喉罩(LMA)-麻醉

1、喉罩的临床应用 喉罩的发明人Dr Archie Brain因发明了LMA喉罩而荣获医学未来创新奖2007年终生成就奖喉罩概述喉罩是英国麻醉医师Brain在1981年发明的，1988年正式投入生产，1991年获FDA批准用于临床，使用患者数2亿。喉罩通气道（LMA）简称喉罩，作为 一种新型通气道，既可以让换让患者自主呼吸，又能施行正压通气，是介于气管插管与面罩之间的通气工具。普通喉罩的产品特点基本结构：通气管：弯曲、半透明状可以适应口咽部的口腔结构且观察管内凝集物和反流物。通气罩：可充气，罩体呈椭圆形，前窄后宽具有半硬质陷得底盘。充气管：细长、具有充气指示套囊和带阀门的活瓣。它可经口盲插或明视经

2、口插入咽喉部，此时给喉罩气囊部位充气，膨胀的喉罩可以包绕并密封会厌和声门，围绕喉头而形成一个低压的密封罩，喉罩连接管通向口腔外可与呼吸机相连，可自主呼吸或正压通气。 喉罩较之面罩是一种更安全的通气道, 是一种真正的声门上气道管理技术。经过培训的麻醉医师普遍认为插喉罩比气管内插管技术更容易掌握，它可以在平卧和侧卧的状态下成功置入。当气管插管失败时，喉罩可以作为一种后备气道用具。 喉罩被纳入ASA困难气道处理流程1、已预计到的困难插管，用于清醒气管插管装置；2、未预计到得困难插管，能用面罩通气时，喉罩用于气管插管的装置3、未预计到的困难插管，面罩通气困难时，喉罩用于通气装置和插管装置。在急救复苏中

3、，喉罩可替代面罩给氧用于急救情况下建立紧急通气道，置入成功率高，比气管内插管操作更为简便，为危重患者的抢救赢得时间。喉罩与面罩气道维持更加容易麻醉气体渗漏量减少，污染减少.易出现食道返流对咽部持续压迫，导致食道下段括约肌(LOS)反射性松驰喉罩与气管内插管降低管理难度，提高置管和管理的速度诱导时血流动力学稳定，耐受好，用药少恢复期咳嗽少，SpO2高，术后咽痛发生率低即使经验少，操作难度亦小，成功率高适用于紧急气道管理LMA 和 ETT 放置位置比较 不通过声门，创伤性小！符合目前医学界的微创理念！同样的通气效果！单管喉罩：气道压力 20CMH2O双管喉罩：气道压力 30CMH2O不需要使用喉镜

4、插入技术简单易学避免误插入食管插入和病人苏醒期血流动力学稳定 减少麻醉需求(无需肌松剂)减少苏醒期咳嗽术后咽喉疼发生率明显降低LMA 相对于 ETT的优点LMA喉罩比气管插管的优势喉罩置入的适应症 1.需要气道保护而又不能行气管内插管的病人2.需要快速控制气道，尤其是在快速诱导期，而插管又有困难时。 3.紧急气道救援。4.困难插管。 5.面部或颈椎病的患者特别有用。 6.门诊手术的全麻病人 7.不稳定颈椎病人的全麻。 8.当气管插管有困难、有风险或不成功时，可以用作急救通道和光纤管道。 9.可用清醒或熟睡病人的支气管镜检,危重病人的MRI检查、CT检查和介入治疗的呼吸道管理。喉罩置入的禁忌症

5、1.未禁食的病人。2.病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常性口咽病变。3.张口度难于通过喉罩者 。喉罩的优点 1.使用方便、迅速、气道维持更容易。2.无需喉镜，与气管插管比较，初学人员放置LMA的难度小，成功率高3.建立气道以便自主通气和控制通气。4.LMA的位置即使不很理想，也多能维持气道通畅。5.对不需肌松的长时间手术，LMA取代了面罩的作用。6.避免气管内粘膜损伤。7.在浅麻醉状态下也能耐受，耐受LMA比气管内导管所需的麻醉药量也减少。8.麻醉诱导和恢复期血液动力学稳定性提高，置管时眼内压增高程度减少，麻醉恢复期咳嗽减少，氧饱和度提高，成人手术后咽痛发生率也降低 喉罩的缺点 1.密封效果不

6、好，胃胀气发生率高，IPPV时会导致胃胀气。2.LMA比面罩更易出现食管返流，对未禁食的病人不能完全防止误吸。3.标准的喉罩不宜进行过强的正压通气。4.口腔分泌物增加，应用阿托品类药物可减少分泌物。临床应用的喉罩类型 根据发明时间和用途分为：第一代普通喉罩（LMA）第二代插管喉罩(ILMA)第三代加强喉罩或双管喉罩(Proseal-LMA) 第一代普通喉罩（LMA）1.LMA-Classic：经典型喉罩：该型喉罩是第一代产品，是经典的和标准的喉罩。目前有8种型号1#、1.5#、2#、2.5#、3#、4#、5#、6#、2.LMA-Flexible：可曲型喉罩：同属第一代产品，喉罩的导管部分是由锣

7、纹钢丝组成，可以扭曲，不影响通气。目前有六种型号2 #、2.5 #、3 #、4 #、5 #、6 #3.LMA-Unique：加强型喉罩：属于第二代产品，喉罩导管中部经过加强，可防止牙齿咬扁。4.LMA-Fastrach：可插管型喉罩：系第二代喉罩，通过喉罩管道内可引导气管内插管，成功率较高 5.LMA-ProSeal / Supreme：胃管引流型喉罩：系第三代喉罩，喉罩有双管，一个管可通气，另一个管可插入胃管引流。可防止返流误吸。普通喉罩的置入步骤 选择合适的型号、 检查喉罩抽空气囊、塑性、润滑表面头向后仰伸位，左手或助手分开病人嘴唇（嗅花位、口咽角120度）右手拇指与食指夹住通气管道和通气

8、罩连接处，喉罩开口向下颌将喉罩的扁平尖端压向硬腭方向手指轻轻沿腭咽弯曲向下推喉罩继续向软腭下推、沿咽后壁入下咽部（不能再推进了）充气囊、适当密封的最小气量通气口连接呼吸回路、试通气LMA型号大小的选择型号充气量患者体重1#4ml体重4kg1.5 # 7ml 510kg（婴儿）2#10ml1020kg（儿童）2.5#14ml2030kg（儿童）3#20ml3050kg（成人）4#30ml5070kg（成人）5#40ml70100kg（成人）6 # 40ml 100kg （成人）放置到位的喉罩喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口处，同时喉罩套囊的尖型末端塞住食管上端的开口，而套囊的其余部分位于下咽部与两

9、侧的梨状隐窝和会厌的喉面接触，能围绕喉的入口产生一个不漏气的密封圈，起到了密封圈的作用。喉罩最终位于喉咽部近端-舌根下 两侧-梨状窝远端-食管上括约肌 密封声门周围，形成有效通气。喉罩位置正确的判断 1、胸廓起伏和听诊：如果LMA位置正确，加压通气时呼吸道通畅且无漏气感，胸部可听到清晰的肺泡呼吸音，喉结两侧为清晰的管状呼吸音，无异常气流声。自主呼吸时，贮气囊有正常的膨缩，胸腹部无反常呼吸运动2、颈部隆起：当LMA的通气罩充气时，通气罩推动甲状腺、杓状软骨和环状软骨向前移动,甲状腺和环状软骨上方的组织可稍隆起。当充气时未扯到颈部隆起时，可能是由于LMA前端折叠后插入太浅，即其仍位于口咽部所致。3

10、、张口观察：当LMA位置正确时，LMA近端的上缘应位于舌根和扁桃体以下，从而在LMA插入后，张开病人口腔观察不应该能够看到通气罩部分。如果在口咽部看到了通气罩，则说明LMA的插入位置太浅。4、如果LMA阻塞呼吸道，人工通气可发生困难。当LMA前端导致声门部分梗阻时，可听到喘鸣音。在这种情况下，加深麻醉不能使喘鸣音消失。颈部听诊亦能发现LMA与咽部之间的漏气情况。5、PETCO2和呼吸力学监测测定：PETCO2对于评估LMA通气的满意程度相当有用。观察PETCO2波形有助于发现呼吸道的部分梗阻。麻醉减浅和肌张力恢复亦可造PETCO2波形改变，因为其可造成声门的部分关闭。6、喉罩外口处行呼吸力学连

11、续气道监测（CAM）测定通气压力、容量、流率、顺应性和阻力等指标，且以顺应性环（pressure volume,PV环）和/或阻力环（flow-volume,FV环）为主的多项通气功能指标, 观察喉罩通气的漏气。7、纤支镜检查：必要时可用纤支镜来检查LMA的位置和解除呼吸道梗阻。喉罩置入到位时，用纤支镜可看到：头部左右摆动均不会影响喉罩的正常通气。 LMA位置不当及处理 1、会厌向后翻转（会厌下番）：在插入LMA的操作中，通气罩的前端可以压迫会厌向下移位。在麻醉病人，会厌尖部至咽腔的前后间距小于5 cm，从而当LMA在插入时出现通气罩前部向上弯曲（弯向通气罩的栅栏）时，会厌更可能被压向下方。当

12、通气罩内残留有部分气体或充满气体时，此种误置的发生率增加。在病人使用肌肉松驰药时，会厌趋于向后移动。后仰头部可防止此种现象，从而在病人处于非头后仰的颈屈曲位时，会厌更易被LMA压向下方。2、通气罩移位至喉内：通气罩的前端进入喉内或与杓状软骨相接触。当通气罩的前端向通气罩内的栅栏方向弯曲时，通气罩的前端易对向喉部而受阻于杓状软骨或声门。在插入操作中，如果未用力将通气罩的前端粘在硬腭和咽后壁上，也易发生此类位置不当。3、LMA插入深度不足：如果LMA的插入深度不足，LMA的远端部分位于下咽部水平以上，喉罩气囊部分未完全进入咽喉腔，导管口腔外露过长。通过LMA插入FOB可见声门和下咽部（食管入口）。通气罩的前端可以压在杓状软骨之上，导致杓会厌襞向内移位。通气罩的前端亦可进入喉部。手控通气时可听到口腔内气流声，腔廓无起浮。据报道，尽管通气罩仅插至口咽部，但通气效果仍可相当满意。4、LMA插入过深：LMA插入过深可使通气罩的前端进入食管上端，通气罩的近端可阻塞声门；如果通气罩充气中将LMA固定与通气环路连接，使通气罩不能以正常方式向外移出，易使其嵌楔于食管上端括约肌中。 5、LMA扭转：通气罩可在通气管长轴四周发生扭转，如果在插入操作中LMA发生旋转或在插入后未正确固定的情况下，更易发生此种问题。6、LMA折叠：如