标准参照卫生部和上海市制定的医院等级评审标准制定。上海市社会医疗机构参加星级评审必须具备放射科。放射科开展普通X线摄片业务只能评为1星，具备多功能X线机并开展X线造影业务才有资格评为2星，具备螺旋CT机并开展常规检查业务才有资格评为3星，具备16排以上螺旋CT机器并开展增强、三维重建等业务才有资格评为4星，具备MRI并开展业务才有资格评为5星开展业务的基本要求：X线摄片检查100人次/月，X线造影检查100人次/年，CT检查100人次/月，MRI检查100人次/年体检中心可以不具备X线造影、CT和MRI，但X线摄片的业务量10000人

2、次/年才有资格评为3星，20000人次/年才有资格评为4星，仅仅具备X线摄片不能参评5星。具备CT者业务量标准可以适当降低对于不满足条件但具有特殊情况的医疗机构，可以提出申请，由专家组根据实际情况决定星级。评审项目科室管理和人员配备、人员资质科室设置和服务管理放射诊疗质量管理医学影像诊断规范放射防护和放射源安全管理职业安全防护管理业务学习、教学和科研管理评审要点：科室管理和人员配备、人员资质放射科医师与医院床位比为1:45；技术员与机器之比为1.5:1科主任具有主治医师以上职称，装备CT等大型医学影像设备的科主任具有副主任医师以上职称制定科室各项规章制度、岗位职责、操作常规，并定期更新建立科室

3、质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合放射诊疗管理规定，满足临床需要总则X线设备的装备和使用必须取得上海市卫生局颁发的“射线装置工作许可证”CT、MRI等大型医用设备的从业人员必须到卫生部指定的培训中心接受培训并考试合格、取得“上岗合格证”或“医用设备使用人员业务能力考评合格证”后方可上岗操作从业人员应掌握临床适应症和禁忌症,严格执行操作常规；对危重患者/药物过敏患者应制定应急制度，确保医疗安全规章制度一、读片、报告审核制度二、业务学习制度三、手术/病理随访制度四、影像和教学资料管理制度五、机房规范操作制度六、消毒隔离制度七、抢救

4、药品登记和抢救记录制度八、事故登记制度九、辐射防护制度十、机器维修、保养制度十一、各级人员考核制度十二、安全防范管理制度十三、危急情况应急处理制度十四、CT检查告知制度十五、患者身份确认制度岗位职责一、行政管理组：主任、副主任、秘书（医教研）、技师长、组长等二、医师组：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、上机操作医师、报告书写医师、报告审核和咨询医师、值班医师等三、技师组：主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士、机房、暗房/打印、值班、工程、护理、登记等操作常规一、正位胸片摄片操作常规二、膝关节摄片操作常规三、乳腺摄片操作常规四、上消化道钡餐造影摄片操作常规（成人）五、上消化道钡餐造

5、影摄片操作常规（儿童）六、静脉尿路造影摄片操作常规七、子宫输卵管造影摄片操作常规八、CT检查摄片操作常规九、MRI检查摄片操作常规十、放射诊断报告书写常规质控标准一、正位胸片摄片质量控制标准二、膝关节摄片质量控制标准三、乳腺摄片质量控制标准四、上消化道钡餐造影摄片质量控制标准（成人）五、上消化道钡餐造影摄片质量控制标准（儿童）六、静脉尿路造影摄片质量控制标准七、子宫输卵管造影摄片质量控制标准八、CT检查摄片质量控制标准九、MRI检查摄片质量控制标准十、放射诊断质量控制标准十一、科室管理质量控制标准十二、十一项质量控制标准督查记录单PACS/RIS质量控制标准、 PACS/RIS质量控制标准督查

6、记录单规章制度举例安全防范管理制度危急情况应急处理制度CT检查告知制度患者身份确认制度 十二、安全防范管理制（一）由科主任总负责，技师长具体落实各项安全防范措施。（二）科室设立一名兼职安全员，定期检查科室的安全防范措施，包括科室的安全通道是否通畅，及时提出整改意见。（三）各组的安全防范由各组组长具体负责。（四）中午值班和夜值班期间的安全防范由值班人员负责。（五）节假日放假前技师长须巡视全科，不需要使用的机房和办公室门须关闭：（六）各组组长每天下班前负责组内巡视，检查水、电、煤、门、窗等安全问题。（七）一旦发现水、电、煤、门、窗等安全问题及时向科室领导汇报，并落实改进措施。（八）各组均需配备灭火

7、器，并经常检查其有效性。（九）自觉学习有关安全防范的业务知识及安全防范的文件及政策。（十）积极配合医院保卫部门对案件及事故的调查、取证工作。十三、危急情况应急处理制度-1 （一）当患者在放射科造影或增强检查中出现过敏反应： 当班医师立即就地观察患者的呼吸、血压和心跳状态，并立即呼叫内科总值班，对发生严重过敏反应出现生命体征严重异常者，应立即就地进行抢救，并呼叫医院急诊科、麻醉科、内外科等急救小组成员到场抢救。 （二）当患者在放射科检查或等待过程中发生心跳或呼吸停止等危险情况：发现者立即特患者平卧、保暖，测心率、血压、呼吸，就地进行胸外心脏按摩等抢救，并呼叫医院急诊科、麻醉科、内外科等急救小组成

8、员到场抢救。十三、危急情况应急处理制度-2（三）当患者在放射科检查或等待过程中发生下列危急情况时： 1张力性气胸 2胃肠穿孔引起膈下游离气体 3脑疝 4胃管误插入气管 5手术后体内残留异物 6双肺弥漫性肺水肿 7肺动脉栓塞 8主动脉夹层十三、危急情况应急处理制度-3放射科值班医师对出现的上述危急情况必须及时 通知有关人员，步骤如下： 1门诊患者，通知门诊办公室，由门诊办公室及时转告责任医生或患者本人。 2住院患者或急诊患者，可以通知病区护士或急诊护士，由其及时转告患者主管医师。 并在危急情况专用记录单上记录日期、时间、患者姓名及病历号（住院号）、检查项目及其结果、接 人员的姓名或工号：记录至少

9、保留2年。十三、危急情况应急处理制度-4（四）当患者在放射科检查或等待过程中发 生如下其它情况的处理方法： 1癫痫：发现者立即告知当班技师或医师，将患者平卧、保暖、头伸向一侧，口腔用压舌板保护，并呼叫内科总值班： 2低血糖：发现者立即告知当班技师或医师，将患者平卧、保暖，测心率、血压、呼吸，补充甜食或饮料，并呼叫内科总值班。 3跌伤：发现者立即告知当班技师或医师，查看伤势，安抚患者，并呼叫外科总值班。十四、CT检查告知制度（一）每个CT机房入口处必须张贴“当心电离辐射”警示标识。（二）科室具备“大型医用设备配置许可证”和“放射诊疗许可证”，并在醒目位置公示许可证复印件。（三）每位患者应该在检查

10、前知晓CT检查时将受到X线照射，存在对人体产生辐射损伤的可能性，具体做法可以在每个CT机房外张贴包含上述警示内容的CT检查须知。（四）医务人员发现患者是婴幼儿或儿童时，应劝其慎重考虑进行CT检查；目前或近阶段可能怀孕生育的患者，都应劝其尽量选择其它检查或诊断手段。（五）CT增强检查开始前，患者或其家属必须在书面的“血管内使用含碘对比剂知情同意书”上签名。（六）CT增强检查的“血管内使用含碘对比剂知情同意书”必须告知患者或其家属以下基本内容： 1血管内使用含碘对比剂可能会引发严重的过敏反应，甚至死亡。 2患者应该说明原有对某些物质过敏的病史。十五、患者身份确认制度在进行操作前要确认病人身份，要求

11、至少使用两种确认患者身份的方法，包括患者姓名、出生日期、病历号、条形码等方式。岗位职责举例进修医师岗位职责工程岗位职责护理岗位职责登记岗位职责（五）进修医师岗位职责 1上岗前参加理论知识考核、实际工作能力和工作态度考察，经科室认定，科主任同意后，方可按进修计划开始培养。 2根据各进修医师的实际情况及需要，按照带教老师制定的培养计划和安排开展工作。 3除当班外，每周一至周五均应参加早晨的读片并做好笔记。 4每周参加“科内业务讲座”并做好笔记。 5每月接受上级医师的小测验一次。 6学写摘要、综述和短篇论著（1篇年）， 并向专业杂志投稿。 7适当参加相应学科组的课题研究。 （九）工程岗位职责 负责全

12、科各机器的维护和保养：1机器发生故障，及时解决问题，如不能解决应报告科领导与有关厂家联系及时修复。机器修复情况及时告知当班医师和技术员。2做好各机器的维护、保养和维修的电脑记录。3负责机房和人员的防护工作。4负责各机器的说明书、维修工具的保管。5督促技术员做好洗片机的显、定影液的及时更换和清洗。 （十）护理岗位职责1在护理部主任和科主任领导下工作。2认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱。准确及时完成各项护理工作，严格执行“三查七对”制度，防止差错、事故的产生。3热情接待患者，做好增强检查后不良反应的观察、记录和处理工作。4准备好各项抢救药品，在抢救过程中协助医师工作。 （十一）登记

13、岗位职责1负责门诊、住院患者各项常规检查及各种特殊检查的登记、预约、划价、编号和记账工作。2负责向患者说明检查前的准备要求、注意事项和检查前的准备。3负责各种报告的登记、报送、归档工作。操作常规举例膝关节摄片操作常规乳腺摄片操作常规儿童上消化道鋇餐造影摄片操作常规子宫输卵管造影摄片操作常规MRI检查摄片操作常规二、膝关节摄片操作常规-1（一）摄片体位： 1膝关节前后位（正位）：患者仰卧或坐于摄影台上，下肢伸直。暗盒（或IP板DR探测被检侧膝下，髌骨下缘对暗盒中心，小腿长轴与暗盒（或IP板DR探测器）中线平行。如膝关节不能伸直，可将暗盒（或IP板/DR探测器）用沙袋垫高，使肢体与暗盒（或IP板D

14、R探测器）靠近。DR探测器除外。 2膝关节侧位：患者侧卧于摄影台上，被检侧靠近台面。对侧下肢屈曲置于被检侧前方，被检侧膝关节屈曲120 - 1350。膝部外侧缘紧靠暗盒（或IP板DR探测器），髌骨下缘放于暗盒（或IP板/DR探测器）上下中心，髌骨与暗盒垂直，踝关节用沙袋垫高，使股骨内外髁相互重叠。二、膝关节摄片操作常规-2 （二）球管中心线： 1膝关节前后位（正位）：对准髌骨下缘，垂直暗盒。 2膝关节侧位：对准胫骨上端，与暗盒垂直。二、膝关节摄片操作常规-3（三）摄片要求：1膝关节前后位（正位）(1)显示股骨下端、胫腓骨上端和膝关节的前后位影像，膝关节的关节面位于胶片的正中。(2)腓骨小头与胫

15、骨仅有少量重叠。(3)膝关节诸骨骨纹理显示清晰，软组织层次可见。(4)无体外伪影（包括数字图像无IP板或DR探测器等影像设备原因的伪影）。 2膝关节恻位(1)显示膝关节、股骨下端、胫腓骨上端和髌骨的侧位影像，膝关节间隙显示在胶片正中，内外髁重叠良好。(2)髌骨呈侧位显示，与股骨间隙分离，无双边影。(3)股骨与胫骨平面重叠极小。(4)膝关节诸骨骨纹理显示清晰，软组织层次分明。(5)无体外伪影（包括数字图像无IP板或DR探测器等影像设备原因的伪影）。二、膝关节摄片操作常规-43胶片：铅字号码放在正位膝关节的外侧，左侧膝关节侧位在图像左上放置铅字号码“左”。正面显示，序列从左至右排列顺序如下： 第一

16、行：(1)年月日(2)右(3)检查号(4)医院名称(5)技术员代号； 第二行患者姓名（手写或其它标记方法）。4数字图像：标识内容为(1)年月日(2)右 (3)检查号(4)医院名称(5)技术员代号(6)患者姓名(7)检查部位和名称。 标识位置和排列： 右上：日期、时间、右侧； 左上：检查号、患者姓名； 右下：检查部位和名称； 左下：医院名称、技术员代号。 直接从DR或CR拍片时，只要求标识内容、标识排列位置不影响诊断区域的显示。（四）影像显示要求：能分辨骨与肌肉软组织的层次，骨皮质与小梁清晰可见。 三、乳腺摄片操作常规-1（一）摄片体位：1头尾位：患者直立，面对乳腺机，稍向外转5 - 10，收腹

17、，使受检乳腺下缘置于检查台之上。检查台前缘贴近胸壁，头及同侧肩臂均应注意不要遮挡x线。检查台高度应调节至乳腺下缘转角处平面。乳腺放置在检查台中央后逐渐 用压迫板压迫常规压力为1012daN（如植有假体、植有心脏起搏器、皮肤破溃、乳腺导管造影等需长时间压迫时压力可以适当降低）。三、乳腺摄片操作常规-22内外斜位：患者保持直立，面对乳腺机，稍向外转。被检侧上臂平举向前，高于检查台的外上缘，略屈肘，被检侧手握住机架，使被检乳腺和同侧腋前皱襞（包括胸大肌外上部分）置于检查台上。检查台外上转角顶点正对患者被检腋窝尖。向前上托起被检乳腺，并使检查台边缘贴近被检侧腋中线，保持乳腺外缘及腋前皱襞（胸大肌外缘）

18、与检查台边缘平行。放置乳腺及同侧腋前皱襞于检查台上。随着压迫板下压，投照技师的相反侧手（如检查右乳，技师用左手）抚平受检者受检乳腺，手慢慢退出，使乳头保持在切线位上投照，常规压力为1012daN。为避免非检侧乳腺的遮挡，必要时可嘱患者用非检侧手向后外方牵拉非检侧乳腺。三、乳腺摄片操作常规-3（二）球管中心线：1头尾位：X线自上而下投射，即从头端投射向尾端。中心线在乳头的正后方（乳头与胸壁的垂直连线上）。机架C臂角度为0。 2内外斜位：X线自内上向外下投射，中心线在乳头稍上平面。机架C臂角度为45 60，原则上使同时旋转的检查台与患者的胸大肌平行。（三）屏气情况：曝光时嘱患者深吸气后屏气。三、乳

19、腺摄片操作常规-4（四）摄片要求：1头尾位：(1)内外侧乳腺组织均绝大部分显示。(2)胸大肜L前缘尽可能有少部分显示在乳后区域。(3)乳头居中且位于切线上。(4)双乳配对放置时，内外宽度双侧应基本对称。 2内外斜位：(1)胸大肌上宽下窄投影于图像内，其下缘能达到乳头后方平面为佳。(2)乳腺深部组织应显示在图像上。(3)乳腺下缘应包人图像内，但不能将上腹皮下组织也投影于片内。(4)双乳配对放置时，上下高度双侧应一致。三、乳腺摄片操作常规-53胶片：双侧乳腺方位打印正确且相同投照体位背靠背配对摆放，右乳(R)在图像右侧，左乳(L)在图像左侧。内外斜位乳房上下不能倒置。头尾位要求图像上方为乳房外侧，

20、下方为乳房内侧。正面显示，包括(1)年月日(2)左右及投照方位(3)检查号(4)医院名称(5)技术员代号(6)患者姓名、性别及年龄（手写或其它标记方法）。4数字图像：双侧乳腺方位打印正确且相同投照体位背靠背配对摆放，标识内容为(l)年月日(2)左右(3)检查号(4)医院名称(5)技术员代号(6)患者姓名、性别及年龄(7)检查部位和名称(8)压力(9)曝光参数。直接从DR或CR拍片时，只要求标识内容、标识排列位置不影响诊断区域的显示。（五）影像显示要求： 能分辨乳头、皮肤、脂肪、腺体、胸大肌、淋巴结，乳腺纹理清晰可见。五、上消化道钡餐造影摄片操作常规（儿 童）-1 (一)造影前准备：1检查前晚上

21、十时后禁止服食任何东西（包括水和药物），第二天空腹检查；婴儿（哺乳期）检查前3小时禁食，并带空奶瓶一只。2对怀疑幽门梗阻者，应插胃管抽取胃液后再进行造影检查。虚弱的婴幼儿造影前可插好鼻饲管备用。 3对比剂常用硫酸钡混悬液，浓度：160200%(W/L)。疑新生儿期吞咽功能不全、食管闭锁和食管气管瘘、婴幼儿坏死性小肠结肠炎、胃肠道穿孔的患儿选用水溶性含碘对比剂，碘、水比例为1:2或1:3。如能配合的大龄儿童含一满口，直立检查床前，不能配合的儿童检查前将检查床放置水平位，嘱患儿仰卧在检查床上。4不能配合的儿童检查时需两位家属陪同，检查前告知家属检查中需要配合的步骤。五、上消化道钡餐造影摄片操作常规

22、（儿 童）-2（二）造影步骤：1造影前常规胸腹部透视，了解心肺情况及有无胃肠道梗阻、气腹等情况。2能配合的大龄儿童，嘱患儿咽下钡剂，先行常规食管检查；对不配合的低龄儿童，用奶瓶或杯子取右侧卧位喂适量的钡剂后先行常规食管检查；虚弱儿可用鼻饲管置于食管下段观察胃食管连接部或置于胃腔内，用针筒推注适量对比剂（根据病情需要可采用钡剂或水溶性含碘对比剂），于透视下观察功能并控制对比剂量，上消化道造影以仰卧位充满胃底为准，对比剂用量通常约2030ml。3使患儿向左侧360翻身三圈左右，使钡剂在胃内充分均匀涂布，然后使患儿左侧卧位使钡剂沉积在胃底部；依次按双对比造影检查要求摄片。五、上消化道钡餐造影摄片操作

23、常规（儿 童）-34常规检查和摄片位置如下： (1)食管充盈相： (2)胃底、胃窦部粘膜相： (3)胃底、胃窦部充盈相： (4)十二指肠球部及圈充盈相； (5)十二指肠球部及圈粘膜相： (6)全胃、十二指肠各段、近段小肠相。（三）摄片要求：同成人（四）影像显示要求：同成人七、子宫输卵管造影摄片操作常规-1（一）造影前准备：1造影时间选择月经净后第4-7天，月经周期较长者，可适当推迟，周期短者可测基础体温安排在排卵前造影。2经净后至造影前不能有性生活。3阴道内滴虫、霉菌检查阴性及颈管清洁度PC在“+”以内方可造影，必要时需做支原体、衣原体检查。4习惯陛流产者若为了解宫颈机能情况，需测基础体温，当

24、基础体温上升第三天方可造影。5术前需有当月妇科检查记录。6对每位患者需有手术谈话记录并签名。7若所用对比剂须做过敏试验的（如泛影葡胺），需提供过敏试验阴性记录。8手术当日测体温，若超过37. 5不能造影。9术前排空小便，不宜空腹造影。七、子宫输卵管造影摄片操作常规-2（二）造影步骤：1造影前先摄盆腔平片一张。2常规消毒外阴、阴道，铺手术消毒巾。3妇检了解宫颈、子宫位置及有无子宫和 附件区压痛。4消毒阴道及宫颈。5将充满对比剂的造影头置人颈口。6在透视下缓慢注入对比剂，见对比剂自输卵管伞端溢出，拍造影片。术中如发现有对比剂逆人间质或血管，应立即停止造影，取出造影器械，减少官腔内压力。若患者感胸闷

25、，呛咳等症状应嘱患者右侧卧，给予吸氧，必要时，给肌注地塞米松5mg、止咳药、抗菌素等，严重者可住院观察。7若检查宫颈机能情况及宫腔内疾病，需用宫颈钳将子宫拉成中位再注对比剂，术中发 现异常及时摄片，必要时拍左右斜位片，使病变部位显示更为清晰。8对比剂若用水剂，造影后15 - 20min需拍复查片；若用油剂，则需在24h后拍复查片。9造影后嘱患者禁性生活及禁盆浴半月。七、子宫输卵管造影摄片操作常规-3（二）摄片要求：1胶片：铅字顺序如下(1)年月日(2)右(3)检查号(4)医院名称(5)技术员代号(6)患者姓名（手写或其它标记方法）。2数字图像：标识内容为(1)年月日(2)右(3)检查号(4)医

26、院名称(5)技术员代号(6)患者姓名(7)检查部位和名称(8)对比剂名称和造影后摄片时间。 标识位置和排列： 右上：日期、造影时间、右侧； 左上：检查号、患者姓名； 右下：检查部位和名称，对比剂名称和造影后摄片时间； 左下：医院名称、技术员代号。 直接从DR或CR拍片时，只要求标识内容、标识排列位置不影响诊断区域的显示。七、子宫输卵管造影摄片操作常规-4（三）影像显示要求： 1能清晰显示子宫腔和或输卵管轮廓、形态。 2对比度良好。 3摄影体位及位置准确，包括小骨盆上下左右缘及感兴趣区的显示。九、MRI检查摄片操作常规（一）头颅MRI检查摄片操作常规：1检查方法和技术：2摄片要求：（二）胸部MR

27、I检查摄片操作常规：1检查方法和技术：2摄片要求：3影像显示要求：（三）腹部MRI检查摄片操作常规：（四）颈椎MRI检查摄片操作常规：质控标准举例乳腺摄片质量控制标准三、乳腺摄片质量控制标准-1（一）诊断要求： 1双侧乳腺实质（纤维腺体组织）层次分明、对比度满意。 2病灶显示清晰，诊断明确。（二）体位要求： 1乳腺摄片常规投照包括双侧乳腺头尾位和内外斜位：包人全乳腺，乳头在切线上，无 皮肤皱褶，常规压迫力为1012daN。双乳图像显示乳腺上下高度或内外宽度双侧应对称。 2头尾位：包人大部分乳腺实质组织（外侧少量组织除外），乳头居前正中或稍偏内，机架旋转角度为0。 3内外斜位：包人全乳腺实质并显

28、示乳后脂肪，胸大肌上宽下窄投影于图像内，下端胸大肌前缘的垂直线到达乳头水平或更低，乳腺下缘应包入图像内，机架旋转角度为45 60。三、乳腺摄片质量控制标准-2（三）摄片要求：1双侧乳腺方位打印正确且相同投照体位背靠背配对摆放。正面显示，包括(1)年月日 (2)左右及投照方位(3)检查号(4)医院名称(5) 技术员代号(6)患者姓名性别及年龄。数字摄影标 识内容：(1)年月日(2)左右(3)检查号(4)医院名 称(5)技术员代号(6)患者姓名性别及年龄(7)检 查部位和名称(8)压力(9)瞟光参数。 2技术操作无划痕，无水迹，无指纹，无漏光，无静电阴影。3数字图像无IP板或DR探测器等影像设备原因的伪影。（四）密度要求： 1基础灰雾密度值：D0. 25。 2诊断区域的密度值：D：0.25 - 2.0。 3空曝射区密度值：D2.4。 4CR、DR曝光剂量符合设备提供商规定的参数范围（提供参照的设备操作手册）。CR使用自动曝光控制(AEC)必须由生产厂家更改曝光剂量，避免乳腺受过度放射剂量照射。有厂家提供的标准体模，检测图像至少能看清体模上11个模拟病灶。三、乳腺摄片质量控制标准-3（五）评估要求： 三级医院：一级片率 40%，废片率 35%，废片率 30%，废片率4%。三、乳腺摄片质量控制标准-4（六）评片标准：