环境影响评价自查表

1、工作内容自查项目评价等级 与范围评价等级一级口二级口三级评价范围边长=50kmO边长 550km边长=5km 口评价因子SO2+NOx 排放 量2000t/a5002000t/a50km边长550km 边长=5km 口预测因子预测因子（）包括二次PM2.5 不包括二次PM2.5 口正常排放短期 浓度贡献值C本项目最大占标率W100%口C本项目最大占标率100%口正常排放年均 浓度贡献值一类区C最大占标率10%口C最大占标率10%口二类区本项目C最大占标率30%口本项目C最大占标率30%口非正常排放1h 浓度贡献值本 J-非正常持续时长（）h贝目c非正常占标率100%口本项目c非正常占标率100

2、%口保证率日平均浓度和年平均浓度叠加值C叠加达标口C叠加不达标口区域环境质量的整体变化情 况k-20% 口环境监测 计划污染源监测监测因子：（）有组织废气监测口 无组织废气监测口无监测口环境质量监测监测因子：（）监测点位数（）无监测口评价结论环境影响可以接受不可以接受口大气环境防护 距离距（）厂界最远（）m污染源年排放 量SO2： () t/aNOx： () t/a颗粒物：()t/aVOCs： () t/a注：“口”为勾诜项，填“”七“（）”为内容填写项工作内容自查项目影响识别影响类型水污染影响型口；水文要素影响型口水环境保护目标应用水水源保护区口；饮用水取水口 口；涉水的自然保护区口；重要湿

3、地口；重点保护与珍稀水生生物的栖息地口；重要水生生物的自然产卵地及索耳场、越冬场和 洄游诵道、天然渔场等水体；涉水的风景名胜区口；其他口影响途径水污染影响型水文要素影响型直接排放口；间接排放口；其他口水温口:径流口:水域面积口影响因子持久性污染物口；有毒有害污染物口；非 持久性污染物口； pH值口；热污染口； 富营养化口:其他口水温口:水位（水深）口:流速口:流量 口:其他口评价等级水污染影响型水文要素影响型一级口；二级口；三级A 口；三级B 口一级口:二级口:三级口现状调查区域污染源调查项目数据来源巳建口；在建口；拟建 口；其他口；拟替代的污染源 排污许可证:环评:环保验收口:即 有实测口:

4、现场监测口:入河排放口数据 口:其他受影响水体水环境 质量调查时期数据来源丰水期口；平水期口；枯水期口；冰封期 口；春季口；夏季口；秋季口；冬季口生态环境保护主管部门口:补充监测: 其他口区域水资源开发利 用状况未开发口；开发量40%以下口；发量40%以上口水文情势调查调查时期数据来源丰水期口；平水期口；枯水期口；冰封期 口；春季:夏季:秋季口:冬季口水行政主管部门口:补充监测:其他口补充监测监测时期监测因子监测断面或点位丰水期:平水期口:枯水期口:冰封期 :春季:夏季:秋季口:冬季口()监测断面或点位个数（）个现状评价评价范围河流：长度（）km；湖库、河口及近岸海域：面积（）km2评价因子(

5、)评价标准河流、湖库、河口：1类口；11类口；111类口；困类口: V类口: 近岸海域：第一类口:第二类:第三类:第四类口规划年评价标准（）评价时期丰水期:平水期口:枯水期口:冰封期: 春季:夏季:秋季口:冬季口评价结论水环境功能区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达标状况：达标口:不 达标口水环境控制单元或断面水质达标状况:达标口:不达标口水环境保护目标质量状况:达标口:不达标口对照断面、控制断面等代表性断面的水质状况:达标口:不达标口底泥污染评价口水资源与开发利用程度及其水文情势评价口水环境质量回顾评价口流域（区域）水资源（包括水能资源）与开发利用总体状况、生态流量管理 要求与现状满足程度

6、、建设项目占用水域空间的水流状况与河湖演变状况口达标区口 不达标区影预测范围河流：长度（）km；湖库、河口及近岸海域：面积（）km2工作内容自查项目响预 测预测因子（）预测时期丰水期口；平水期口；枯水期口；冰封期口； 春季口；夏季口；秋季口；冬季口 设计水文条件口预测情景建设期口；生产运行期口；服务期满后口 正常工况口；非正常工况口污染控制可减缓措施方案口区（流）域环境质量改善目标要求情景口预测方法数值解口；解析解口；其他口 导则推荐模式:其他影响评价水污染控制和水环 境影响减缓措施有 效性评价区（流）域环境质量改善目标口；替代消减源口水环境影响评价排放口混合去外满足水环境保护要求口水环境功能

7、区或水功能区、近岸海域环境功能区水质达满足水环境保护目标水域水环境质量要求口水环境控制单元或断面水质达标口满足重点水污染物排放总量控制指标要求，重点行业建量或减量替代要求口满足区（流）域环境质量改善目标要求口水文要素影响型建设项目同时应包括水文情势变化评价态流量符合性评价口对于新设或调整入河（湖库、近岸海域）排放口的建设合理性评价口满足生态保护红线、水环境质量底线、资源利用上线和标口设项目，主要污染物排放满足等、主要水文特征值影响评价、生 项目，应包括排放口设置的环境 环境准入清单管理要求口污染源排放量核算污染物名称排放量/（t/a）排放浓度/（mg/L）（）（）（）替代源排放量情况污染源名称

8、排污许可证编号污染物名称排放量排放浓度/（mg/L）（）（）（）（）（）生态流量确定生态流量：一般水期（）m3/s；鱼类繁殖期（）m3/s；其他（）m3/s 生态水位：一般水期（）m3/s；鱼类繁殖期（）m3/s:其他（）m3/s防治措施环保措施污水处理设施口；水文减缓设施口；生态流量保障设施口；区域消减依托其他工程措 施:其他监测计划环境质量污染源监测方法手动口；自动口；无检测口手动口；自动口；无检测口监测点位（）（）监测因子（）（）污染物排放清单评价结论可以接受口；不可以接受口；注：“口”为勾选项，可”；“（）”为内容填写项：“备注”为其他补充内容。表3环境风险评价自查表风险调 查危险物质

9、名称乙醇硫酸苛性钠存在总量/t0.50.00190.006环境敏感性大气500m范围内人口数人5km范围内人口数人每公里管段周边200m范围内人口数（最大）人地表水地表水功能敏感性F1 口F2 口F3 口环境敏感目标分级S1口S2口S3 口地下水地下水功能敏感性G1口G2 口G3 口包气带防污性能D1口D2口D3 口物质及工艺系统危险性Q值Q11WQV10口10WQV100口Q100口M值M1口M2口M3口M4口P值P1口P2口P3口P4口环境敏感程度大气E1口E2 口E3 口地表水E1口E2 口E3 口地下水E1口E2 口E3 口环境风险潜势：+IV III口II 【评4价等级一级口二级口三

10、级口简单分析风险识 别物质危险性有毒有害易燃易爆环境风险类 型泄漏火灾、爆炸引发伴生/次生污染物排放影响途径大气地表水地下水口事故情形分析源强设定方法计算法口经验估算法口其他估算法风险预测与评价大气预测模型SLAB 口AFTOX口其他口预测结果大气毒性终点浓度-1最大影响范围_0_m大气毒性终点浓度-2最大影响范围_0_m地表水最近环境敏感目标 秀英沟，到达时间_/_ h地下水下游厂区边界到达时间_/_d最近环境敏感目标-/-，到达时间_ _/ d重点风险防范措 施设立专用危险品库区，使其符合储存危险化学品的相关条件（如防风、防雨、防晒、防潮、防雷、防静电等）；易燃危险品与有毒有害危险品严格分

11、区存放；雨水排放口设控制阀；设事故池。严格危险品操作和管理。评价结论与建议项目所在厂区风险潜势较小，风险发生概率和危害性不大，且可控。项目建设可行。注：“口”为勾选项；”为填写项工作内容完成情况工作内容完成情况备注影响识别影响类型污染影响型0；生态影响型:两种兼有口土地利用类型建设用地0；农用地口：未利用地占地规模(0.074) hm2敏感目标信息敏感目标（居民区）、方位（四周）、距离（最近距离8.3m）影响途径大气沉降0;地面漫流0;垂直入渗:地下水位：其他（）全部污染物特征因子所属土壤环境影响评 价项目类别I类口； II类口；田类0；IV类口敏感程度敏感0；较敏感:不敏感口评价工作等级一级

12、口: 二级口: 三级0现状调查内容资料收集a) 0； b) 0； c) 0； d) 理化特性同附录C现状监测点位占地范围内占地范围外深度表层样点数3020cm柱状样点数现状监测因子现状评价评价因子镉、汞、碑、铜、铅、铭、锌、镍、六价铭、总石油烃（C10-C40）、氯甲烷、 氯乙烯、1,1-二氯乙烯、二氯甲烷、反-1,2-二氯乙烯、1,1-二氯乙烷、顺-1,2-二 氯乙烯、氯仿、1,2-二氯乙烷、1,1,1-三氯乙烷、四氯化碳、苯、1,2-二氯丙烷、 三氯乙烯、1,1,2-三氯乙烷、甲苯、四氯乙烯、1,1,1,2-四氯乙烷、氯苯、乙苯、 间，对-二甲苯、苯乙烯、1,1,2,2-四氯乙烷、邻-二甲苯、1,2,3-三氯丙烷、1,4-二 氯苯、1,2-二氯苯、苯胺、2-氯苯酚、硝基苯、萘、苯并a蒽、菌、苯并b荧蒽、 苯并k荧蒽、苯并a芘、茚并1,2,3-cd芘、二苯并a,h蒽评价标准GB156180； GB36600口：表 D.1口：表 D.2口：其他（）现状评价结论满足GB 15618-2018风险筛诜值要求影 响 预 测预