杨文明 脑复苏

1、脑复苏心肺复苏最终成败的关键1随着心肺复苏术的普及和提高，心跳、呼吸骤停的复苏率明显提高，可达13%-59%；存活患者中有40%-50%出现不同程度的神经系统损害，不能恢复正常生活；幸存者中约有20%遗留永久性脑损害，意识不能恢复及至死亡；脑复苏是心肺复苏最终成败的关键，是改善预后的重要环节 2脑 复 苏（cerebral resuscitation）3脑复苏是指心跳、呼吸骤停，脑受缺血缺氧损害后，减轻中枢神经功能障碍和促进脑神经功能恢复的措施。1961年国际复苏研究委员会将心肺复苏（CPR）的概念扩展到心肺脑复苏（CPCR）,从而将脑复苏提到与心肺复苏同等地位。概念4心搏骤停后脑损伤机制血流

2、动力学紊乱能量代谢异常神经细胞损伤分子水平机制乳酸性酸中毒钙超载兴奋性氨基酸毒性作用氧自由基损伤5脑血流中断是心搏骤停后脑损害的启动环节,而再灌注阶段血流动力学的紊乱延续和加重了脑缺血缺氧损害。 再灌注紊乱经历四个时期： 无复流期：脑微循环改变和脑灌注压低 反应性充血期：脑血管的麻痹 延迟性低灌注期：可持续212h,是脑缺血缺氧损害的最重要阶段，海马、大脑皮层等局部仍处于低灌注状态 后期改变心搏骤停后脑损伤机制血流动力学紊乱6正常人脑组织占体重2%5%，接受全身15%的血流供应，占全身氧耗量的20%25%，脑皮质耗氧量是白质的5倍循环停止20秒脑内可利用氧耗竭，脑组织进入无氧代谢循环停止5mi

3、n脑内ATP耗竭，出现不可逆损伤心搏骤停后脑损伤机制能量代谢异常7研究发现即使在脑组织恢复糖和氧供应后,神经细胞仍可出现能量代谢的异常,这一现象被称为继发性能量代谢障碍。线粒体损伤是其主要原因。线粒体是细胞能量产生的“工厂”,缺血再灌注损伤时,自由基脂质过氧化作用和钙质沉积等原因导致线粒体结构破坏和功能异常,大量的线粒体的破坏导致神经细胞发生继发性能量代谢障碍。从某种意义上说,功能正常的线粒体的数量是缺血缺氧打击后神经细胞命运的决定因素。心搏骤停后脑损伤机制能量代谢异常8神经细胞损伤的机制目前认为与以下因素有关：（1）乳酸性酸中毒 缺氧期葡萄糖无氧酵解使大量乳酸产生和堆积于脑组织中,引起酸中毒

4、。恶劣的生存微环境可严重影响神经细胞正常的形态、结构和功能,并最终使其趋向于死亡。心搏骤停后脑损伤机制神经细胞损伤9神经细胞损伤的机制目前认为与以下因素有关：（2）钙超载 由于能量代谢障碍,细胞膜发生去极化和功能异常,细胞外钙离子大量流入细胞内,形成钙超载。钙超载是多种原因导致神经细胞损害的共同基础,细胞内高浓度的钙可通过直接作用和各种钙相关酶的激活而引起细胞器损伤、蛋白质降解和DNA断裂。心搏骤停后脑损伤机制神经细胞损伤10脑缺血/缺氧ATP生成Na-K-ATP泵衰竭PH细胞外K+细胞内Na+细胞内Ca2+释放细胞内钙超载血管炎症自由基蛋白酶激活细胞凋亡坏死性细胞死亡A10神经元损伤DNA损

5、害再灌流损伤脑血流下降兴奋性氨基酸释放ROCC,VDCC开放（钙超载机制图）11神经细胞损伤的机制目前认为与以下因素有关：（3）兴奋性氨基酸毒性作用 兴奋性氨基酸包括谷氨酸盐、甘氨酸、天冬氨酸和氨基丁酸等。由于能量缺乏,神经细胞摄取下降等原因,这些兴奋性氨基酸蓄积,并产生神经毒性作用可导致神经细胞肿胀、坏死。心搏骤停后脑损伤机制神经细胞损伤12神经细胞损伤的机制目前认为与以下因素有关：（4）氧自由基损伤 脑组织的缺血再灌注过程中产生的氧自由基具有广泛的细胞损伤活性：过氧化不饱和脂肪酸，破坏细胞膜的屏障作用；损伤线粒体膜,加重细胞能量代谢障碍；破坏酶和蛋白质，导致细胞功能和结构破坏；引起DNA断

6、裂以及细胞变性、坏死。心搏骤停后脑损伤机制神经细胞损伤13各种损伤机制并非单独存在和起作用,而是相互联系,互相影响的；例如：兴奋性氨基酸可通过激活谷氨酸盐受体促进钙内流,自由基损伤细胞膜也可使钙内流增加,而细胞内钙浓度增加又可促进谷氨酸盐等释放,并激活磷脂酶等使自由基产生增加。通过相互间的联系网络,各种损伤因素形成瀑布样级联反应,最终导致广泛的神经元损伤和神经功能障碍。心搏骤停后脑损伤机制神经细胞损伤14已有的研究表明脑缺血损伤时,神经细胞有多种基因表达异常,如即早期基因c-fos、c-jun以及热休克蛋白等表达明显增加,而微管相关蛋白、微管运动蛋白等细胞结构蛋白等表达则下降；心肺复苏后3h,

7、丘脑等缺血易损伤区域凋亡相关配体FasL表达明显上调,这可能是这些区域易于发生缺血性损伤的原因之一。心搏骤停后脑损伤机制分子水平机制15脑复苏基本措施时间就是生命核心： 尽快恢复脑部供血供氧,降低脑组织的耗氧量,改善脑细胞代谢,消除导致脑细胞损害的因素,减轻脑细胞损伤。16（一）尽快建立和恢复持续的有氧血液循环1.首先尽量恢复患者的主动循环,如对心室颤动者电击除颤等。在主动循环尚无法建立时应立即启动被动循环,即展开持续胸外心脏按压,按压不能中断,因故必须中断,间断时间不要超过5s。 Neuro Clin,2006,24(1):73-87脑复苏基本措施17（一）尽快建立和恢复持续的有氧血液循环2

8、.保证循环血液中有足够的氧气,如保证呼吸道通畅,给予气管插管和呼吸器人工呼吸,复苏时患者的血氧饱和度应达到并且维持在95%以上。脑复苏基本措施18脑复苏基本措施（二）改善低血压并适当提高血压脑灌注压等于平均动脉压减去颅内压,保证脑组织的有效灌注必须增加灌注压和降低颅压。低血压时脑灌注压下降,对自主循环恢复后低血压者应迅速查明病因,采取对症或对因治疗。血容量不足造成低血压者应结合患者情况补充晶体和胶体液;低血压由心脏功能和(或)血管张力引起者应给予增加心肌收缩力和血管活性药,如多巴胺、多巴酚丁胺等19脑复苏基本措施（二）改善低血压并适当提高血压局灶性无血流是导致脑组织不可逆损伤的直接因素,适当升

9、高血压所形成的高血压性灌流可以克服多灶性无灌流并能改善实验动物的神经预后。复苏早期患者自主循环恢复后,可尽快采取扩容同时应用血管活性药物使血压恢复正常或高于正常,甚至在短时间内诱发高血压,使平均动脉压达120140mmHg注意：避免血压骤然升高,若血压过高可用血管扩张药,如硝普钠或酚妥拉明。20脑复苏基本措施（三）血液稀释疗法指在患者自主循环恢复后立即静脉应用低分子或小分子右旋糖酐,使其血球压积降至30%,并维持至少12h。该疗法可以改善脑部血液循环,有利于脑功能恢复。文献报道低分子右旋糖酐的最大量可用至20ml/kg。21脑复苏基本措施（四）降温疗法是院前复苏的重要措施之一。但常常被忽视,通

10、常复苏时只想到胸外按压、气管插管或应用药物,而忘记了脑保护,直到患者心搏恢复后才开始实施头部降温。一项在大鼠脑缺血后即刻低温(34)实验时发现,低温可以减轻8min全脑缺血大鼠的海马神经元损害,但不能减轻12min全脑缺血神经元损害。由此可见早期降温的重要性。 N Engl J Med,2002,346:557 -56322脑复苏基本措施（四）降温疗法脑组织的代谢率决定脑局部血流的需求量,体温每升高1 ,脑代谢率增加约8.0%,体温每下降1 ,脑代谢率下降6.7%,颅内压下降5.5%。体温维持在33左右,可使脑组织的耗氧量和脑血流量降低约35%。23脑复苏基本措施（四）降温疗法降温疗法的机制：

11、（1）显著降低颅内压(平均下降10.5mm Hg),升高脑灌注压(平均上升12.8 mm Hg)；（2）降低脑组织耗氧量,减少脑组织乳酸堆积；（3）稳定生物膜,抑制磷酸酶活化；（4）抑制氧自由基和脂质过氧化反应；（5）减少多种内源性毒性介质释放；24脑复苏基本措施（四）降温疗法降温疗法的机制：（6）保护血脑屏障,减轻脑水肿；（7）抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性作用；（8）减少钙离子内流,阻断钙对神经元的毒性作用；（9）减少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结构和功能修复。25脑复苏基本措施（四）降温疗法大量的临床资料证实低温对脑复苏的有益作用,如共振光谱分析技术动态测定脑组织p

12、H值发现,3135低温能明显促进脑缺血后脑组织pH值恢复正常,提示低温可减轻缺血后脑组织酸中毒程度;头部重点低温对缺血后再灌注损伤具有明显抑制作用,心搏骤停后选择性脑低温能增加脑血流和预防脑水肿等,充分说明低温对脑组织有保护作用。26脑复苏基本措施（四）降温疗法降温时温度的定义：（1）深低温（28)；（2）低温（30)；（3）亚低温（33)；（4）轻度低温（34)。27脑复苏基本措施（四）降温疗法研究表明,轻度低温对于减轻脑缺血损伤疗效很好,损害也较小。全脑轻度低温比低温更安全、有效,有报道采用提高脑血流的方法加上轻度低温,能使心搏骤停的犬在常温全脑无血供10min后复苏成功,而且没有神经系统

13、后遗症。但过度降温弊大于利,研究证实低温及深低温可引起心动过缓、心搏骤停、感染、血栓等,并可引起更大范围的脑组织损害。28脑复苏基本措施（四）降温疗法降温部位：从原理上讲颅内温度与体温息息相关,但是全身降温所需时间较长,如心肺复苏后多采用冰毯机加用冰帽的方法一般达到亚低温(33)至少需要12h,其次是院前急救时医疗条件简陋,人力和设备可能不足限制了院前急救时全身降温的应用因此建议采用“选择性脑冷却”或“头部重点低温”疗法,在复苏早期使脑冷却而不使全身处于低温状态。29脑复苏基本措施（四）降温疗法头部冷敷法简便易行,是院前复苏时应用最多的头部降温方法,可以采用冰帽、冷气帽等冷敷,在家庭中也可以将

14、数条湿毛巾放在冰箱冷冻室中数分钟后,轮流敷在患者头颈部。30脑复苏基本措施（四）降温疗法注意事项：（1）降温疗法适用于所有心搏骤停患者,应作为院前复苏的常规方法；（2）开始降温越早越好,心搏骤停一旦发生,无论多长时间,都应尽快施行,不要等心脏复苏成功后再降温；（3）首先采用头部降温,有条件者可以辅以全身降温；（4）做好体温监测,迅速将体温降到理想温度,即直肠温度为3234，头部温度为28；31脑复苏基本措施（四）降温疗法注意事项：（5）降温要持久,无论患者神志是否恢复,降温要维持至患者到达医院；（6）防止冻伤,降温毯及冰袋不要直接与患者皮肤接触,中间应有一层棉布,冷敷部位要不断更换,特别要注意

15、耳廓、会阴等处；（7）患者出现抽搐和寒战时可以应用冬眠药物。32脑复苏基本措施（五）脑复苏的药物疗法：（1）冬眠疗法：冬眠一号：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶100mg加入到媒介液体250ml静脉滴注；冬眠二号：将冬眠一号中的氯丙嗪改为氢化麦角碱0.30.9mg,其余相同。33脑复苏基本措施（五）脑复苏的药物疗法：（2）脑代谢抑制剂：苯巴比妥钠0.10.2g或氯丙嗪25mg肌注。（3）脱水利尿剂：甘露醇0.51.0g/kg,静脉滴注,视尿量辅用利尿药或追加甘露醇,在第一昼夜保证尿量多于输液总量(成人约1000ml)。利尿剂可选呋噻米2040mg静脉注射,如果有尿量监测(导尿)在尿量多时

16、可于20min后重复应用。34脑复苏基本措施（五）脑复苏的药物疗法：（4）糖皮质激素：地塞米松510mg静脉注射,可酌情重复应用。具有稳定细胞及细胞器生物膜，改善毛细血管通透性，稳定溶酶体，增加组织抗氧化能力，降低颅内压力，提高机体抗休克能力。还可抑制磷酸酶A2活性，阻止血栓素、白三烯等生成物活性物质的生成，减轻自由基和钙超对机体的损害。35脑复苏基本措施（五）脑复苏的药物疗法：（5）钙拮抗剂：对预防和部分纠正迟发性低灌注状态有帮助，其主要作用是逆转脑血管痉孪，尤以对脑血管的扩张较外周血管明显，对组织胺、5-羟色胺、血栓素A2等引起的血管收缩有很强的扩张作用，并减少细胞内Ca+负荷。常选用异搏

17、定，0.075-0.15mg/Kg,或5-10mg/次，15-30分一次共2-3次，尼莫地平0.6-1.2mg加入5-10%葡萄糖500-1000ml内静滴。愈早用效果愈好。要求复苏4h内使用。36脑复苏基本措施（五）脑复苏的药物疗法：（6）自由基清除剂：目前认为最有价值的自由基清除药为聚二醛结合的超氧化物歧化酶和苯基-N-三丁基硝酸灵。常用的还有腺苷脱氨酶抑制剂、别嘌呤酶、谷胱甘肽过氧化物酶、甘露醇、辅酶Q10、维生素C、维生素E及中药丹参、生脉散、当归、赤芍等。37脑复苏基本措施（五）脑复苏的药物疗法：（7）促进脑细胞代谢类药物：能量合剂(ATP、辅酶A、细胞色素C)、胞二磷胆碱、脑活素、

18、大剂量维生素C、B1、B6、B12及谷氨酸、-氨酪酸和乙酰谷酰胺等。38脑复苏基本措施（六）其他：（1）过度通气：由于颅内血管对二氧化碳分压(PaCO2)变化极为敏感,采用过度通气可以增加氧供,使血液中的PaCO2降低,颅内血管收缩,从而使颅内血流量减少,减轻脑水肿、降低颅压。文献报道,患者血中PaCO2降至2530mmHg时,30s后颅内压即开始下降,5min后可稳定在较低水平,可持续5h。39脑复苏基本措施（六）其他：（1）过度通气：该方法已经成为治疗重度颅脑损伤、控制患者颅内压升高的普遍措施之一。如果心肺复苏时已采用气管插管,则应用气囊或呼吸机进行过度通气,使PaCO2维持在2530mm

19、Hg。40脑复苏基本措施（六）其他：（2）高压氧治疗：可减轻脑水肿、降低颅内压。在3个大气压下吸入纯氧可使患者的血氧分压较吸入普通压力的空气提高21倍,氧弥散力大大增强,有改善脑组织缺氧状态、使脑血管收缩及脑体积缩小的作用。国内报告复苏早期持续或一天多次23个大气压下吸入纯氧有较好的复苏疗效,应在患者入院后尽早进行。41脑复苏基本措施（六）其他：（3）避免应用葡萄糖：心搏骤停时全脑缺血前和缺血过程中的高糖血症会加重脑损害,其机制是脑部葡萄糖的无氧代谢可以产生大量乳酸和二氧化碳,导致脑细胞内酸中毒和脑水肿。发病后患者多因应激反应不至发生低糖血症,故复苏时不应补充葡萄糖，尤其不应给予高浓度葡萄糖液

20、,以免加重脑低灌流期的乳酸性酸中毒。42脑复苏基本措施（六）其他：（4）溶栓疗法：目前已有动物实验和临床报告提示,心肺复苏时溶栓增强了早期脑微循环再灌注,提高了对脑缺血的耐受性,可以提高患者的长期生存率,是复苏研究的方向之一43丁苯肽抑制由低糖低氧引起的神经细胞钙离子浓度升高，减少由钙离子浓度升高造成的细胞损伤抑制细胞内钙库释放，降低钙离子浓度通过抑制NMDA受体的激活，降低外钙进入细胞内，加之线粒体膜电位和呼吸链功能的改善，从而使脑内钙离子浓度下降对电压信赖性钙通道无抑制作用44葛酮通络胶囊结论：葛酮能增加脑血流量，改善脑微循环45葛酮通络胶囊脑缺血保护葛根总黄酮降低反复脑缺血组织含水量、降

21、低细胞内钙含量、抗氧化本实验葛酮延长小鼠急性断头后张口呼吸时间禹志领等，中国药科大学学报1997.28（11）MDAP0.546脑复苏预后判断（一）根据临床：昏迷的持续时间和深度是判断预后的一个较好指标提示预后差的表现包括：（1）脑干反射消失6-24小时以上；（2）病程第三天仍无瞳孔反应；（3）疼痛刺激无反应1-2天以上；（4）GCS5分持续2-3天以上；（5）GCS8分超过1周47昏迷数学计数统计法（GCS计分）检查项目 反应表现 计分睁眼反应 自然睁眼 4 呼唤后睁眼 3 刺激后睁眼 2 无反应 1语言反应 会话正确 5 会话不正确 4 单音语言 3 呻吟 2 无反应 1肢体活动反应 按指令活动 6 刺激后有自然动作（有目的） 5 刺激后无自然动作（无目的） 4 去大脑强直 3 去脑强直 2 无反应 148（二）电生理：EEG和SEPEEG和正中神经SEP严重程度分级EEGSEPI级 正常分布的活动为主， 有反应性I级 双侧N20/P25正常 （正常的波幅及CCT）II级 -活动为主， 有反应性II级 单侧或双侧N20/P25异常 （波幅下降50%，和/或CCT7.2ms）III级 -活动为主