超声检查报告书写质量评估表

1、.：.；超声检查报告书写质量评分规范项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、超声号1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、超声图象明晰：a、对正常脏器，图象能明晰显示其切面形状；b、对病灶，图象能明晰显示病所在脏器部位、病灶的超声特征。202、超声所见：完好描画，运用专科术语规范、详细；对阴性病例描画其检查脏器的影像学特征；对阳性病例必需就其影像学特征进展准确详细描画，包括：部位、数量、形状、大小、内部回声、边境、后方及/或侧边回

2、声的声像特征；对治疗后复查的病例，应与治疗前检查对比并做出评价。303、超声提示或诊断：明确提示物理学诊断除十清楚确的病例外，不做病理学诊断，可以提示数种需鉴别的诊断。30检查医师签名和工号医师签名和工号完好5总 分100X线检查报告书写质量评分规范项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、X光号1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正文1、 运用专科规范术语，描画准确、完好、详细；10检查方法5检查部位52、对阳性病灶，必需包括：病灶部

3、位、数量、形状、边境、边缘、内部密度、大小或范围及病灶周围改动。假设是消化系统的疾病，还应描画脏器的蠕动功能治疗后复查者要详细描画前后两次检查的对比变化情况。403、对阴性病例，描画检查部位的正常X线表现。104、印象或意见：包括明确性意见或讨论性意见，应科学、合理。10检查医师签名和工号医师签名和工号完好5总 分100心电图检查报告书写质量评分规范项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、心电图号1.257、检查日期1.258、报告日期1.25报告单正

4、文1、心电图普通记录：心房率、心室率、心电轴、P-R间期、Q-T间期。202、心电图特征：完好描画，运用专科术语规范、详细。对心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血及各种心律失常的特征进展准确、详细描画。303、心电图诊断：准确、完好。30检查医师签名和工号医师签名和工号完好5总 分100ECT、PET检查报告书写质量评分规范项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致1.256、ECT、PET检查号码1.257、检查日期1.258、报告

5、日期1.25报告单正文1、检查图象明晰：a、对正常器官，影像能明晰显示其脏器功能及形状；b、对病灶，影像能明晰显示病灶功能、代谢情况及部位等。202、ECT、PET检查所见：完好描画，运用专科术语规范、详细；对阴性病例描画其脏器相应的功能影像学特征；对阳性病例，必需就其功能影像学特征进展准确、详细描画，包括：部位、形状、大小或范围、放射性分布特征等。353、ECT、PET结论或印象：应详细化、规范化；定位准确，定性具有科学性、合理性。25检查医师签名和工号医师签名和工号完好5总 分100内窥镜检查报告书写质量评分规范项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、

6、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号；对于初诊病人，与简易病历记录一致1.256、内镜检查号1.257、临床诊断及主要病症1.258、检查日期1.25报告单正文1、内镜下所见描画完好，运用专科术语规范、详细11.7对阳性病灶描画镜下特点：部位、大小、数目、形状、溃疡、边境、外表情况16.7活检块数、涂片玻片数16.7对内镜下治疗病例还需阐明手术称号、手术部位及范围，其过程顺利与否11.72、据镜下所见做出内镜下诊断11.63、内镜以下图象能反映病灶的表象11.6检查医师签名和工号医师签名和工号完好5总 分100肺功能血气分析检查报告书写

7、质量评分规范项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单必需用钢笔、签字笔书写，字迹明晰，内容完好5自然工程1、检查日期1.252、科别、病区、床号1.253、姓名1.254、性别1.255、年龄1.256、住院号、门诊号、肺功能号1.257、临床诊断1.258、报告日期1.25报告单正文1、完好描画及真实评价肺功能检测的各项目的如静态肺容量、肺活量、残气、肺总量残气/肺总量、动态肺容量、用力肺容量、最大通气量、弥散功能、核素肺通气功能102、按肺功能检测的数值做出准确的结论，根据检测数据，作出以下功能的正确结论 通气功能10 换气功能10 气体分布情况103、除报告单外，并附详细检测数值及

8、图象报告单一份104、仔细分析血气检测的各项目的，如PH、PCO2、PO2、HCO3105、按血气检测的各项目的分析其之间的相互关系并做出准确的结论，供临床参考 缺氧情况，并分为轻度、中度、重度低氧血症5 酸硷失衡情况如酸中毒、碱中毒、代偿性、失代偿性或混合性5 电解质情况5 血糖情况5检查医师签名和工号检查医师签名及工号书写完好5总 分100血气分析检查报告书写质量评分规范项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单必需用钢笔、签字笔书写，字迹明晰，内容完好5自然工程1、检查日期1.252、科别、病区、床号1.253、姓名1.254、性别1.255、年龄1.256、临床诊断1.257、住院

9、号或门诊号1.258、报告日期1.25报告单正文1、仔细分析血气检测的各项目的，如PH、PCO2、PO2、HCO3202、按血气检测的各项目的分析其之间的相互关系并做出准确的结论，供临床参考 缺氧情况，并分为轻度、中度、重度低氧血症15 酸硷失衡情况如酸中毒、碱中毒、代偿性、失代偿性或混合性15 电解质情况15 血糖情况15检查医师签名和工号检查医师签名及工号书写完好5总 分100CT、MR检查报告书写质量评分规范项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、检查日期1.252、报告日期1.253、CT号或MR号1.254、姓名1.255、性别1.256、年龄1

10、.257、科别、床号1.258、病历号或门诊号1.25报告单正文1、描画完好、专业术语准确102、检查部位103、扫描方法104、阳性情况须描写病变的影像学特征：部位、数目、大小、形状、密度特征、信号特征等影像学特征，与周边重要器官及血管的关系，治疗后的病例如有旧片须与治疗前之照片对比 ,描画病变变化情况305、描画扫描范围内有鉴别意义的阴性所见106、结论:(1)即印象、意见或评论(2)能判别的病变做出合理的判别(3)对疑问或不能诊断的病例经过分析，提出合理的意见能够性大、可疑、不排除或鉴别诊断意见 20检查医师签名和工号医师签名和工号完好5总 分100检验单报告书写质量评分规范项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、姓名1.422、性别1.433、年龄1.434、科别、病区、床号1.435、住院号或/和门诊号 1.436、检查日期1.437、报告日期1.43报告单正文1、仔细分析各项检测工程402、对各项检验结果作出仔细审核才发报告40检查者签名有实验者审核者签名签章 5总 分100病理检查报告书写质量评分规范项 目检 查 内 容分值报告单字迹、内容报告单字迹明晰，内容完好5自然工程1、姓名1.252、性别1.253、年龄1.254、科别、病区、床号1.255、住院号或/和门诊号1.256、病理号1.257、标本接纳日期1.258、