1_婴幼儿吞咽障碍

1、婴幼儿吞咽喂养与吞咽障碍何为新生儿吞咽障碍？新生儿吞咽障碍是指出生至生后28天内的宝宝无法安全有效经口进食，临床表现为吃奶慢、进食期间停顿多、进食时间长、嘴角漏奶、易疲劳、吃奶时容易睡着、吃奶时容易出现血氧饱和度下降等，严重者会出现呛咳、不能自主处理唾液、不能吞口水、不会吸吮等情况。多发生于有早产、窒息、缺血缺氧性脑病、先天性喉软骨发育不良、先天性心脏病等病史的新生儿。可通过何种手段检查及评估采用新生儿吞咽功能评估量表对吞咽障碍新生儿进行评测，其次还加入新生儿神经行为评估和早产儿神经学评估对新生儿神经系统进行评测。辅助检查包括床边吞咽喉镜检查(FEES)和吞咽造影检查(VFSS)，对新生儿吞咽

2、障碍患儿进行全方位的评估，找出问题所在并有针对地进行治疗。如何治疗？针对新生儿吞咽障碍主要治疗手段包括手法治疗、NNS训练、NS训练、直接摄食训练、S-S-B协调训练、感知觉训练等。婴幼儿吞咽功能的发育婴幼儿吞咽功能的发育主要包括吞咽器官的发育、吞咽运动功能的发育和感知觉功能的发育。吞咽器官的发育口腔和咽:婴儿与幼儿口腔和咽的解剖关系与成人不同，年龄越小,差异越大。婴儿的舌占满了整个口腔，两颊内部的脂肪垫使口腔侧边变窄。舌与喉部较成人的位置高，以为呼吸道提供自然保护;软腭通常垂得很低，而腭垂一-般靠在会厌软骨内部,在会厌谷形成一个口袋。随着舌重复的抽吸动作,食团通常会被堆积在口腔后方低垂的软腭

3、前，或是在会厌谷口袋内。发育特点:在2岁前，面部会持续地生长，下颌往下往前生长,带领舌向下,并扩大舌和腭之间的空间，逐渐发育成一个口腔空间;喉部和舌骨同时往下降,可拉长与扩展咽。吞咽运动功能的发育口腔期:吞咽动作从胎儿期已出现，胎儿通过吸吮喝羊水。婴儿的吞咽生理与成人不同吮时，婴儿重复舌的抽吸动作,每一次从奶嘴吸出的奶会被堆积在腭弓前或会厌谷内。每个婴儿使用舌抽吸的次数不尽相同,正常一般是2次,超过7次则为异常。通常舌抽吸的次数和一次舌运动能从奶嘴挤压出来的液体量有关，如果每一次舌运动挤压出来的液体量较多，舌抽吸次数就减少，反之亦然。当食团的大小适当时，吞咽即被启动。如果用汤匙给予少量的液体，

4、婴儿通常会产生类似成人咽期的吞咽。咽期:婴儿的咽期和成人咽期相似，但有两处不同:在解剖上，咽被上提到舌根下方，吞咽时喉部上提范围少;二在吞咽时咽后壁往前移动的幅度通常比成人大。婴儿大约在7个月时会啃咬,1012个月开始咀嚼，但到达成人的咀嚼形态的时间差异却较大,可能需要34年。一旦婴儿发展到能吞咽软的或煮烂的食物时,除了喉部上抬动作较小外，口腔期与咽期的吞咽生理与成人基本相似。吞咽感知觉功能的发育(1)嗅觉:出生后几小时的婴儿，即能透过嗅觉认识自己母亲乳房周围及身体的气味,结合触觉找到母亲乳头。有研究显示，婴儿的嗅觉功能非常敏锐,已接近于成人。嗅觉是一一种凭直觉做出反应的感觉，不需要高级中枢的

5、进一步分析和理解。随着婴儿大脑功能逐渐成熟和视听觉信息的不断丰富,嗅觉在感觉统合过程中的地位不断降低，但在危及生命的情景中,嗅觉作用即刻提升，扮演消除危机的角色。(2)味觉:新生儿，包括早产新生儿，生后即能分辨味觉，并有味觉偏爱。先天喜欢甜味、拒绝苦味及酸味的本能,对生存具有保护作用。味觉发育可能存在一一个敏感期(27个月)。因为，婴儿于34个月左右很容易添加新食物.但半岁以后开始害怕新食物，一岁以后随着独立性提高，会主动拒绝某些食物。味觉的发育与口腔接受食物刺激的经历密切相关，早期的味觉经历可以改变发育中个体的生理和行为影响婴幼儿进食的相关因素影响婴幼儿进食的因素很多,归纳起来主要包括运动功

6、能和感觉功能两部分。运动功能障碍(1)下颌:下颌稳定性是食团形成、吞咽、言语活动的基础。唇、颊、舌的活动必须依靠下颌的稳定支撑。下颌运动障碍包括:下颌后缩障碍、下颌前伸、下颌紧绷、下颌不稳定、下颌偏移、张力性咬合反射、下颌过度活动等。(2)舌:所有舌肌肌力和舌活动协调性的问题都可直接影响口腔期吞咽，并间接影响咽期吞咽。舌运动障碍包括:舌过度前伸、舌后缩、舌变形等。唇和颊:唇和颊共同运动，相互影响响，相互作用。唇和颊活动障碍大多因局部张力下降内负压形成不足,取下勺子内自容易陷于两侧颊槽或漏出口夕小，食团形成慢，食团质的食物困难，听和感知觉减退所致，可导致口腔嚼效率低下，食物量差。唇和颊运动障碍包

7、括唇部张力低下.唇后缩、撅嘴。(4腭:腭部问题可影响吸吮时的口腔负压，并可发发生鼻咽反流。腭部问题包括腭裂、腭咽无力、硬腭弓狭窄等。感觉功能障碍(1)感觉防御:要幼儿不能接受周围环境中曾产生不愉快进食经历的食物、餐具、或进人用餐房间，有的在没有接触到刺激物时就已经表现出逃避行为，进食兴趣很少,拒食，拒刷牙和擦脸洗脸，常有惊恐、焦虑、恶性呕吐、丢弃食物等，慢慢的采取逃避方式减少刺激，从而变得视而不见，充耳不闻，发育全面滞后。(2)反应低下:对外界刺激缺乏反应或反应过低，食物放在口边不知张口去吃,或根本不知道发生了什么事,分辨食物能力低下，口腔动作发育严重迟滞，吸吮、咀嚼无力，刻意地嗅东西，偏爱很

8、咸或刺激性食物等。因疾病长期采用鼻胃管法进食的婴幼儿,口腔缺乏食物及外界刺激会导致反应低下。反应过度:对一些平常的刺激出现过度的反应，再度接触到本来可以耐受的物件时，不能如先前-般接受,甚至拒绝。惧怕触碰口腔，喂养时容易受惊吓,吃东西时只咬小口或很少咀嚼而直接吞下,拒食，偏食，进食时容易作呕。感觉超载:大脑不加选择地对环境中的所有信息发生反应，不能去滤过不必要的信息,不能正确地应对所发生的事件。进食时容易被环境中的声音、身体某部位的不适所分心，多动，不能将注意力集中于喂养者、食物及正在口腔内处理的食物。波动性感觉过敏:指反应随时间而改变，如昼夜的变化，式随气候的亦化等混合性感觉过敏:任何高反应

9、、低反应或正常反应的共同存在，或多种类型的感觉失调同时存在。口腔感觉功能障碍对喂养的影响轻重不一，轻则仅对某种味道和质地的食物反应异常，重则影响一切进食活动，以至于必须采用非经口途径补充营养。婴幼儿进食技能发育过程年龄进食原始反射自主进食技巧0-3个月觅食反射、吞咽反射、吸允反射、张力性咬合反射舌呈刖伸、后缩简单的运动模式，同下颌、唇呈整体运动模式，缺少分离活动4-6个月觅食反射、张力咬合反射逐渐消失主动上下方向咬：吸允、吞咽、呼吸相互协调7-9个月咽反射减弱舌活动范围增大，活动模式增多，与下颌出现分离动作10-12个月除咽反射外原始反射消失主动吸吮；唇、颊参与咀嚼；下颌稳定提高；唇闭合有力1

10、3-15个月除咽反射以外消失舌、唇出现分离活动；合唇咀嚼；咬物有力16-18个月除咽反射以外消失下颌主动控制；控制流食能力提高；咬合控制良好19-24个月除咽反射以外消失舌清洁唇部食物；能连续饮；能用吸管；吞咽时舌头自由后缩25-36个月除咽反射以外消失食物在口腔内运动自如；吞咽时舌尖上抬解剖位置婴幼儿成人舌占据整个口腔，口腔空间口腔空间增大，舌静止时位于口底部小而舌相对较大无牙有牙舌休息位时向上顶着上颚，舌尖置于上、下舌休息位时离开上颚，舌尖口腔唇之间位在牙后方颊部有脂肪垫（颊肌间的脂肪组织），参与吮吸无脂肪垫，颊肌参与咀嚼活动活动。上下颌骨间的大小比例接近成人，下颌骨向下颌骨相对较小，并向

11、后缩前生长鼻咽与喉咽连成-体，缺乏咽延长，口咽结构明显可见咽真正的口腔结构（人类的语言器官）鼻咽形状圆钝鼻咽与颅底成90度喉大小为成人的1/3喉大小为成人真声带的1/2由软骨折叠形真声带的1/3，由软骨折叠形喉成成会厌窄而直会厌宽且平婴幼儿在摄食吞咽发育阶段的异常表现发育踰段境胃阶段的特点曜碍衷现经口觀食准雀期1：甫乳反射，手指的抓瞳，玩具的应用，舌吐出等拒食，过融，.柜绝祖倉行为，溟原绘反肘的底疗等下咽功能茯組期下唇的内困打舌失的国定，舌做谨送食物拝的经动运动呛咳矍儿式卞咽吐擔（逆下迥F食团形成不全，流涎琴皈食功能茯闵期腭、口唇的烧言闭談，使用上唇进行垠取食物（会便用上唇呼瘵伶負物盟下）铮从

12、口唇溢出，过.度张口，舌吐出注磅功能茯得期口角左右对称的水平活动舌尖与上遜腭帖窿的挤压活功等下咽为吞下，只第进软釦舌吐出，倉团形成平全f唾液混台不完樂）庖碎功能茨簿期口角的不对称舉拉，颊以及口唇的卜办凋运动，垮的倫位下迥为吞下，通負物进债，口角侧的食物堆积，处理食畅时口回渝损不全小儿口腔结构特点解剖悝苦竪幼儿成人口腭舌占据结介口腔，.口腔空洶小而舌相对较大无牙舌休恿位时向上顶ti上一舌曲？*（于上、下回之间颊部有脂肪追颊肌叵1的脂朋组纵,豔与吮吸沽动“下颌骨相对鮭小.芥向后缩口腔空问幣大，吉梓止时位于口底部有牙舌休总位时翹幵上额，舌尖位在牙后方无脂肪垫，烦肌翁与咀嚅活动上下師骨间的犬小比例媛近

13、成人,下领丹向前生茨咽启阖与喉D|3i车成一体，块乏戶正飾口腔结购囱咽形状圖钝I因卸疑、口咽结的明孑可垃.人堤跑i吾吉器官）鼻咽与颅底威90度ns喉大小为価人的1阳眞*带的1总宙钦腎拓廉形咸会庾卒而臣帳大小为威人点誉带旳1衍，由钦吕折灵形成余氐灵且平吞咽困难的常见表吸吮和吞咽的协调不能（节奏的中断）进餐时出现呼吸的变化和呼吸暂停（窒息）进餐时咽反射亢进或频繁咳嗽营养支持的困难与吞咽障碍、营养不良或颅面异常相关的诊断在2-3个月中出现体重增加的中断或体重减少进餐时易怒、烦躁有呼吸系统疾病和摄食困难的病史进餐时昏睡摄食时间超过30-40分钟不能解释的拒食和营养不良（生长困难）岁后仍流涎进餐时鼻腔反

14、流进食习惯发育和成熟的延迟婴幼儿吞咽障碍的评价床旁评价（bedsideevaluation）设备评价-FESS-VFSS解剖及功能评价食物测试婴幼儿吞咽障碍的治疗目标-保证儿童的营养和液体摄入-保护呼吸道-支持儿童的摄食行为-保证儿童最佳的口腔感觉刺激-提高儿童的生活质量-帮助家庭及时获得对儿童吞咽功能的康复治疗儿童摄食功能治疗方法对于儿童来说，伴随口腔、咽头的成长、变化，口腔功能也在发育、变化着。因此，在进行儿童摄食功能治疗时，要在理解儿童病态的情况下，也要考虑因其成长所致发育方面的治疗。1、训练开始的时间:儿童摄食吞咽功能在15个月左右获得，获得期就是治疗的最适合期。早期进行功能评估，早期

15、开始治疗是最理想的。过了最适合期也不是就不能促进摄食吞咽功能的发育了，而是会花费更多的时间，获得的一点儿摄食吞咽功能。2、训练期间:摄食吞咽功能的发育有很大的个体差异，不可能都会获得直线上升的功能提高。因此，多长时间的训练期能获得什么程度的发育不能一概而论;要观察儿童出现的变化，也会有摄食吞咽功能停滞的场合。与其他因素比较而言，关于儿童发育的好坏，有毅力的、长期持续的训练是十分重要的。而对于有进行性疾病和肌力低下的儿童来说，维持现有的残存功能、并尝试代偿功能方面的训练是重要的目的之一。3、家属的重要性:儿童的摄食功能治疗，不仅仅是对孩子的直接指导，对家属（母亲）的指导也必不可少的，要使其能充分

16、理解孩子的摄食吞咽功能的发育阶段，了解每天进食时的介助方法，并告知简单易懂的训练方法。并且，也要使家庭的其他成员对此有所意识和了解，并能够给予帮助。婴幼儿吞咽障碍的摄食吞咽训练间接训练姿势保持训练，下咽促通治疗，感觉脱敏训练，肌肉力量训练，鼻呼吸训练功能训练下咽训练，液体摄取训练，直接训练摄食训练，自行进食训练1、进食环境的指导为了营造安全的、有点感觉好吃、开心的进食氛围，就要进行进食环境的调整。1）躯干不紧张，保证与摄食吞咽功能相关联的肌肉比较随意的运动;2）头部轻轻地前倾，保证安定的姿势;3）在可以自己进食的情况下，调整桌椅的高度，方便上肢的活动;4）利用合适的靠垫和座椅，减轻介助者的负担

17、;5）选择易于发挥使用的餐具，（小勺、扁平碗）2.进食内容的指导:1）选择适合儿童的食物形态，有助于促进功能的发育，也可避免进食过程中可能出现的危险。2）确保饮水量3）在摄取量不够的情况下，可以有对应性的利用增稠剂和果冻饮料。间接训练-是不用食物的基础训练。对于感觉刺激的体验不足的要增加感觉能力，以及去除有过敏感的过敏现象。对于孩子拒绝抗拒的情况，要注意不用引发恶化触觉现象。1）触觉刺激的质量轻触;按压式触觉刺激2）在游戏中制造自我触碰的机会3）在刺激前给予提示（例如一起握握手，抱抱，拍手等）4）在以自身为目的的活动中去触碰物体（食物，勺子，杯子，沙子，黏土等，探宝游戏）婴幼儿喂咽常见姿势Di

18、obtodVYLg*Chldrn-AGucnl-s-CcnmjndyHnahhIMhImk.Hn-LitulniubiHLAndlraniJiMi(llinfHruiri?iijrcErI9H.P*护SCEftE-5怦Enhy4JWHnidwj:鹫tAlinpThi?nrtilUiHtvIhtpplinupj.rndriTlirIngbrrhn)ifzrfglirdnwyqemXI甲曲jdbyrMlhgher舷土oMht|畑婴幼儿喂咽常见姿势吞咽的促进1）齿龈的按摩:提高口腔内的感觉功能，促进唾液的分泌，减轻咬合反射，诱发下颚的有节奏的运动。2）味觉刺激促进吞咽:用糖涂抹下唇的内侧，甜味刺激促进唾液分泌。为了使分泌的唾液容易咽下，则要控制下颚的关闭。肌肉和软组织的伸展（被动运动范围的扩大）:1）口轮匝肌的伸展运动，可以把厚嘴唇牵拉，提高了口唇周围的柔软性2）上下唇的伸展运动，可以用手指伸入口唇和齿龈间牵拉。3）不能口唇缩拢的，在垂直于口轮匝肌的方向.上压缩。4）轻轻按压牙齿上的唇部，介助者用手指慢慢地在垂直于口轮匝肌的方向做牵拉。5）关闭下颌，介助者用手指伸入颊部在伸展牵拉，提高颊肌的柔软性。6）辅助舌的运动范围方法，有口外法和口内法。口外法-固定下颌，慢慢地垂直按压下颌骨后