二甲医院评审条款任务分解及支撑材料手册

1、第一章医院功能任务、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评 价 要 点责任科室支撑材料准备1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任 务和定位明确， 保持适度规模， 符合卫生行政 部门规定二级 医院设置标准。 主控：人力资源 部【C】.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。.人员编制至少达到：(1)医院病床与工作人员之比， 300床 位以下的按 1:1.301.40; 300-500床 位的按1:1.40 1.50 ; 500床位以上 的按 1:1.60 1.7

2、0。(2)每床至少配备0.88名卫生技术人 员。每床至少配备 0.4名护士，且实际 从事临床工作的在编护理人员数不少 于卫技人员总数的 50%o.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%病房护士与床位数之比0.4:1。.重症监护室护士与患者之比达到 2.53:1 ,手术室护士与手术台之比 3:1。.至少有3名具有高级职称医师。.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。C1院办 C23456人力资 源部C1医疗机构执业许可证 正、副本及医院设置批准文 件C2工作人员、卫生技术人 员花名册、医院床位编制文 件C3护理人员花名册C4重症监护室在岗护士 花名单与床位之比C

3、5、C6各专业科室医师职 称分布表B符合“ C”，并.卫生专业技术岗位医院岗位总量的80%.临床科室主任均具有主治医师以上 职称，应从事相关专业工作6年以上。.护士中具有大专及以上学历者20%.平均住院日50%o2.护士中具有大专及以上学历者30%oA12人力资源部资料准备 A1同B2 , A2同B31.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提 供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见 病、多发病、部 分疑难病的诊 疗工作。可提供 24小时急诊诊 疗服务。（） 主控：医务科【C】.有承担本辖区常见病、多发病、部分 疑难疾病诊疗的设施设备、

4、技术梯队与 处置能力。.急诊部门独立设置，承担本区域急危 重症的诊疗。.预防、保健、康复独立设置。.根据病源，与三级综合医院距离较远 或危重病人转诊困难的二级医院的重 症医学床位数可占医院总床位的2%.医学影像可提供 24小时急诊诊疗服 务。C1病案室、 人力资源部C23院办C4重症医学科C5医学影像科C1资料查阅：医院医疗 机构诊疗许可证、医院上 一年度诊疗病种统计表、医 院设备清单、医院专业技术 人员在名册和职称结构统 计表C2、3现场查看：急诊科、 预防、保健、康复独立设置C4现场查看：医院重症医 学床位C5现场查看：医学影像 （含CT、超声）+访谈B符合“C ,并.重症医学床位占医院总

5、床位的3队.且符合重症评估标准的患者30%.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。B12重症医学科B3医学影像科B1 同 C4B2资料查阅：重症医学收 治患者标准及重症医学收 治患者疾病严重程度评估 表及统计表B3 同 C5A符合“ B,并.重症医学科床位占医院总床位的R5%.且符合重症评估标准的患者40%A12重症医学科A现场查看+资料查阅（同B1、2）1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医 院标准。1.1.3.1临床科室诊疗 科目设置、人员 梯队与诊疗技 术能力符合省 级卫生行政部 门规定的标准。主控：院办（详见附件1 ）

6、C.诊疗科目符合卫生行政部门规定的 二级医院设置基本标准”并获得执业许可登记。.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与 诊疗技术能力符合省级卫生行政部门 规定的标准，至少保持在上周期医院评 审时的层次。（提供评审前一年手术和 住院的前十大病种）（1） 一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、 重症医学科、感染性疾病科、中医理疗科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、 手术室、影像科、病理科、检验科、药 剂科、输血/室，有条件的建立中医理 疗科、临床科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经 内科、心血管内科、肾内科、内分泌科 等专业科室（专业组）中至少 3个。2）外科：普通外

7、科、神经外科、骨科、 泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组） 中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等 专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科 室（专业组）。5）中医理疗科：中医综合、针灸科、 推拿科等专业科室（专业组）。C1院办C2人力资源部 信息科C1、C2查阅医疗机构执 业许可证正、副本；业务 科室分布组织架构图B符合“C,并.有卫生行政部门批准的临床重点科 室。(1)内科：二级专业科室中至少1个。(2)外科：二级专业科室中至少1个。.所有科室设置齐全，无科室缺失。如 专业不齐全，应有卫生行政部门支持性 文件。B医务科B1卫生行政部门关于临 床重点专科的批文A符合“B

8、；并有卫生行政部门批准的临床重点科室 至少2个。A医务科A同B11.1.4.1医技科室服务 能满足临床科 室需要，项目设 置、人员梯队与 技术能力符合 省级卫生行政 部门规定的二 级医院标准。主控：医务科(详见附件2)C.医院医技科室、人员编制、设备设施、 技术能力符合省级卫生行政部门规定 的二级医院标准。.全院工程技术人员占卫生技术人员 总数的比例不低于 0.5% oC2人力资源 部、总务科C医技科室人员编制文 件、执业资格证书、医技科 室设备设施台账或清单B符合“C；并.医技科室主任均具有主治医师以上 职称。.医技科室、实验室项目完全达到集中 设置、统一管理、资源共享。B1人力资源部B2B

9、1医技科室主任花名册、 职称证书等证件B2现场查看A符合“ B,并.本县、市的质控中心或重点专科。.医技科室主任具有副高职称30%A1院办A2医务科A1县市级质控中心或重 点专科证书或批文A2医技科室主任花名册、 职称证书等证件、科学规范的内部管理机制评审标准评 价 要 点责任科室支撑材料准备1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院 公益性，把维护 人民群众健康 权益放在第一 位。主控：院办01.医院文化建设和服务宗旨、 院训、发 展规划体现坚持公立医院公益性，把 维护人民群众健康权益放在第一位。.有保障基本医疗服务的相关制度与 规范。.参加并

10、完成各级卫生行政部门指定 的社会公益项目，有评审前二年完成 项目数量、参加的医务人员总人次、 资金支持等资料。(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗 卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性 活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。(4)其他项目。01院办02医务科03财务科01医院文化建设文件相关 资料，包括服务宗旨、院 训、发展规划02医院规章制度、各科诊 疗规范和操作常规03近三年参加公益活动， 政府指令性活动、义诊、 扶贫、防病、大型急救、 健康咨询类资料B符合“ C”，并.有深化改革，坚持“以病人为中心”， 优化质量、优化服务、降低成本、控 制费用的

11、措施。.评审前二年所参与或开展的各类社 会公益活动受到政府、媒体、社会好 评或获得嘉奖。B12院办Bl整理提供三年内优化质 量服务、降低成本、控制 费用的下发相关文件及资 料B2整理提供三年内开展 公益活动受到嘉奖文件、 奖牌类资料及统计表A符合“ B”，并.深化公立医院改革取得成效。.社会调查满思度局。A1信息科A2院办A1公立医院改革取得成 效相关统计报表或资料A2社会满意度调查资料 及统计表1.2.2.1按照卫生行政 部门规定，落实 住院医师规范 化培训工作。主控：医务科【0】.有保证所有住院医师接受规范化培 训的制度。.严格执行住院医师规范化培训计划， 定期评估总结。012医务科01住

12、院医师接受规范化培 训的制度02执行情况及定期评估 总结记录B符合“ C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院 医师规范化培训效果实施评价并收集 其工作的意见和建议。B医务科B座谈会记录及收集的意 见和建议、总结A符合“ B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进 住院医师规范化培训的管理。A医务科A整改计划、落实工作情 况记录、分析-4 -1.2.3.1将推进规范诊 疗、临床路径管 理和单病种质 量控制作为推 动医疗质量持 续改进的重点 项目。主控：医务科01.根据临床路径管理指导原则（试 行），遵循循证医学原则，结合本 院实际筛选病种，制定本院临床路径 实施方案。.根据本细则的单病种质量指标

13、， 结合 本院实际，制定实施方案。.医院有诊疗指南、操作规范以及相关 质里官理方案。0123医务科01医务处制定本院临床路 径实施方案、护理部制定 配套的护理临床路径表， 医务处、护理部有关临床 路径下发的文件02医务处制定单病种质 量指标及实施方案、文件03各科的诊疗指南、操作 规范汇编；医疗、病案、 护理、院感、药事、输血、 伦理各委员会制定的质量 控制方柔B符合“ C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床 路径和单病种管理的执行情况定期检 查分析，及时反馈，改进。B医务科、 护理部B医务科有对临床路径管 理和单病种质量管理督导 检查规定，并根据规定落 头，后督查表、质里改进 清单、整改通

14、知，整改情 况反馈表A符合“ B”，并.开展临床路径试点专业和病种数、符 合进入临床路径患者入组率、入组后 完成率符合要求。.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖 宫产、围手术期预防感染六个病种等实 行病种规范管理，后完整的管理资料。.有信息化支持临床路径管理、单病种 管理。A1医务科A2A3信息科A1临床路径病种入组率、 完成率月统计、分析A2单病种管理资料（含月 上报的资料）A3查看信息支持平台（临 床路径管理、单病种管理 系统）1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.4.1提高工作效率， 优化医疗服务 流程，缩短患者 诊疗等候时间 和住院

15、天数。主控：质控办【0】.对医疗服务流程中存在的问题有系 统调研。.对影响医院平均住院日的瓶颈问题 有系统调研。.有根据调研结果采取缩短患者诊疗 等候时间和住院天数的措施。01质控办、 护理部、 门诊部02医务科 03信息科01有针对医疗服务流程 中存在问题调研的规定并 落实02专项治理的资料、专病 专治、临床路径管理资料、 每月的平均住院日统计、 分析、调研资料03每月调查存在问题总 结、分析、改进措施记录B符合“ C”，并.医院从系统管理、流程再造等方面通 过多部门协作，落实整改措施。.缩短患者住院等候时间。.门诊等候时间缩短，无排长队现象。.医技普通检查当天完成， 检验当天出 具报告，特

16、殊检查缩短预约时间。B123门诊部B4医务科Bl患者诊疗等候时间和平 均住院日的管理措施、及 出台或修订的流程、召开 的协调工作会议记录、改 进前后统计对比表B2现场检查，无排长队现 象B3杳看报告单A符合“ B”，并评审前二年平均住院天数、患者住院 等候时间呈逐年降低趋势。A信息科A1近三年平均住院日的 统计对比表-5 -1.2.5.1按照国家基本 药物临床应用 指南和国家 基本药物处方 集及医疗机构 药品使用管理 有关规定，规范 医师处方行为， 确保基本药物 的优先合理使 用。主控：药剂科01.后贵彻洛实国家基本药物临床应用 指南和国家基本药物处方集， 优先使用国家基本药物的相关规定及 监

17、督体系。.有专门人员定期对医师处方是否优 先合理使用基本药物进行督查、分析 及反馈。012药剂科01落实国家基本药物临 床应用指南、国家基 本药物处方集下发的相 关规定及明确管理组织的 文件；基本药物优先使用 质控管理办法；医院药品 基本供应目录、处方集。02优先合理使用谨本药物 情况的定期检查表及分 析、反馈记录B符合“ C”，并.国家基本药品目录列入医院用药目 录，有相应的米购、库存量。.主管职能部门定期对优先使用国家 基本药物情况进行总结分析、调整反 馈，满足基本医疗服务需要。B12药剂科Bl基本药品目录列入医院 用药目录表（医院药品供 应目录），米购、库存统 U表B2主管职能部门对优先

18、合 理使用基本药物情况的定 期检查表及总结、分析、 反馈记录A符合“ B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基 本药物（门诊、住院）的比例符合省 卫生行政部门的规定。A药剂科A门诊、住院患者使用基本 药物比例统计表1.2.6.1从严控制公立 医院特需服务 规模。主控：医务科【0】.有控制公立医院特需服务规模措施 与动态管理机制。.特需服务规模占全院服务规模5%。01门诊02医务科、 门诊部、 护理部01医院关于限制特需门诊、 特需病房制定的相关文件、措施02特需服务项目统计表+现场查有B符合“ C”，并.特需门诊量不超过专家门诊量 3%。.住院特需床 位数量占开放床位数W3 %。B1门诊部B2

19、医务科B现场查有A符合“ B”，并.特需门诊总量占总门诊量为95%3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临 床诊疗活动中 应严格遵循手 卫生相关要求。()主控：院感办【0】.对员工提供手卫生培训。.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、 外科洗手操作规程等)的宣教、图示。.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。院感办301手卫生培训计划、培训 资料、考核资料、评价资料 02洗手、卫生手消毒、外 科手消毒操作规程、各科 室在洗手区域张贴有手卫 生的宣教、图示03现场抽考手术室室等 重点科室医务人员外科洗 手正确率考核资料B符合“ C”，并.职能部门

20、有对规范洗手进行督导、检 查、总结、反馈，有改进措施。.洗手正确率90%。院感办1 临床各科室2B1、2职能部门督查表， 定期分析、评价、总结； 制定的改进防范措施、下 达的整改通知、整改反馈 函、抽查手卫生依从性监 测，洗手正确率90%A符合“ B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率 95%。临床各科室A同B,且医务人员洗手正 确率95%-49 -五、加强特殊药物的管理，提高用药安全评审标准评 价 要 点责任科室支撑材料准备3.5.1高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格 执行麻醉药品、精药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药

21、品的 使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，用高危药品的标识。3.5.1.1严格执行麻醉 药品、精神药 品、放射性药 品、医疗用毒性 药品及药品类 易制毒化学品 等特殊管理药 品的使用与管 理规章制度。主控：药剂科01.严格执行麻醉药品、 精神药品、放射 性药品、医疗用毒性药品及药品类易 制毒化学品等特殊药品的使用管理制 度和程序。.有制度规定麻醉药品、 精神药品、放 射性药品、医疗用毒性药品及药品类 易制毒化学品等特殊药品的存放区 域、识别标志和贮存方法的相关规定。.相关员工知晓管理要求，并遵循。临床各科室 医务科2Cl麻醉药品、精神药品、 放射性药品、医疗用毒性药 品、易制毒化学品使用管理 制度02麻醉药品、精神药品、 放射性药品、医疗用毒性药 品及药品类易制毒化学品 等特殊药品存放区域、标识 和贮存方法的相关规定03抽查相关人员的知晓及 执行情况B符合“ C”，并职能部门对上述工作进行督