院前急救技术

1、院前急救技术中医学院瑞康医院急诊科刘华盛 概述：急性疾病和意外伤害多发生在院前。院前急救是否及时、妥善，直接关系到病人的安危和预后。传统的概念和方法就是未经任何必须的现场急救措施，就把危重病人送到医院治疗，有的甚至弃近求远。严重影响到许多急症病人的救治，使许多病人失去抢救的珍贵时间，其关键是无视院前急救的重要性。近20年来，人们已经初步认识到院前急救的重要性，对所有急性疾病和伤：必须先“救后“送，而非先送后救，这是根本原那么。 由于接触和发现急性疾病和意外伤害的第一目击者，往往不是医务人员，所以，对广阔群众进行初步急救的普及训练，就显得十分重要。因此，院前急救不再是关在医院围墙里医生的专利。对

2、医务人员本身也存在着普及急救知识的问题。当然方式不尽相同，但要求那么应该是更高。因为现在的医务人员，特别大医院的医务人员的知识结构，存在着分工过细，过于专业化的问题。因此，从事急救事业的医务人员应该掌握比较全面的知识，做全科或通科医师，才能满足急救事业的需要，才能判别急症病人关键问题所在，分清轻重缓急，给予正确的院前急救。意外伤害往往造成身体各部位、各脏器的严重损害，有时危及生命。伤害后大出血、颅脑外伤，严重骨折，昏迷等，需要迅速进行现场急救。急救人员，除熟练掌握有效的通气、止血、包扎、固定和搬运外，还应立足于现场，开展以心肺复苏为主的挽救生命，以及对严重创伤造成伤残等危急情况的紧急医疗救护。

3、一院前急救原那么 1 迅速判明需要紧急救护的地点、事件和人数。2 立即采取现场行之有效的救护措施，努力做到早期呼救、早期心肺复苏和早期实施四项急救技术：止血、包扎、固定和搬运。3 在救护中要保护自己免受伤害。如在救护触电人时，不能用手直接去拉尚未脱离电源的人；在毒气现场；应戴防毒面具才能进入现场救人。4 在救护中不应该继续加重病人所受到的伤害。 5 院前急救应尽量是徒手操作或尽量少借助于器械。 6 急救措施力求简单易行，以便容易掌握，但效果必须确实可靠。7 救护人员应该快速掌握伤员的生命征：神志、瞳孔、呼吸、循环情况以及头、颈、胸、腹、骨盆和四肢伤情。 8 注意保护现场。 9 发现新情况及时通

4、知有关部门。 10 院前急救需紧张有序地进行工作，要推荐一位有经验的医师负责指挥、裁决和领导抢救工作。 二早期呼救急性疾病、意外伤害、交通事故、突发事件呼救人(第一目击者)急救中心或就近医院呼救(呼救人的姓名及身份，伤病员的情况，伤病员发病现场的地址、 号码，等候救护车地点，受伤大约人数、伤害性质等)立即派出就近的急救网点救护车赶赴现场根据卫星定位系统(globalpositioningsystem，GPS)，派出离呼救现场最近的流动救护车受理呼救人员应立即给呼救人反响。呼救者要因地制宜立即采取急救措施，以在救护人员到达前言使伤病员得到必要的抢救三心肺复苏心跳呼吸停止是临床上最紧急的危险情况。

5、在常温下，心跳停止3秒钟时病人感头晕；1020秒钟即发生晕厥；40秒钟左右出现抽搐，3040秒钟后瞳孔散大；60秒后呼吸停止、大小便失禁；46分钟后脑细胞发生不可逆损害。因此，为了使病人得救后防止脑细胞死亡，神志意识恢复，就必须在心跳呼吸停止后4分钟内进行有效的心肺复苏。复苏开始越早，存活率越高。大量实践说明，4分钟内复苏(包括BLS和ALS)者可能有近半数人救活；46分钟开始进行复苏者仅10可以存活；超过6分钟者存活率仅4；12分钟以上开始复苏者，几无存活可能。 在现实生活中，即使城市急救网络健全，受理急救 迅速、救护车效劳系统反响灵敏，获得呼救至救护人员到达现场，也需要一定的时间。换言之，

6、在发病现场等待急救人员的到达，至少需要4分钟，这个时间已得到国内外同行的认可。因此，第一目击者对心跳呼吸停止的病人进行有效的心肺复苏BLS至关重要。这既是紧急救护挽救生命之举，也为专业急救人员到来的救治奠定良好根底。(一)心跳骤停的判断 意识丧失和大动脉(如颈动脉、股动脉)搏动消失两点即可判断为心脏停搏。在现场当发现有人突然倒地，且对其喊话或摇动其肩部均无反响时?呈昏迷状态)，就应立即检查其颈部动脉有无搏动。通常用12个手指的指腹置于患者的喉结部位，然后滑向气管旁触诊，如未能触及搏动，那么说明心跳已经停止。检测搏动的时间应限于510秒。 (二)呼吸骤停的判断 将患者的头后仰并抬颏(保持气道通畅

7、，的位置)，抢救者的耳朵贴邻于患者口和鼻的上方，倾听其有无呼吸音，或用面颊部皮肤感触有无呼出的气流；同时营救者应注视患者的胸部、，观察其有无呼吸样的起落。 (三)院前心肺复苏步骤院前心肺复苏是挽救生命的关键所在。进行心肺复苏前，抢救者必须先做好以下4件事：评估病情，判断病人的意识是否存在，以及呼吸和心跳情况，并判断对其有无抢救意义；呼救，当发现有呼吸心跳骤停的患者，应立即呼救，除请周围的人协助抢救外，还应立即通过 告诉医疗救护机构；病人的体位，应予仰卧于硬板或地板上，头部的位置不能高于胸部。如原来不是这样的体位，在搬动时要将头、颈、躯干保持在一条直线上的姿势；抢救者的体位，应跪在病人的胸部右侧

8、，以便于进行心肺复苏。(四)成人心肺复苏 心肺复苏分根底生命支持(basic life support,BLS)和加强生命支持(advanced life support,ALS)两个连接的步骤。院前采用BLS，分4步：A(airway)气道通畅；B(breathing)人工呼吸;C(circulation)闭胸心脏按压和D(defibrillation)除颤。 1. 通畅呼吸道：通常采用的措施是仰头抬颏(图11)和去除口内异物的两种方法。仰头抬颏法是抢救者一手放在病人的前额，手掌向后压，另一手将其下巴向上抬起，直到上、下牙刚好能碰到，但嘴巴不能完全闭合；去除口腔异物的手法是右手拇指和其余，4

9、指夹持患者的舌和下巴，并翻开口腔；左手食指沿口腔侧壁伸人至深部，随后移向另一侧，当手指回收时就将异物勾出。严禁将手指从口腔正中向后插入，以免将异物推向前方，增加去除难度。 2人工呼吸 即给患者肺内呼人空气。通常采用口对口人工呼吸法，或口对口鼻呼气法(此法多对小儿)。口对口人工呼吸法是抢救者将“仰头抬颏法中放在病人前额的拇指和食指：，轻轻地捏住其鼻孔，并将病人的下颌攀开，使张开口唇。抢救者深吸一口气后，对准病人的嘴，并紧紧包含住，不使漏气。然后向其肺内呼气(图12)如呼气成功，可见病人的胸部随呼气而抬起。随后松开捏住病人鼻孔的手，让病人胸部和肺的自然回缩力，将肺内气体排出。每次呼气时间为1.5秒

10、。两次呼气的间隔时间，以让病人能将其肺内气体排出为准。一般地说，向肺内吹气周期为5秒，即1分钟向肺内吹气12次，肺内呼气应持续到已给病人气管插管，并已连接简易呼吸器或呼吸机。如果上述口对口和口对口鼻呼气，均无呼气，均无法使病人的胸部抬起，说明其气道不畅通，对此应去除气道异物 。应实施腹部推按法以解除气道阻塞，抢救者骑跨于病人两大腿的上方，右手腕放事病人脐稍上方的腹前壁正中线上，左手盖于右手背上。两手腕以快速、明确、有节律而又使劲地向上推按(图l3)。在完成一个回合(610次)腹部推按后，必须把病人的头向后仰，并检查和去除口内异物。如仍未能自主呼吸，那么再向肺内呼气，并再进行下一回合的腹部推按、

11、去除异物和向肺内呼气，直至自主呼吸的恢复。同时进行闭胸心脏按压。3闭胸心脏按压 按压部位于胸骨上23与下l3的交界处，抢救者用一手的腕部放在按压部位，手腕的长轴与胸骨的长轴一致，手指与手掌微翘不可触及胸壁。另一手的手掌重叠于上述手的手背上，抢救者的双肩应位于患者胸骨的正上方。按压时，抢救者的肘关节应保持伸直位，前臂与手之间呈直角，为保证能向下直接用力，抢救者在按压过程中弯曲的只是髋关节，而膝关节不得屈曲或前倾(图l4)。 病人胸骨被下按的幅度为46cm。必须是有规那么地和平稳地进行按压和放松，放松时手腕部不得离开胸骨，以免改变按压的正确位置。胸部按压的频率为每分钟80100次，为了掌握均匀的按

12、压速度，按压时抢救者应大声计数。有效按压的重要标志是：按压时可扪及大动脉搏动、患者紫绀好转、扩大的瞳孔再度缩小以及呼吸改善等。(1)心肺复苏单人操作法：其要点是抢救者位于患者一侧的肩旁。胸部按压与肺内呼气的比率为15：2，即胸外按压心脏15次后，立即捏紧病人的鼻孔并向其肺内呼气2次，如此反复进行，直至呼吸和心跳恢复正常。胸部按压和肺内吹气的要求和做法，均与成人复苏BLS所述相同。在抢救过程中，通过看、听和面颊部皮肤的感觉、观察病人的呼吸、心跳有无恢复。一般地说，首次进行1分钟心肺复苏后，应立即检测患者的呼吸和脉搏，随后每隔几分钟再检测1次。当出现病情改善的征象(如稍动、吞咽反射、皮肤颜色改变等

13、)时，应立即检查其脉搏。检测应快速、准确，每次因检测而中断操作的时间，不应超过5秒钟。 (2) 心肺复苏双人操作法：双人参加抢救时，一人对患者进行胸外心脏按压，另一人负责对病人进行肺内吹气，并负责促进患者的气道畅通和检测患者的呼吸与脉搏。施胸外心脏按压者，应位于患者的胸部右侧；施肺内呼气者，那么应位于患者的头部左侧。心脏按压与肺内呼气的比率为5：l如此反复进行，直至呼吸和心跳恢复正常。抢救者疲劳时，两者可互相轮换，即施胸部按压者改行肺内吹气，反之亦然，但不应打乱按压和呼气的比例与程序，中断时间也不得超过5秒钟。(五)院前婴儿和儿童的心肺复苏法 婴儿和儿童的呼吸复苏及院前急救措施，根本上与成人相

14、同。然而，由于婴儿和儿童的呼吸、心跳较弱、节律较快及其它的一些生理特点，因此某些抢救措施有所改变。1婴儿和儿童气道阻塞的原因与对策 最常见的原因是气道被食物或异物阻塞。常用去除口内异物的手法与成人排除气道内异物所述根本相同。但必须强调的是假设未见异物，那么不许将欲行去除异物的手指，伸人患者的口内；拍打婴儿和儿童的背部，患儿呈俯卧位，脸朝下，并骑跨于营救者的前壁和大腿上，患儿的头部应略低于其胸部，营救者的手衬托于患儿胸部的下方及其下巴的周围，并支撑患儿的头部，然后，抢救者用手腕快速地拍打患儿的背部(两侧肩胛骨之间的部位)。经拍打后，如看到患儿口内有异物，应立即去除之。患儿头部后仰的幅度应小于成年

15、人。 2人工呼吸 当发现患儿没有呼吸且仰头后还不能自主呼吸，就应立即给予肺内呼气。呼气时，营救者张大的口对准患儿的口和鼻进行肺内呼气，如果患儿的年纪较大，可捏住其鼻孔，像成人那样进行肺内呼气。向肺内呼气应注意：呼气的力量只要能使患儿的胸部升起即可，切不宜过猛，以免患儿的胃被吹人的气体充盈，而阻碍呼吸复苏。如认为患儿的胃已被气体充盈，应立即把患儿的头部后仰并降低吹气，慎勿挤压胃部，以免引起呕吐。对呕吐者，应将其头部歪向一侧，并去除口内的呕吐物；再次呼气时间为l1.5秒，呼气后应有足够时间，让其把肺内气体排出。一般每隔3秒钟呼气一次，即每分钟呼气20次；如果呼出的气体不能到达患儿的肺部，就应拍打其

16、背部34次；并用手指去除能见到的口内异物，然后再进行肺内吹气的尝试，且一直持续到患者能自主呼吸为止；患儿没有得到足够氧气的特征是口唇呈青紫。3脉搏检测 在患儿上臂内侧中部，检测其肱动脉的搏动。检测时间不能少于5秒，但不应超过10秒。 4，闭胸心脏按压 应注意婴儿的头部位置与其心脏等高，或略低于心脏。患儿必须有坚实的支撑和头后仰，营救者可用一只手来支撑其背部，这不仅使该婴儿有坚实的支撑，亦有助于保持婴儿的头后仰，从而也为肺内吹气做好必要的体位准备；按压部位为婴儿两侧乳头连线下方约一横指宽处的胸骨外表，当营救者的食指准确地放在其两侧乳头之间的胸骨外表时，中指和环指所在部位就是按压部位，而中指和环指

17、也就成为按压用指(图l5) 。按压时决不许按压剑突；按压要求胸壁下按的幅度为1. 52.0cm，按压的手法必须平稳、均匀和轻柔，按压的频率每分钟不应少于100次，即相当于每秒钟按压2次。儿童按压的体位和部位与成年人相同，按压胸壁要求下按的幅度为254.0cm，按压的频率为每分钟80100次，按压必须是平稳、均匀而有节律地进行。 胸部按压和肺内吹气的配合。婴儿和儿童患者胸部按压与肺内吹气之比均为5：1，即每按压5次后，给患者1次肺内吹气，并以此持续至呼吸、心跳恢复到正常。5自动体外除颤(automaticexternaldefibrillation，AED) 与传统的除颤器有本质的不同的是，AE

18、D采用双向波电流，而传统的除颤器采用单向电流。在获得同样的除颤效果条件下，双向波除颤所需的能量小得多(使用统一的150J)，由此在电击时产生的心肌损害要小得多。全自动的设计让使用者可以方便地进行除颤操作。 AED有自动识别及语音提示功能，使医务人员或其他抢救者在任何情况下都能保证对病人的急诊除颤复苏。 AED主要的优点是可以使未经过专业训练的人员在急救时能使用人工电除颤。此设备已经被广泛安置在美国各公共场所。用于医院内的AED可以象以往使用的单向波除颤器一样有手柄除颤电极。亦可以用于完全人工的非同步电转律。此时的除颤电流可以有所选择，最大除颤功率为200J。通常在非同步电除颤时的推荐电流仍然是150J同步电转律那么与单向波除颤器一样，根据病人的具体情况进行选择。(六)心肺复苏成功的标志1心脏能自主、有节律和有效地跳动；