[贵州]公路建设项目常用监理表格（A表）

1、贵州交通建设集团有限公司公路建设项目管理表格分类目录A表 常用施工监理表序号表单号表单名1A-01施工放样报验单2A-02施工组织设计报审表3A-03重大（专项）施工技术方案申报批复单4A-04合同段工程开工申请批复单5A-05分部（项）工程开工申请批复单6A-06建筑材料报验表7A-07施工日志8A-08安全施工日志9A-09监理日志10A-10工程项目巡视记录11A-11工程项目旁站记录12A-12安全监理日志13A-13检验申请批复令14A-14中间交工证书15A-15工地会议纪要16A-16工程设计变更通知单17A-17工程变更申请表18A-18工程变更令19A-19工程联系单20A-

2、20工程奖励通知单21A-21工程违约处罚通知单22A-22返工通知书23A-23监理指令单24A-24工程暂时停工指令25A-25复工申请单26A-26复工指令27A-27工程质量事故处理报告单28A-28工程质量（安全）事故报告单29A-29公路工程重大质量事故快报30A-30公路工程质量事故月报表31A-31承包人每周（旬）（月）工作计划32A-32分包申请表33A-33监理人员（岗位）变更申请批复单34A-34施工人员（岗位）变更申请批复单35A-35上岗监理人员一览表36A-36监理人员考勤表37A-37承包人上岗主要人员一览表序号表单号表单名38A-38承包人现场劳动力核查汇总表3

3、9A-39承包人现场施工设备核查汇总表40A-40承包人施工设备退场申报审批汇总表41A-41索赔意向书42A-42工程索赔申请单43A-43工程索赔时间/金额审批表44A-44索 赔 审 核 单45A-45工程缺陷责任期终止证书46A-46缺陷责任工程报验单 A-01贵州高速公路建设项目息烽至黔西高速公路施工放样报验单承包单位：贵州路桥集团有限公司 合 同 号：TJ-4监理单位：重庆中宇工程咨询监理有限责任公司 编 号： 致（测量监理工程师） ： 根据合同要求，我们已经完成 （起止桩号或工程部位）的施工放样，清单如下，请予审查附件：1.测量及放样资料； 2.导线点、水准点调整情况及一览表；

4、3.控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图。 项目技术负责人： 年 月 日桩号或位置工程或部位名称放样内容备 注 查验结果： 测量工程师： 年 月 日 测量监理工程师意见：签字： 年 月 日A-02贵州高速公路建设项目息烽至黔西高速公路施工组织设计报审表承包单位：贵州路桥集团有限公司 合 同 号：TJ-4监理单位：重庆中宇工程咨询监理有限责任公司 编 号： 致（高级驻地监理工程师） ： 现报上 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件：1.施工进度计划、CPM网络/横道图； 2.详细施工方法、顺序、时间； 3.材料、设备、人员进场计划，资金的安排； 4.资金流动计划； 5.项目

5、管理组织设置及人员分工； 6.施工安排和方法总说明； 7.质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等。项目经理： 年 月 日专业监理工程师审查意见：签字： 年 月 日驻地监理工程师办公室审核意见： 签字： 年 月 日高级驻地监理工程师审批意见： 签字： 年 月 日A-02贵州高速公路建设项目息烽至黔西高速公路施工组织设计报审表承包单位：贵州路桥集团有限公司 合 同 号：TJ-4监理单位：重庆中宇工程咨询监理有限责任公司 编 号： 致（总监理工程师） ： 现报上 路基、桥梁、涵洞及附属 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。 附件：1.施工进度计划、CPM网络/横道图； 2.详细施

6、工方法、顺序、时间； 3.材料、设备、人员进场计划，资金的安排； 4.资金流动计划； 5.项目管理组织设置及人员分工； 6.施工安排和方法总说明； 7.质量控制方法，影响工期的重点工程施工措施等。项目经理： 年 月 日高级驻地监理工程师审查意见：签字： 年 月 日总监理工程师办公室审核意见： 签字： 年 月 日总监理工程师审批意见： 签字： 年 月 日备注：此表用作总体施组申报A-03贵州高速公路建设项目息烽至黔西高速公路重大（专项）施工技术方案申报批复单承包单位：贵州路桥集团有限公司 合 同 号：TJ-4监理单位：重庆中宇工程咨询监理有限责任公司 编 号：致（总监理工程师）： 现报上 工程的

7、施工技术、工艺方案，方案详细说明和图表（见附件），请予审查和批准。附件：施工技术、工艺方案说明及图表。 项目技术负责人： 年 月 日审核意见： 施工企业技术负责人： 年 月 日审核意见： 高级驻地监理工程师： 年 月 日审核意见： 总监办专业监理工程师： 年 月 日总监审核意见： 签 名： 年 月 日A-04 贵州高速公路建设项目息烽至黔西高速公路合同段工程开工申请批复单承包单位：贵州路桥集团有限公司 合 同 号：TJ-4监理单位：重庆中宇工程咨询监理有限责任公司 编 号： 致（总监理工程师） ： 根据合同要求，我们已经做好工程的开工前的一切准备工作，我要求该项工作正式开工，请予批准。 计划开

8、工日期：2014年8月1日 计划完工日期：2017年6月15日 附件：1.承包人施工管理机构，劳务、机械设备、材料的进场情况，临时设施的修建等说明2.总体施工组织设计报审表； 3.施工技术方案报审表； 4.施工放样报验单； 5.主要进场材料、设备报验单； 6.总体工程进度计划。项目经理： 年 月 日高级驻地监理工程师：签字： 年 月 日总监办专业监理工程师： 签字： 年 月 日总监理工程师意见：签字： 年 月 日 A-05贵州高速公路建设项目息烽至黔西高速公路分部（项）工程开工申请批复单 承包单位：贵州路桥集团有限公司 合同号：TJ-4 监理单位：重庆中宇工程咨询监理有限责任公司 编 号： 开

9、工项目： 桩 号： 建议开工日期： 计划完工日期： 此项工程负责人： 附件： 1.施工放样报验单； 2.进场设备、人员名单； 3.分项工程进度计划； 4. 项目经理： 日期：专业监理工程师意见： 签字： 年 月 日高级驻地监理工程师意见： 签字： 年 月 日 A-06贵州高速公路建设项目息烽至黔西高速公路 建筑材料报验表承包单位：贵州路桥集团有限公司 合 同 号：TJ-4监理单位：重庆中宇工程咨询监理有限责任公司 编 号： 致（试验监理工程师） ： 下列建筑材料经自检测符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1. 材料出厂质量保证书； 2.材料自检试验单。 承包人： 年 月 日材料名称材

10、料批号材料厂地拟于用何处本批材料数量承包人的试验试样来源取样方式试样数量取样地点、日期试验人员、日期试验结果材料预计进场日期 致（承包人） ： 上述材料的取样、试验等是符合/不符合合同要求的，试验的结果表明，这些材料符合/不符合技术规范要求，可以/不可以进场，在指定部位上使用。 试验监理工程师： 年 月 日A-07贵州高速公路建设项目息烽至黔西高速公路施 工 日 志 承包单位：贵州路桥集团有限公司 合同号：TJ-4 监理单位：重庆中宇工程咨询监理有限责任公司 编 号：工程名称：气温（最高： 最低： ）工程地点：气象：当日施工工程状况、持续时间及完成情况：人员工种 工 地 分 段总数桩号数量桩号

11、数量总计设备名称 型号在场数量工作数量停置数量设备停置原因 备注检查和试验：材料进场和储存：施工现场负责人： 质检负责人： 日期：A-08贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）安全施工日志承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号：工程名称：气温（最高： 最低： ）工程地点：气象：检查情况（包括部位、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时间）：处理意见：安全员： 安全负责人：A-09贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）监 理 日 志 编 号：监理机构合同号记录人日 期审核人日 期气温（最高： 最低： ）气 象各合同段主要施工项目简述监理机构主要工作简

12、述（审批、验收、旁站、指令、会议等）就有关问题与建设单位、施工单位等进行澄清或处理的情况简述：监理日志的审核人一般为总监（或驻地高监）A-10贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ） 工程项目巡视记录监理单位： 编 号：施工单位合同号巡视监理日 期审核人日 期起始时间终止时间巡视范围、主要部位、工序施工单位主要施工项目、人员到位、工艺合规性简述巡视人主要巡检数据记录巡视人发现的问题及处理情况简述监理员的巡视记录由本专业组长审核，专业监理工程师的巡视记录由驻地高监审核A-11贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ） 工程项目旁站记录监理单位： 编 号：施工单位合同号旁

13、站监理日 期专业监理 工程师日 期到场时间离场时间质检人员部位或桩号天气情况旁站工序或主要工作内容施工过程简述监理工程简述主要数据记录发现问题及处理结果A-12贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）安全监理日志监理单位： 编 号：施工单位合同号记录人审核人日 期天 气：起始时间终止时间检查情况（包括部位、工序、安全管理情况、现场安全执行情况、安全巡视时间）：处理意见：A-13贵州高速公路建设项目息烽至黔西高速公路检 验 申 请 批 复 令承包单位：贵州路桥集团有限公司 合 同 号：TJ-4监理单位：重庆中宇工程咨询监理有限责任公司 编 号： 工程项目工程地点及桩号具体部位要求到

14、现场检验时间申报内容：质量证明附件： 现场技术负责人： 日期： 监理人员签收： 日期： 批复内容（由专业监理工程师填写）：专业监理工程师： 日期：高级驻地监理工程师： （盖 章） 日 期：承包人签字： （资料接收人员） 收到日期：A-14贵州高速公路建设项目息烽至黔西高速公路中 间 交 工 证 书承包单位：贵州路桥集团有限公司 合 同 号：TJ-4监理单位：重庆中宇工程咨询监理有限责任公司 编 号：中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）施工单位签字（项目经理签字）申请日期监理单位接收人接收日期监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论监理机构签字（高级驻地监理工程师签字）日期

15、施工单位签字（资料接收人员签字）日期A-15贵州高速公路建设项目息烽至黔西高速公路 工 地 会 议 纪 要承包单位：贵州路桥集团有限公司 合 同 号：TJ-4监理单位：重庆中宇工程咨询监理有限责任公司 编 号：时间：地点：主持人：纪要内容提要 参 加 者业 主总监办驻地办设计院承包人征拆办地方政府其他人员记录整理人： 本次会议纪要共 页抄送：监理工程师： 日期：承包人： 日期：A-16贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）工程设计变更通知单 设计单位编号：变更项目（设计图）名称工程专业类别路基桥梁隧道其它：附件图 纸共 页文字表格共 页变更原因及依据主送：抄送：变更内容（主要说

16、明原设计情况，主要变更内容等）设计负责人： 年 月 日通知单位：（公章）： 签 发： 年 月 日注：此表一式八份随附件（变更设计文件）或单独发出；由设计代表组编号。A-17贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）工程变更申请表承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号：变更等级重大变更 较大变更 一般变更 报告日期变更设计桩号、内容 变更设计前后工程数量及主要技术指 标工程项目单位单价原设计数 量变更后数 量估计变更费 用变更设计情况（估计费用）附件：变更提出单位意见： 签字：承包人意见： 签字：驻地高监意见： 签字：设计代表意见： 签字：总监办意见： 签字：项目业主意见： 备注

17、：1、如上述签署单位为变更提出单位，则不重复签署意见； 2、总监办意见栏为分管工程技术副总监、总工或总监签署意见。A-18贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）工 程 变 更 令承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号：工程桩号、部位变更等级重大变更 较大变更 一般变更 变更理由及详细说明：以此变更令估算数量为限，工程完工由驻地办据实计量。清单号变 更 项 目单位单价变更数量(+，-)估计变更金额(元)合计总监办意见： 日期：项目业主意见： 日期：A-19贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）工 程 联 系 单施工单位： 合同号：监理单位： 编 号：约定单位路

18、线名称（填工可批复的项目名称）工程项目（如：土建工程）桩 号日 期年 月 日联系内容：签 发递交日期年 月 日被约定单位： 签收人： 日期：处理意见： 签字： 日期： 年 月 日被约定单位： 签收人： 日期：处理意见： 签字： 日期： 年 月 日被约定单位： 签收人： 日期：处理意见： 签字： 日期： 年 月 日被约定单位： 签收人： 日期：处理意见：签字： 日期： 年 月 日A-20贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）工程奖励通知单承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号：(单位名称):(奖励内容)项目业主签发：年月日获奖单位：年月日特此通知A-21贵州高速公路建设项目（

19、项目名称，按工可批复名称填写 ）工程违约处罚通知单承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号：(单位名称):(处罚内容)处罚单位签发：年月日被处罚单位：年月日特此通知A-22贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）返 工 通 知 书承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号： 你单位施工的 工程 部位，违反（违章内容、依据） 。经研究决定，即日起应返工，返工期间望认真加以整顿，采取措施，改进质量，经自检合格后，通知监理工程师核验。 特此通知监理工程师： 年 月 日 项目经理： 年 月 日A-23贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）监 理 指 令 单承包单位： 合

20、 同 号：监理单位： 编 号：签发人日期致：请于 年 月 日前回复抄报（送）：签收人日期 A-24贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）工 程 暂 时 停 工 指 令承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号：停工依据：停工范围：停工原因：停工日期： 年 月 日 时停工后应做如下处理：监理工程师： 日期：项目经理： 日期：备注：分项、分部工程暂时停工由驻地高监签发，单位工程的暂时停工由总监签发。A-25贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）复 工 申 请 单承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号：致(监理工程师)_:鉴于_(工程名称)工程的停工因素已经消除，

21、特报申请批准复工。附件：具备复工条件的说明情况。 项目经理： 年 月 日监理工程师的意见： 具备复工条件，另发复工指令。 不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。 其 他： 监理工程师： 年 月 日注：申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停工令的人。A-26贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）复 工 指 令承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号：复工依据：复工范围：复工原因：复工日期： 年 月 日 时复工应做如下工作：监理工程师： 日期： 项目经理： 日期：A-27贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）工程质量事

22、故处理报告单承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号：工程名称：时 间：桩 号：原 因：性质：造成损失：应急措施 ：处理意见：项目经理： 年 月 日驻地办意见： 签字： 年 月 日总监办意见：签字： 年 月 日A-28贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）工程质量（安全） 事故报告单施工单位： 施工合同号：监理单位： 监理合同号：致（监理工程师） ： 年 月 日，在 工程发生 事故，现报告如下：事故发生的工程部位、性质和类型；事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）：事故责任分析：现场补救措施及造成损失：5、初步处理意见：现场负责人： 年 月 日 项目经理： 年 月 日A-

23、29贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）公路工程重大质量事故快报施工单位： 施工合同号：监理单位： 监理合同号：工程名称发生时间发生地点实物工作量结构类型伤亡情况直接经济损失万元建设单位设计单位名称 及资质等级施工单位名称 及资质等级监理单位名称 及资质等级监督单位名称事故经过及 初步原因分析采取措施填报单位： （盖章） 报告人： 年 月 日A-30贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）公路工程质量事故月报表报告单位： 年 月工程名称发生日期上报日期事故性质直接经济损失事故处理情况建设单位总监办设计单位驻地办施工单位填报单位： （盖章） 填报人： 填报日期：

24、年 月 日A-31贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）承包人每周（旬）（月）工作计划承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 工作计划日期： 承包人递交日期： 监理收到日期： 签字： 签字：计划施工项目 施工项目说明申请监理安排桩 号部 位日期检 查试 验测 量 监理工程师意见： 签字： 日期：A-32贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）分 包 申 请 表承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号： 致（总监理工程师） ： 我请求同意下列分包，执行这项分包的单位是有能力胜任的，并且保证工程将按合同文件的规定进行。 项目经理： 年 月 日 附件：分包单位资质、

25、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料分包单位名称分包人姓名项目号分包工程名称单 价数 量单 位 分包金额占合同价的%合 计分包工程开工日期：分包工程预计完工日期：高级驻地监理工程师意见：高级驻地监理工程师： 年 月 日 总监理工程师意见：总监理工程师： 年 月 日项目业主意见： 项 目 业 主： 年 月 日A-33贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）监理人员（岗位）变更申请批复单承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号：至业主：由于下述原因，特申请变更，请求批准为谢。变更理由及内容简述： 总监理工程师 监理单位负责人： 年 月 日业主批复意见： 同意变更 同意其中一部

26、分，其余不同意变更，具体意见如下： 不同意变更，具体意见如下： 业主： 年 月 日注：更换现场监理员，可由驻地高监/总监申请，更换专业监理工程师、高级驻地或总监应由监理单位负责人申请。资格证书扫描件至少一式二份，加盖单位公章。A-34贵州高速公路建设项目（项目名称，按工可批复名称填写 ）施工人员（岗位）变更申请批复单承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号：至（监理工程师）：由于下述原因，特申请变更，请求批准为谢。变更理由及内容简述：项目经理： 施工单位法定代表人： 年 月 日驻地办批复意见： 同意变更 同意其中一部分，其余不同意变更，具体意见如下： 不同意变更，具体意见如下： 高级驻地监理

27、工程师： 年 月 日总监办批复意见： 同意变更 同意其中一部分，其余不同意变更，具体意见如下： 不同意变更，具体意见如下： 总监理工程师： 年 月 日业主批复意见： 同意变更 同意其中一部分，其余不同意变更，具体意见如下： 不同意变更，具体意见如下： 业 主： 年 月 日注：更换普通技术人员，可由驻地办批准，更换合同文件中的人员或主要技术、主要管理人员，必须由施工单位法人提出申请，由驻地办初审后，报总监办审核同意后报业主批准。资格证书扫描件至少一式三份，加盖单位公章。A-35贵 州 高 速 公 路 建 设 项 目（项目名称，按工可批复名称填写 ）上岗监理人员一览表监理单位： 合同号： 编 号：

28、序号姓名性别年龄最高学历及专业驻地职务监理证书类别/证号规定监理范 围专业技术职称资格现监理工作内容身份证号上岗证号备注表注：本表人员须与合同和总监办批准的变动人员相一致。如上岗监理人员需作变动，应向总监理工程师办公室提出申请，并附上变动人员的主要监理工作经历、专业技术资格证书、学历证明、监理工程师证书、上岗证，以及身份证复印件各一份。经总监理工程师办公室批准后方可变动。未经批准更换的视为缺岗。 A-36贵 州 高 速 公 路 建 设 项 目（项目名称，按工可批复名称填写 ）监理人员考勤表监理单位： 合同号： 年 月序号姓名监理职务1234567891011121314151617181920

29、2122232425262728293031注：填写时以“”代表缺岗，“”代表脱岗，“”代表病假， “”代表事假，“”代表轮休，“”代表出勤。本表人员同一览表。 总监办工程合约部 总监理工程师：A-37贵 州 高 速 公 路 建 设 项 目（项目名称，按工可批复名称填写 ）承包人上岗主要人员一览表施工单位： 合同号： 序号姓名性别年龄最高学历及专业在项目中担任职务工作岗位及工作内容执业资格证书及编号专业技术职 称技术资格证书号身份证号上岗证号备注表注：本表人员须与合同和总监办批准的变动人员相一致。如上岗人员需作变动，应向总监理工程师办公室提出申请，并附上变动人员的主要工作经历、专业技术资格证书

30、、学历证明、上岗证，以及身份证扫描件各一份。经总监理工程师办公室批准后方可变动。未经批准更换的视为缺岗。合同工程师： 驻地办： A-38贵 州 高 速 公 路 建 设 项 目（项目名称，按工可批复名称填写 ）承包人现场劳动力核查汇总表承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号： 序号核查工点工作岗位在岗劳动力人数 驻 地 办： 核查日期： A-39贵 州 高 速 公 路 建 设 项 目（项目名称，按工可批复名称填写 ）承包人现场施工设备核查汇总表承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号： 序号设备名称出厂年月型号使用工点生产效率设备台数驻 地 办： 核查日期： A-40贵 州 高 速 公 路

31、 建 设 项 目（项目名称，按工可批复名称填写 ）承包人施工设备退场申报审批汇总表承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号：序号设备名称出厂年月型号生产 效率保留设备台数保留设备完好情况退场设备台数退场设备完好情况退场时间项目经理： 驻地办： 日期： 年 月 日A-41贵 州 高 速 公 路 建 设 项 目（项目名称，按工可批复名称填写 ）索 赔 意 向 书承包单位： 合 同 号：监理单位： 编 号：承包人： 日期： 抄送： 驻地办审核意见：签字： 日期： 总监办审核意见：签字： 日期： 业主现场代表意见：签字： 日期： A-42贵 州 高 速 公 路 建 设 项 目（项目名称，按工可批复名称填写