传染病学课件：流行性乙型脑炎

1、流行性乙型脑炎Epidemic encephalitis B乙脑（epidemic encephalitis B）是由乙脑病毒经蚊虫叮咬而传播的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病，发生于夏秋季，儿童多见。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭、脑膜刺激征及病理反射征为主要特征。系虫媒传染病，自然疫源性疾病。 Epidemic Encephalitis B is an acute infectious disease in the brain parenchyma , caused by flaviviridae,epidemic encephalitis B virus .it is call

2、ed Japanese encephalitis ,too, transmitted by mosquitoes. Onset is abrupt ,with high fever,unconsciousness, convulsion, pathologic reflex, meningeal irritation and respiratory failures. The mortality is about 310%.一、病原学 Etiology 乙脑病毒属虫媒病毒乙组的黄病毒科，球状，约4050nm，核心为单股正链RNA，外包以膜蛋白和外膜蛋白。 病毒抵抗力弱， 5630能杀灭，但耐低

3、温和干燥。 为嗜神经病毒，人或动物感染病毒后可产生补体结合抗体、中和抗体及血清抑制抗体。有助于临床诊断和流行病学调查。 二、Epidemiology 传染源 Source of infection人畜共患的自然疫源性疾病。人和家畜、禽类等动物是传染源。但病人和隐性感染者（病毒血症期少于5天）不是主要传染源。猪、马、狗特别是猪（swine）是主要传染源。本病先在猪中间流行，然后在人群中流行。Epidemiology 传播途径 Routes of transmission：by bite of an infected mosquito. swine mosquitohuman。库蚊，按蚊，伊蚊。三

4、带喙库蚊是主要媒介。蚊虫吸血后 病毒在肠内繁殖再叮咬时经唾液传播给人或动物。蚊不发病，可带病毒越冬或经卵传代，是长期的储存宿主。Epidemiology 易感人群Crowd susceptibility:普遍易感，病后有稳固免疫力。大多为隐性感染（subclinical） ，显性感染率约为1/10002000 . 发病多为10岁以下儿童，尤以26岁儿童发病率高。由于疫苗接种，故现在成年人和老年人发病率相对增高。病毒自然扩增易感人群人畜共患疾病(zoonosis)Epidemiology4流行特征Epidemiologic featuresRegional distribution：热带、亚热带

5、、温带。我国除东北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。Seasonal distribution：热带全年，温带及亚热带：8090%集中在7、8、9三个月。气温（25）、雨量与蚊虫的繁殖有关。本病呈sporadic，很少有集中outbreak。 三、Pathogenesis and pathology1Process of infection 蚊虫叮咬人病毒入人体单核、巨噬细胞繁殖血流病毒血症 大部份被消灭隐性感染或轻症 小部分，抵抗力下降（注疫苗后，脑囊虫病）血脑屏障中枢脑炎发 病 机 制 蚊子叮咬，病毒进入人体 单核吞噬细胞繁殖 血流 通过血脑屏障 致脑炎病毒血症病毒数量与毒力 人体免疫力

6、Pathogenesis and pathology 2pathogenesis：病毒直接损伤，免疫性损伤pathology：范围广，脑及脊髓，但以大脑皮质、间脑、 中脑脑实质最为严重。 肉眼下：大脑，脑膜充血、水肿、出血。部位越低，病变越轻。 镜检：（1）神经细胞degeneration、edema、necrosis，血管内淤血，（2）附壁血栓，出血灶，（3）血管周围有L.C, M等炎症细胞浸润，形成“血管套”。胶质细胞增生， 小胶质细胞，中性粒细胞可形成噬神经现象。 乙脑患者 MRI 检查所示脑实质病变:丘脑部位的高异常信号和脑组织肿胀由坏死神经细胞及其周围的小淋巴细胞浸润所形成的胶质小结

7、淋巴细胞和单核细胞浸润四、Clinical Manifestations 潜伏期 Incubation period 421d，usually 1014d ，典型临床表现分为3期 1.初期Initial phase：起病急，12日内体温达3940 ，伴头痛，恶心，呕吐，多伴嗜睡，可有颈强，抽搐。病程13日。 Onset is abrupt. T. may up to 3940 in 12d，with headache，gastrointestinat symptoms, respiratory symptoms, impaired consciousness, meningitic signs

8、 。 Clinical Manifestations 2.极期Fastgium phase：第410病日，初期症状逐渐加重，主要是脑实质受损的症状。（1）高热high fever：T40，稽留热（sustained fever type，fewer）,亦有弛张热者intermittent fever type.发热多持续710日，重者长达数周（一般3周）。发热越高，病程越长，病情越重。 Clinical Manifestations（2）意识障碍impaired consciousness ：为本病的主要症状，轻重不一，可为神志模糊，谵妄，嗜睡，昏迷，定向力障碍。昏迷与病情成正比。最早发生于第

9、12日，多见于第38日，持续710日，常3周。Clinical Manifestations（3）惊厥或抽搐convulsion：可由于脑炎病变，缺氧，脑水肿，颅高压，高热，痰阻，低血钠性脑病所引起，系严重表现。可先由局部如面部，眼肌，口唇到全身。阵发性到强直性，短时性阵发到长达数十分钟。伴有意识障碍。重者呼吸暂停，紫绀，痰呜等，持续13日。 Clinical Manifestations（4）呼衰respiratory failure:为本病最严重表现，主要的死因。 主要为中枢性，脑实质病变，尤其是延脑呼吸中枢病变，脑水肿，脑疝，颅高压、低血钠性脑病引起。表现为呼吸表浅，节律不齐，双吸气，叹

10、息样呼吸，呼吸暂停，潮式呼吸，中枢性过度换气，最后停止。伴瞳孔、血压变化，肌张力增高，抽搐等。Clinical Manifestations外周性呼衰peripheral respiratory failure ：脊髓病变引起呼吸肌（肋间，膈肌）麻痹，或痰阻，蛔虫阻，肺炎所致。表现为呼困，胸或腹式呼吸减弱，但节律较规则。可有混合型。高热、抽搐、呼衰均是严重症状，三者互为影响。 Clinical Manifestations（5）脑膜刺激症和颅高压表现signs of meningeal irratation and intracranial hypertension ：颈项强直，克氏征（+），

11、布氏征（+），年长者多见。剧烈头痛，呕吐，血压升高，脉搏减慢，前囟隆起均为颅高压表现。 Clinical Manifestations其他神经症状和体征：神经系统症状多在病程10日内出现，是乙脑的最危险期，第2周后很少有新症状出现。深浅反射：浅反射减弱或消失，深反射先亢进后消失，可又再亢进。锥体束征：巴氏征（+） Clinical Manifestations不同部位病变的表现：前庭小脑 眼球震颤、瞳孔变化，延髓吞咽困难 植物神经，丘脑下部大汗、面赤、发热、大小便失禁、尿潴留，单侧中脑单瘫， 双侧中脑四肢强直性瘫痪（去大脑僵直） 大脑皮层支配脑神经核的径路有病变，称“假性球麻痹”，症状较轻，恢

12、复快。 Clinical Manifestations4.恢复期convalescense period：2 weeks，T恢复正常，神志清醒前有先呈“呆滞状”，后神志渐转清，言语及神经反射再逐渐恢复。一般2周内恢复，部分需13月，大多在6月内全恢复。重症病人半年内未恢复者称为后遗症。失语，舞蹈样运动，扭转痉挛，去大脑综合症，精神障碍（如痴呆，记忆力下降，理解力下降，性格改变）很常见，恢复可能性很小。 Clinical Partern T 神志 抽搐 病程 恢复期症状 后遗症轻 40 昏迷 有 2W 常有 少数极 40 深昏 持续反复 大多死于极期，存活者有严重后遗症五、Laboratory

13、Examination1. 血常规 ：血白细胞在1020109/L，80以上， 。 2 .cerebrospinal fluid test：压力轻度增高，清或微混，WBC 50500106/L，个别正常或1000，只反映炎症渗出，与病情无关。分类早期以中性为主，以后L.C，spiral fluid pro 轻度，Pandy”s (+), 氯化物正常，糖正常或偏高，少数全正常。 Laboratory Examination 3血清学检查immunoassay（）补结试验complementfixation antibodies: 特异性Ig G抗体，第34周出现，5月后下降，无早期诊断价值，主要

14、用于回顾性诊断，当年隐性感染率调查。（）血凝抑制试验hemagglutination antibodies : 出现较早，第2周达高峰，持续时间长，可用于诊断和流调。Laboratory Examination （3）特异性IgM抗体测定specific IgM antibodies ：病后34天出现，CSF最早在第2天出现，2周时达高峰，检出率高，不需双份血清，可作为早期诊断用。（4）中和抗体neutrilizing antibodies：特异性高，出现迟，2月时达高峰，持续515年，主要用于人群免疫水平的流调，不用于诊断。Laboratory Examination4病原体检测Pathog

15、enic detection:病毒分离virus isolating, 回顾性诊断，血及CSF阳性率极低，往往是以死后脑组织分离培养。RT-PCR 检测乙脑RNA 六、Complications and Sequelae发生率10%，支气管肺炎最常见，其他有肺不张，金葡败血症，尿感，褥疮，消化道出血。病死率15%，主要是呼衰所致。 七、Diagnosis and Differential Diagnosis诊断依据 basis of diagnosis： 流行病学资料epidemiological data：临床clinic data：起病急，高热，意识障碍，抽搐，头痛，呕吐，病理反射，脑膜刺

16、激征。实验室lab. data ：血WBC，中性，无菌性CSF，血清学试验（+） Differential Diagnosis 中毒性菌痢Toxic bacillary dysentery：季节，年龄相似。起病急，高热，抽搐，昏迷，WBC，但有休克，CSF多正常，肛拭：大量脓细胞。结核性脑膜炎tuberculosis meningitis：无季节性，起病慢，时间长，脑膜刺激症为主。有结核史，CSF为B类表现。 Differential Diagnosis 化脓性脑膜炎Bacterial meningitis：双球菌所致者，冬春季，瘀点，休克，可有原发灶，细菌培养（+），CSF为化脓性改变。脑型

17、疟疾Cerebral malaria：高热，昏迷，抽搐相似。但肝脾肿大，CSF阴性，可找疟原虫。其他病毒性脑炎Other virus encepalitis：单纯疱疹，柯萨奇，埃可，腮腺炎病毒等。先排除乙脑。 常见中枢神经系统感染的鉴别诊断 流行 临床 CSF检查 病史 表现 压力 外观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季 皮肤瘀 脓样 数千 脑膜炎 点瘀斑 上万 双球菌其他 无季节 原发病 脓样 似流脑 其他化化脑 原发病 灶 脓细菌结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核 结核史 结核中 有薄膜或数百 杆菌 毒症状乙脑 夏秋季 脑实质 清亮 似结脑 正常 正常 特异性 损害 或

18、微混 IgM(+) 八、Management对症、支持为主，重点是把好“三关”。一般治疗（）隔离、降温 防蚊隔离。（）饮食 高热量，高营养，易消化饮食。保证适当的水分（不能过多）和充足的热量，注意水电解质平衡。Management （）昏迷者：鼻饲，保持口腔、皮肤清洁卫生，定时翻身，侧卧，吸痰以防继发感染，皮肤褥疮。设床栏防坠床。防止舌头咬伤。保护好角膜。Management 对症治疗symptomatic treatment：高热、抽搐及呼衰是可致病人死亡的三大主要症状，互为因果。高热耗氧致惊厥，惊厥加重缺氧及呼衰，昏迷因痰阻致肺炎。 Management高热： 物理降温 。药物降温可用消炎

19、痛片每次12.5mg25mg口服，或用消炎痛栓剂1/2粒1粒塞肛，每46小时一次，儿童酌情减量或用安乃近滴鼻剂滴鼻。高热伴抽搐者可予亚冬眠治疗，给氯丙嗪及异丙嗪各0.5mg1mg/公斤体重/次，肌肉注射，每46小时一次，将体温控制在38左右为宜。亚冬眠治疗应避免冬眠过深，以防呼道分泌物过多，痰阻，抑制呼吸，并注意观测体温、脉搏、血压、呼吸等。 Management 抽搐 convulsion 脑水肿引起者应以脱水、给氧为主，辅以解痉、镇静药物治疗；有高热者应迅速降温；通气不畅者解除痰阻；脑实质病变引起的抽搐则予镇静剂加亚冬眠治疗。镇静剂宜早用并勿致过量，有效（肌肉松弛）即停用。 Managem

20、ent 呼吸衰竭 Respiratory failure： 应根据具体情况处理。原则是：改善通气，促进气体交换，解除缺氧和CO2潴留，解除脑水肿，脑疝等危急症状。 A 保持呼吸道通畅，解除阻塞。及时吸痰，加强翻身拍背引流， 雾化吸入治疗（可加用糜蛋白酶5mg）。支气管痉挛时加用异丙。 吸氧：12升/分 适当加用抗生素防止继发细菌感染。Management B 脑水肿及颅内高压 可引起脑疝，亦为昏迷、抽搐、中枢性呼吸衰竭的常见原因，故应予及时处理。常用方法为： 降温，使其温度降至3032。脱水治疗， 激素可减低血管通透性，防脑水肿和脱水反跳。低血钠可用3%NACL等。血管扩张剂应用：改善微循环，

21、减轻脑水肿。东莨菪碱0.3mg0.5mg/次，654-2 20mg/次，阿托品0.5mg1mg/次，静注，1530分钟一次。Management C 呼吸兴奋剂：中枢性呼吸衰竭但仍有微弱、不规则呼吸者，可用呼吸兴奋剂，首选山梗菜碱（洛贝林），成人每次3mg6mg，小儿每次0.15mg0.2mg/公斤体重，加入5%葡萄糖液20ml40mlK 静注或静滴，还可与可拉明、利他林、回苏灵等呼吸兴奋剂合用或交替使用。呼吸衰竭严重经上述措施无效，或脑实质病变所致严重呼吸衰竭者应予及时气管插管或气管切开手术，并需进行人工呼吸机维持通气。 ManagementD气管插管：突发呼衰或停止，来不及作切开或上呼道梗阻可望3日内