福建省泉州市县市、区城市居民最低生活保障调查审批表

1、福建省泉州市 县（市、区）城市居民最低生活保障调查审批表户主姓名性别民族身份证号户籍地址街道(乡镇) 社区住房性质政府廉租房公有住房私有住房 其它家庭住址 同上工作单位 省部属单位申请日期年 月 日联系电话住房面积文化程度健康状况家庭致贫原因婚姻状况劳动能力 文盲 初中学龄前 高中/中专 小学 大专以上健康患病残疾因病 因缺劳动力因灾 其他因残已婚未婚离异丧偶 有劳动能力部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力 无劳动能力特殊救助人员人员类别是否符合分类施保条件月收入明细（元）残疾人（持证）农垦企业人员(含农场)森工企业（含林场）人员华侨农场林场人员非农水库移民 高校毕业生退役军人老年人在职人员灵活就

2、业人员登记失业人员未登记失业人员在校学生其他未成年人三无人员70周岁以上老年人非义务教育阶段学生单亲家庭丧失劳动能力危重病人 一类重度残疾人二类重度残疾人工薪收入 转移性收入财产性收入经营净收入合 计姓名性别民族身份证号工作单位省部属单位与户主关系健康状况文化程度婚姻状况劳动能力配偶 (外)孙子女子女 (外)祖父母兄弟姐妹 (岳)父母 其他 健康 患病 残疾文盲 初中学龄前 高中/中专小学 大专以上已婚未婚离异丧偶有劳动能力部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力 无劳动能力特殊救助人员人员类别是否符合分类施保条件月收入明细（元）残疾人（持证）农垦企业人员(含农场)森工企业（含林场）人员华侨农场林场人

3、员非农水库移民 高校毕业生 退役军人老年人在职人员灵活就业人员登记失业人员未登记失业人员在校学生其他未成年人三无人员70周岁以上老年人非义务教育阶段学生单亲家庭丧失劳动能力危重病人 一类重度残疾人二类重度残疾人工薪收入 转移性收入财产性收入经营净收入合 计姓名性别民族身份证号工作单位省部属单位与户主关系健康状况文化程度婚姻状况劳动能力配偶 (外)孙子女子女 (外)祖父母兄弟姐妹 (岳)父母 其他 健康 患病 残疾文盲 初中学龄前 高中/中专小学 大专以上已婚未婚离异丧偶有劳动能力部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力 无劳动能力特殊救助人员人员类别是否符合分类施保条件月收入明细（元）残疾人（持证）农

4、垦企业人员(含农场)森工企业（含林场）人员华侨农场林场人员非农水库移民 高校毕业生 退役军人老年人在职人员灵活就业人员登记失业人员未登记失业人员在校学生其他未成年人三无人员70周岁以上老年人非义务教育阶段学生单亲家庭丧失劳动能力危重病人 一类重度残疾人二类重度残疾人工薪收入 转移性收入财产性收入经营净收入合 计户主签名： 填表人签名： 填表日期： 年 月 日备 注社区（居委会）审查意见经调查，该家庭现有_人，月总收入_元，人均月收入_元。审查人： 单位（盖章） 年 月 日街道（乡、镇）审核意见经办人： 审核人： 单位（盖章） 年 月 日县级民政部门审批意见 对该家庭从_年_月起每月发放低保金_

5、元，有_人享受分类施保补助金共_元，合计_元。经办人：审核人： 审批人： 单位（盖章） 年 月 日填表说明：1、本表格中低保申请家庭的内容由入户调查人员据实填写，并由户主签名确认属实。2、户主必须填写身份证号，其他家庭成员如确无身份证号的，应在该栏填写出生日期和申请日期及性别识别码（男性为1，女性为0）。例：如为1967年2月8日出生的男性，申请日期为2007年11月5日（附页）姓名性别民族身份证号工作单位省部属单位与户主关系健康状况文化程度婚姻状况劳动能力配偶 (外)孙子女子女 (外)祖父母兄弟姐妹 (岳)父母 其他 健康 患病 残疾文盲 初中学龄前 高中/中专小学 大专以上已婚未婚离异丧偶

6、有劳动能力部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力 无劳动能力特殊救助人员人员类别是否符合分类施保条件月收入明细（元）残疾人（持证）农垦企业人员(含农场)森工企业（含林场）人员华侨农场林场人员非农水库移民 高校毕业生 退役军人老年人在职人员灵活就业人员登记失业人员未登记失业人员在校学生其他未成年人三无人员70周岁以上老年人非义务教育阶段学生单亲家庭丧失劳动能力危重病人 一类重度残疾人二类重度残疾人工薪收入 转移性收入财产性收入经营净收入合 计姓名性别民族身份证号工作单位省部属单位与户主关系健康状况文化程度婚姻状况劳动能力配偶 (外)孙子女子女 (外)祖父母兄弟姐妹 (岳)父母 其他 健康 患病 残疾文盲 初中学龄前 高中/中专小学 大专以上已婚未婚离异丧偶有劳动能力部分丧失劳动能力完全丧失劳动能力 无劳动能力特殊救助人员人员类别是否符合分类施保条件月收入明细（元）残疾人（持证）农垦企业人员(含农场)森工企业（含林场）人员华侨农场林场人员非农水库移民 高校毕业生 退役军人老年人在职人员灵活就业人员登记失业人员未登记失业人员在校学生其他未成年人三无人员70周岁以上老年人非义务教育阶段学生单亲家庭丧失劳动能力危重病人 一类重度残疾人二类重度残疾人工薪收入 转移性收入财产性收