张力性尿失禁

1、 压力性尿失禁Stress Incontinence1 女性尿失禁发病率美国 37%（12%52%）欧洲 26%（12%58.5%）其他国家 20.5%（4.6%50%）北京 29%（ SUI）2 实际发病数远高于到医院就诊数主要原因1.患者羞于启齿，不愿就诊；2.诊断和治疗不完善，部分患者治疗效果不满意；3.患者把尿失禁视为正常现象。3 尿失禁的类型真性尿失禁溢出性尿失禁功能性尿失禁压力性尿失禁紧迫性尿失禁逼尿肌、括约肌不协调性尿失禁混合性尿失禁等压力性尿失禁占50%-70%4 压力性尿失禁是指在增加腹压（如咳嗽、打喷嚏和大笑等）甚至在休息时，膀胱颈和尿道不能维持一定的压力而有尿液溢出。5

2、病因和病理常见于膀胱膨出合并尿道膨出和阴道前壁完全脱垂，故其病因相同。附着、支持膀胱颈和尿道的肌肉筋膜完整性受到破坏，当腹压增加时，尿道膀胱后角消失。部分内括约肌功能丧失。部分尿道功能不协调。6 临床表现初期平时活动无尿溢出，仅在增加腹压时有尿液溢出严重者在休息时也有尿液溢出。7 压力性尿失禁的诊断病史和症状体格检查测残余尿和尿常规张力性试验（stress testing）护垫试验（pad testing）指压试验（marshall-bonney testing）棉签试验（Q-tip testing）确定盆底组织损伤程度8 辅助检查1、尿道压力试验2、尿动力学检查3、膀胱尿道镜检查：明确尿路有

3、无损伤、膀胱结石、肿瘤等4、尿培养5、IVP或超声检查进行上尿路评估9 临床分型I 型：尿道后角完成消失，尿道倾斜角正常（10-30度）或小于45度II 型：尿道后角完成消失，尿道倾斜角大于45度III 型：以上表现，同时存在尿道内括约肌功能紊乱10 临床分度I 度：偶在咳嗽、喷嚏、大笑时有尿溢出II 度：在日常活动时常有尿溢出III 度：直立活动时即有尿溢出IV 型：直立和卧床均有尿溢出11 Mario评分症状频率溢出量1分发生于咳嗽、喷嚏、举重物、跑步时每周发生每日2条卫生巾轻度：1-3，中度：4-7；重度：812 预 防正确处理产程及时行会阴切开，必要时手术助产，避免第二产程延长发生会阴

4、撕裂应立即修复产后避免过早参加重体力劳动产后保健操13 非手术治疗盆底肌锻炼 经过3个月以上的正确、规则锻炼，30%-70%患者能改善症状。缩肛运动：每收缩5秒后放松，反复缩放15分钟，每日3次。夹物锻炼：用大小相同但重量不同（20-100克）圆锥物，先把最轻的圆锥物插入阴道，锻炼至能夹住该圆锥物15分钟后换更重的圆锥物，直到能夹住100克圆锥物。14 药物治疗肾上腺素受体的药物：常用药物有丙米嗪和麻黄碱等。高血压的病人慎用。1受体激动剂：管通（盐酸米多君）2.5mg, tid绝经后伴有尿道萎缩者，性激素补充治疗可提高肾上腺素受体药物治疗的效果。15 电刺激疗法可用于中、重度盆底肌损伤并进行盆

5、底肌锻炼有困难的患者。也可用于训练患者进行盆底肌锻炼。用电流刺激盆底肌肉使其收缩并反向抑制排尿肌的活性。电刺激可通过阴道或直肠以连续或间断刺激的形式进行。疗效优于单独进行盆底肌锻炼。16 尿道周围注射术在尿道、膀胱颈周围注射硬化剂加强尿道周围组织张力。以往由于并发尿瘘而基本停用。随着化学材料（如聚四氟乙烯胶等）的发展，使这种方法又重新得以应用。远期效果仍未肯定。17 机械辅助尿道旁可调节气囊（ACT）治疗尿失禁。将小硅胶气囊置入近端尿道，另一段固定在大阴唇皮下，通过气囊调节尿道的压力，从而改善尿失禁。18 压力性尿失禁的外科治疗目的：通过手术达到修复下尿道组织，恢复正常的解剖和功能。方法：众多

6、（500种以上）选择的标准及研究方向：效果好、微创、操作简单、并发症少。19 手术治疗的基本要求1. 恢复膀胱尿道后角成90度2. 修复尿道周围的支持组织，增加尿道功能长度，增强尿道闭合力（中段1/3）3. 缩小已增宽的尿道腔，同时修复损伤的盆底组织20 阴道前壁修补术Howard Kelly 在1914年首创。直到20世纪中，该手术仍是压力性尿失禁的首选、标准手术治疗方法，目前也仍被广泛应用于临床。该手术常与经阴道子宫切除、阴道后壁修补术同时进行。缺点：长期有效率只有35%-65%目前认为该手术适应于需同时进行膀胱膨出修补的轻度压力性尿失禁患者。21 尿道、膀胱悬吊术耻骨后尿道固定术经阴道针

7、悬吊尿道固定术尿道中段悬吊术（TVT， IVS）其他悬吊术22 耻骨后尿道固定术1949年Marchetti首创。可通过下腹开放切口或腹腔镜把尿道或膀胱颈周围的筋膜固定于骨盆前壁的其他支持组织。远期有效率可达70%-90%。23 经阴道针悬吊尿道固定术Armand Pereyra在1950s设计利用特制长针引导缝线，通过阴道和下腹腹壁将尿道和膀胱颈悬吊手术并发症仍较多近期有效率70%-90%5年有效率仅50%或更低24 尿道中段悬吊术（Tension-free Vaginal Tape, TVT）Ulmson在1996年针对经阴道针悬吊尿道固定术的缺点而进行改进的新技术。使用一种PROLENE

8、聚丙烯网带作为支撑物，将网带放置于尿道中段下方提供尿道所需的支撑力。手术简单，创伤小。近期有效率达93%。25 其他悬吊术取患者自身的组织如阔筋膜、腹直肌筋膜、跟腱、圆韧带等或者使用人工合成材料，绕过膀胱颈和尿道固定于腹直肌筋膜或其他支持组织，将尿道悬吊。26 手术成功的关键近端尿道不能提得过高不能使尿道竖直、狭窄及成角应在近端尿道下（膀胱颈正下方）建立一个坚固的结构。27 尿道中段悬吊术TVT28 TVT特点局麻或硬膜外切口小, 分离少网带无张力置于尿道中段下网带没有组织反应术后插尿管、住院时间短29 TVT的应用机理传统尿失禁治疗理论：集中在膀胱颈和近端尿道功能失调和解剖变化上。现代观点：

9、尿失禁不仅和膀胱颈有关，还和尿道中段1/3有关，是主要关闭机制。TVT：将网带放在尿道中段下、支持中尿道，加强耻骨尿道韧带。30 TVT系统的原理网带通过骨盆组织层时产生的摩擦力固定网带的位置。在身体静止时，这个支撑物不会产生任何拉力，但是在运动及压力下，它便可以提供有效的尿道闭锁功能。31 TVT适应证由以下原因引起的尿失禁尿道松弛尿道括约肌损伤年长女性超重女性其他手术治疗失败32 TVT的禁忌证怀孕病人儿童计划要怀孕的病人33 切口阴道前壁纵向1.5 cm 离尿道外口1cm腹部耻骨联合上腹中线两侧各一切口0.5 cm - 1.0 cm ，相距最宽4-5cm34 推入TVT网带通过阴道切口推入针头指向髂骨绕过耻骨从腹壁切口穿出35 对侧穿针 重复第一次穿针的步骤确保网带没有扭转36 膀胱镜检查针穿过后, 使用膀胱镜确保膀胱完好 37 调整网带在网带和尿道间放置一把方头剪刀或止血钳拉腹壁端的网带, 直到网带贴住剪刀将针剪去先不要拉出塑料薄膜38 腹压测试膀胱注液250毫升取出尿道下的剪刀取下阴道重锤病人用力咳嗽调整网带松紧度39 完成手术缝合皮肤和阴道粘膜切口停留导尿管40 出院前评估出血/血肿 排尿41 术后处理测残余尿3-4天抗菌素适当限制活动：驾驶、锻炼、性生活、工作42 随访3 周半年每年43 并发症及处理尿潴留44 并发症