体检表、随访表填写规范

1、一：真实性核查1份不真实档案扣3分，不真实档案羽份，现场考核不得分是否有高血压（糖尿病）病是否健康体检（测量身高、体重、血压、心肺听诊等）是否面对面随访，村医对您的随访情况？多长时间随访一次。（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；随访医生仅通过电话询的不算在内，二：规范性核查高血压患者规范管理率规范：指至少四次面访、转诊和主动随访、分类干预、健康体检管理人群血压控制率注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若不真实、失访则判断为未达标。附件5国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号-体检日期年月日责任医生内容检查项目医师签名症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸

2、闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他签名般状况体温脉率2100或60次/分钟要评价签名呼吸频率16-20次/分钟血压2140/或90mmHg评价异常为：血压高。180或（和）110mmHg，健康指导选：1、2、3身髙保留整数，E-因带小数的电脑会进位cm体重kg腰围男90cm或女285c时，评价异常为：腹型肥胖，危险因素控制选填：7减腰围体质指数（BMI）224V28Kg/m2,评价异常为:超重228Kg/m2评价异常为:肥胖，危险因素控制均选填

3、：5减体重（目标xxKg）老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（三19分有标红部分应做健康评价老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分口老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查土蒙斗迁/血册生活方式体育锻炼不锻炼的，危险因素控制选：4、锻炼指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。签名饮食习惯选荤素均衡3的食，为危险

4、因素控制：不5选驾Vi选2或4或5或6的，危险因素控制：选3饮食吸烟情况吸烟状况吸烟的，危险因素控制选吸烟的不选1戒烟O:1戒烟，不日吸烟量开始吸烟年龄饮酒情况饮酒频率日饮酒量是否戒酒饮酒的，危险因素控制选：2健康饮酒,不饮酒的的不选2健康饮开始饮酒年龄饮酒种类职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）口1毒物种类粉尘防护措施1无2有口1放射物质防护措施1无2有口11物理因素防护措施1无2有口化学物质防护措施1无2有口1其他防护措施1无2有口1脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿14义齿（假牙）咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生/签名视力填写采用对数视力表测量

5、后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力听力在被检查者耳旁轻声耳语你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。查体眼底*1正常2异常口皮肤巩膜淋巴结肺心肺听诊（真实性核查）查体时此项必须要查的签名心脏腹部下肢水肿足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失糖尿病患者必须填写此项检查（规范性核查）肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口空着乳腺*1未见异常2乳房切除3

6、异常泌乳4乳腺包块5其他/口妇科*外阴1未见异常2异常口空着阴道1未见异常2异常口宫颈1未见异常2异常口宫体1未见异常2异常口附件1未见异常2异常口其他*辅助检查血型ABORh*血常规*血红蛋白g/L白细胞X109/L血小板X109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*糖尿病必填mmol/L空腹血糖M167mmol/L或血糖W3.9mmol/L时应：紧急转诊。$61V7mmol/L健康评价为血糖偏高，M7mmol/L同型半胱氨酸*该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压，2型糖尿病和严重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。如血型在填写个

7、人基本信息表时已查体确认，可不作为年度体检查项目。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“一”阳性根据检查结果填写“+”、“+”、“+”或“+”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部X线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常部位和异常结果。其中B超写明检查的部位。65岁及以上老年人腹部B超为免费检查项目。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。尿微量白蛋白*大便潜血*糖化血红蛋白*乙型肝炎表面抗原*肝功能*肾功能*血脂*心电图*胸部X线片*B超*宫颈涂片*其他匸现存主要健康问题脑血管疾病指曾经出现

8、或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。新发疾病需同期更新到个人信息表的既往疾病史，两表内容统一。精神障碍患者要填其他系统疾病7、按照分类填写（规范性核查）肾脏疾病心血管疾病眼部疾病神经系统其他疾病住院治疗情况其他系统疾病住院史指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量服药依从性用药时间1规律2间断3不服药1与随访一致O药物

9、名称西药填写化学名称，也可填写化学名称及商品名；中药填写药品名称或中药汤剂；用法填写口服、皮下注射等；用量填写如：每日三次，每次5mg等；用药时间填写最近1年内一共服用此药的时间，单位为年、月、天。非免疫规划预防接种史2名称接种日期接种机构填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构健康评价新发疾病，填写疾病名称;正常随访管理的高血压、糖尿病等慢性疾病患者体检无异常是指：本次健康体检无新发疾病；原有疾病控制良好无加重或进展辅助检查项目无异常情况；生活能力、情感筛查等身体和心理无异常情况血压、血糖控制满意体检有异常是指：“轻度依赖”/“中度依赖”/“不能自理”血压高；超重/肥胖/中心型肥胖

10、等辅助检查填写有临床意义的异常结果；多项数值高可填写血脂异常、肝功异常、肾功异常、尿常规异常、血常规异常等单项数值高或低，可填写血糖高/低、甘油三酯高/低胆固醇高/低、血清谷丙转氨酶高/低等。超重或肥胖：超重：28kg/m2BMIM24kg/m2；肥胖：BMIM28kg/m2腹型肥胖：腰围：男M90cm（2.7尺女M85cm（2.6尺）若居民体质指数超重或肥胖，同时又是腹型肥胖需同时填写超重或肥胖，中心型肥胖（或腹型肥胖）。健康指导选/必口2理1X康者健患者痛毗慢阻查诊曼复转入议议纳建建110Z90/炼啄/锻时4)患/KK壯躺食性翳:/饮淘/3规),hM标苗肚炜2目疫M素重接低阳烟体议他迅戒减

11、建其11LOCO74结果反馈核-S属性并家A/|员日/月唯认人行确本艺/|即磐年M)或宀I:菜民签间t,打字馈馈后时签反反一：高血压管理率：服务人口数*08*0.252*.04，规范管理率$60%，控制率M45%。血压控制率达标值为V140/90mmHg（收缩压V140mmHg且舒张压V90mmHg）。65岁及以上老年人为V150/90mmHg二：糖尿病患者最低管理率：服务人口*08*0097*.035；规范管理率：M60%,控制率$45%。2、随访表空项.漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填写为不合格，未实现电子签名，需查看纸质随访记录表）随访日期症状血压生活方式指导服药依从性目前用药情

12、况此随机血糖控制达标值为VIO.Ommo/L。空腹血糖控制达标值为V7.0mmo/L附件家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期年月日随访时间、次数（真实性、规范性核查丿随访方式1门诊2家庭3电话口随访方式（真实性核查）症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿/口/其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg）如果是超重或是肥胖患者控制体重；正,的高重人群或每尿病）一者体重及体质随访时测量体重并指导指数。每次都填。/体质指数（kg/n2）/心率（次/分钟）苴他生活方式日吸烟量（支）不吸烟填0”/日饮酒量

13、（两）/运动次/周分钟/次次/周分钟/次填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，xx分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。指导摄盐情况（咸淡）轻/中/重/轻/中/重斜线前填写目前摄盐的咸淡情况按咸淡程度在列出的之一上划分类斜线后填写患者下次随访目标摄盐轻、中、重”一情况心理调整1良好2一般3差口根据医生印象选择对应的选项遵医行为1良好2一般3差口指患者是否遵照医生匕的指导去改善生活方式辅助检杳*目前用药情况药物名称1目前用药情况治疗高血压（或糖尿病）的药物（规范性核查用法用量每日次每次每日每次每日次每次每日次每次药物名称2次用法用量每日次每次每日每次每日次每次每

14、日次每次药物名称3次用法用量每日次每次日每次每日次每次每日次每次服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有1无2有rn1无2有口1无2有口此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。（规范性核查）血压控制满意：65岁及以上老年人V150/90mmHg65岁以下V140/90mmHg血压控制不满意：65岁及以上老年M150/90mmHg65岁以下M140/90mmHg同一季度内：第一次：血压控制不满意，调整用药指导，2周内添加随访；第二次：2周内随访时血压控制还

15、不满意，调整用药指导，紧急转诊。第三次：紧急转诊后2周内再添加一次随访时，还控制不满意，调整用药指导，转为常规随访下一季度第一次随访时间以上季度第一次随访时间间隔3月。连续控制不满意的，同一季度内最多三次，一年最多12次，下一步管理措施1常规随访2第1次控制不满意2周随访3两次控制不满意转诊随访4紧急转诊口1常规随访：控制满意无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。2第1次控制不满意2周随访：对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访3两次控制不满意转诊随访：对连续两次

16、出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4紧急转诊：如出现收缩压M180mmHg和（或）舒张压M110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。用药调整思见药物名称1对血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，提出增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物等调

17、整用药意见。）用法用量每日次每次每日每次每日次每次每日次每次药物名称2用法用量每日次每次每日每次每日次每次每日次每次药物名称3用法用量每日次每次每日每次每日次每次每日次每次转诊原因连续两次控制不满意或高血压危象机构及科别沂源县西里卫生院内科联系人及电话家庭医生姓名及电话结果1到位2不到位口下次随访时，填写上次转诊到位或不到位情况下次随访日期间隔3月内或2周内下次随访日期（规范性核查）随访医生签名随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名居民签名面对面随访结束由居民本人确认签字。电话随访可不签，只需记录随访的电话号码在备注中。备注两次随访之间发生的其他疾病或服务情况也可记录于此。随访拒绝服药或多次督

18、促后患者仍拒绝转诊等特殊情况应记录说明,并请患者签字，以备核查。血压控制满意无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重辖区内35岁及以上确诊的常住原发性高血压患者测量血压评估是否存在危急情况评估上次随访到此次随访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检查结果测量体重、心率，计算BMI评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等评估患者服药情况*按期随访若存在危急情况紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况。根据评估结果进行分类干预4初次出现血压控制不满意或有药物不良反应调整药物，2周时随访连续2次随访血压控制不满意连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重告诉所有接受随访的咼血压患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行1次较全面健康检查建议转诊，2周内主动随访转诊情况辖区内35岁及以上常住居民中确诊为2型糖尿病的患者测量血糖、血压评估是否存在危急情况评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查