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1、健康档案管理表姓名:编号沐检日期年月日责任医生内容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13之力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳口2 24乳房胀痛25其他 /一般 状 况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数Kg/ m2生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口吸烟情况吸烟状况1从不吸
2、烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量卜均支 ,1开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率,1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两足否戒酒- -1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:岁口开始饮酒年龄岁年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类.1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/口医体(辨识*平和质1是2基本是口气虚质1是2倾向是口阳虚质1是2倾向是口阴虚质1是2倾向是口痰湿质1是2倾向是口湿热质1是2倾向是口血瘀质1是2倾向是口气郁质1是2倾向是口特乘质1是2倾向是口耍慢 性病脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜卜腔出血 5短暂性脑缺血发作6 其他/ / / 口/口肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾
3、炎5慢性肾炎6 其他/ / / 口/口心脏疾病1未发现2心肌梗夕匕3心绞痛4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6心前区疼痛 7其他/口/口血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病 4其他口/口/口眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障口/口/口5其他神经系统疾病1未发现2有主院治 “情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病杀号/家庭 病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病杀号/i 1/,要用 药 情况药物名称用法MS用约时间服药依从性1规律 2间断 3不服药12,3,i.4156羡复指j工 jx jrI 1_I 1健康档案管理表姓名:编号服务日期年月日责任医生服务项目内容饮食情况禁忌寒凉口辛辣口酸涩口油腻口海鲜类口适宜补阳口滋阴口平性口清淡口五谷类口早餐中餐晚餐运动健身运动时间运动形式J |1|-康复理疗康复项目频次时间效果评价艾灸针灸生物电理疗r -中医检测伸筋脊疗仪智能运动康
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