小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析

1、小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析学习重点掌握：小儿体液平衡的特点、脱水程度和性质的判断，低钾血症、代谢性酸中毒、常用溶液及其配制方法和液体疗法熟悉：高钾血症、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒了解：几种特殊情况的液体疗法原则小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析一、小儿体液平衡特点小儿体液的总量：年龄越小，水分占体重的比例越大新生儿为80%，婴儿70%年长儿为65%成人为60%小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析体液的分布： 体液：细胞内液 细胞外液：间质液 血血浆间质液细胞内液细胞外液小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析各年龄期体液的分布

2、（占体重的%）55-60510-1540-45成人65520402-14岁7052540-1岁8054035新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄年龄越小间质液越多小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析体液中电解质成分小儿体液中电解质的组成与成人相似。新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析水代谢的特点处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%-3%用于体格生长。不显性失水相对多：约为成人的2倍

3、消化道液体交换快水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。水代谢调节功能较差：肾、肺。年龄越小水调节的能力越差对脱水的耐受性越差小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析小儿体液特点年龄越小体液量越多，其中主要是间质液量多；年龄越小水调节的能力越差，对缺水的耐受性越差。基于以上两点年龄越小越容易发生脱水，且脱水的表现越明显。小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析二、水电解质、酸碱平衡紊乱（一）脱水指水分摄入不足和/或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析1、脱水程度（累积丢失量）轻度脱水-失水量为体

4、重的3%-5% (30-50ml/kg)中度脱水-失水量为体重的5-10% (50-100ml/kg)重度脱水-失水量为体重的10-12% (100-120ml/kg)小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析脱水程度临床判定指标婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度，口渴、精神改变等；皮肤弹性改变，前囟眼窝凹陷程度；末梢循环：心率、血压、脉搏、 肢温、 体温、尿量等的改变。细胞内液减少腺体分泌量下降间质液减少血容量下降小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析唇干裂、眼窝凹陷、眼裂不能闭合：小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析皮肤弹性下降小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析脱水程度 轻度 中度 重

5、度失水量/体重 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 尿量 稍少 少 极少或无尿 精神状态 无明显改变 萎靡或烦躁 嗜睡昏迷皮肤粘膜 稍干 干 极干皮肤弹性 可 差 发灰, 花纹, 极差 前囟、眼窝 稍凹 凹 深凹 眼泪 有 少 无 口唇 稍干 干 极干四肢 尚暖 稍凉 厥冷 酸中毒 无 有 严重循环异常 无 可有 BP下降,P细速(等渗性)脱水程度的临床鉴别判断注意：脱水程度营养不良患儿易估计过重；肥胖儿则易估计过轻。 小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析2、脱水性质： 因水、电解质丢失比例不同而异根据血清钠离子溶度分为等渗性脱水血清钠130150mmol

6、/L低渗性脱水血清钠150mmol/L小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析组织间隙血浆细胞内液正常水平 低渗性脱水电解质损失水正常水平 高渗性脱水电解质损失失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析细胞外液减少、渗透压下降水向细胞内转移 低渗性脱水临床特点的发生机制脑细胞内水肿头痛、嗜睡、抽搐、昏迷细胞外液明显减少血容量明显减少休克：四肢凉、脉弱、尿少小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析高渗性脱水：Hypertonic Dehydration常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+ 150mmol/L特点：在失水量相

7、同情况下，脱水症状较轻；小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；脑细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓； 高渗性脱水临床特点的发生机制小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析 低渗性 等渗性 高渗性腹泻及呕吐时间 长 较长 短皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 热 弹性 低下 良好 良好粘膜 湿 湿 干口渴 不明显 不明显 显著眼眶凹陷 显 不显 显 神志 嗜睡或昏迷 精神萎靡 烦躁易激惹 末

8、梢循环障碍 明显 不明显 不明显 小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析低钾血症：Hypokalcemia血清K+。病因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液; 进食少，入量不足; 肾脏保钾功能不如保钠，缺钾时仍排钾。钾分布异常。小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析脱水纠正前不出现低钾脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内 移向细胞外尿少钾排出相对少 （H+排出增加） 补液后易出现低钾补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内尿量-钾排出输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与钾分布异常：小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析低钾血症表现神经肌肉兴奋性降低：精神萎靡，肌无力心血管：

9、心肌收缩无力、心率增快、心音低钝。心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波 、Q-T间期延长、ST段下降；肾脏损害：导致低钾低氯性碱中毒 。小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析高钾血症：血清钾病因：肾衰或医源性肾脏排钾减少钾摄入量过多细胞内钾移出过多：严重溶血、酸中毒等症状：神经肌肉症状：精神萎靡、手足感觉异常，肌无力心血管：心脏收缩无力，心率慢，心电图T波高尖，QRS波增宽消化系统：恶心、呕吐、腹痛等小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析低钙和低镁血症正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2-3mg/dl)Ca2+

10、1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析低钙和低镁血症脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析（二）酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒最常见：原因 吐泻时丢失大量碱性肠液；进

11、食少及肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体；血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积；脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析代谢性酸中毒分度：（正常 ） HCO3- mmol/L CO2CP vol正常： 2227 4060轻度： 1318 3040 中度： 913 2030 重度： 9 20小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉、有酮味口唇樱红恶心，呕吐小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案

12、分析三、液体疗法常用溶液及其配制小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析非电解质溶液：5%-10%葡萄糖（补充水分和热量）电解质溶液：（补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱） 1）0.9%NaCl(生理盐水）； 2）碱性溶液：5%NaHCO3张）、1.4%(1张）, 11.2%乳酸钠 (6张）、1.87%（1张）； 3）10%氯化钾张），最高0.3%； 4）0.9%氯化铵等渗液。混合溶液口服补液盐小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ Mg+阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HP

13、O4= 1SO4=有机阴离子 151 mmol/L151 mmol/L血浆渗透压范围：280320mOsm/L小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析张力：溶液在体内维持渗透压的能力一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力。等张液：溶液中电解质的渗透压接近血浆. 临床为计算方便往往只计算溶液中N+的张力。如：0.9%的NaCl，就是等张含钠液, 1000ml内含:Na+154mmol。 Cl-154mmol。小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析等渗与等张等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等。等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。0.9%NaCl即是等渗液，又

14、是等张液。液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液（的和）与液体总量的比。如：液体总量为500ml,其中0.9%生理盐水为250ml,则该液体的张力为1/2张。 液体总量为500ml,其中0.9%生理盐水为250ml,1.4% SB 125ml，则该液体的张力为3/4张。小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析常用混合溶液的张力 NS : 10%GS : 1.4%SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 4:3:2液 4 3 2 2:3:1液 2 3 1 2:6:1液 2 6 112/31/21/3小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析常用混合溶液的简单配制溶液名称 5%-10%GS 10%NaCl

15、 5%NaHCO3 （ml) （ml) （ml)2:1液 500 30 474：3：2液 500 20 332：3：1液 500 15 241：1液 500 20 -1：4液 500 10 -小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析 口服补液盐（ORS）ORS成分: NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 或枸橼酸钠2.9g 葡萄糖 20.0g 加水至1000ml其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。应用时一般需要稀释。小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析口服补液盐（ORS）优点：渗透压接近血浆.含有Na+ 、K+ 、Cl-，可补充丢失量；口味易被小儿接受；枸橼酸钠可纠正代酸；

16、2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收。小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析ORS液的缺点液体张力较高（2/3张）.不能作为维持液补充.对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释).小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析ORS机制小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运Na+葡萄糖载 体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析液体疗法（Fluid Therapy）液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的

17、方法补充。小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能液体疗法目的小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析口服补液适应症：中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。用于补充累积损失、继续损失可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症:中重度脱水或呕吐剧烈者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者新生儿。小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析静脉补液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水三定(定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补(见尿补钾、惊跳补钙)。三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正)

18、 皮肤弹性(12小时恢复)小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析第一天的静脉补液掌握三定原则：定量：解决补多少的问题；定性：解决补什么的问题；定速：解决怎么补的问题。小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析定量补液总量：累积丢失量 + 继续丢失量 + 生理需要量轻度脱水：50+20+70 140ml/kg中度脱水：80+20+70 170ml/kg重度脱水：110+20+70 200ml/kg 轻度脱水：90-120 ml/kg; 中度脱水：120-150ml/kg重度脱水：120-150ml/kgP98小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析定性等渗性脱水：1/2张液体；低渗性脱水：2/3张液体

19、； 高渗性脱水：1/3张液体； 小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析定速补液原则：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾。重症：先扩容20-30ml/kg，内滴入其余（累积丢失量）：8-12h内滴入（约8-10ml/kg/分钟）； 生理需要量和继续丢失量12-16小时内滴入（约5ml/kg/分钟）小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析纠正酸中毒：轻度酸中毒一般不必再另用碱性溶液。中重度酸中毒可补5%NaCO3 或1.4%NaHCO35%NaHCO31ml/kg，可提高血浆HCO3- 1mmol/L 或：1.4%NaHCO3，可提高血浆HCO3- 1mmol/L 。如无条件测HCO3- 的，可先按提高血浆HCO3- 5mmol/L 计算。小儿体液平衡的特点和液体疗法含病案分析纠正低钾血症：四不宜原则不宜过早: 见尿补钾；