2-蔡三军教授 林奇综合征复旦（行业经验）

1、复旦大学肿瘤医院蔡三军 2016-4 Lynch综合征 复旦大学附属肿瘤医院工作介绍1沐风书苑rPART1Lynch综合征2沐风书苑r结直肠癌散发性家族性息肉性腺瘤性息肉病综合征错构瘤息肉病综合征非息肉性家族性结直肠癌Lynch综合征/HNPCC结直肠癌分类3沐风书苑rLynch综合征1895年1913年1966年1980年代病理学家 Aldred Warthin 发现他的女裁缝及其家族成员都死于女性生殖系统癌症或结直肠癌 Warthog发表对该家族的研究报告 ，称之为G家族 Lynch等报道了两个类似的家族，此类家族癌症聚集的表现被称为“癌症家族综合征” . 1980年代 正式命名HNPCC

2、，以强调其遗传性和有别于大肠家族性腺瘤病 1984年由于Lynch等人的突出贡献，HNPCC又被称为 林奇（ Lynch）综合征 阿姆斯特丹标准 II Amsterdamcriteria II,AC II家族中至少有3例经病理证实的Lynch 综合征相关癌（结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌） 其中1例必须是另外2例的直系亲属 必须累及连续的两代人 至少有1例患者发病早于50岁 除外家族性腺瘤病 日本标准 Japanesecriteria，JC1个家族中其子代有3例或3例以上结直肠癌患者1个家族中其子代有2例患结直肠癌病伴有一下任何情况之一者：癌发病年龄50岁右侧结肠癌有同时或异时多

3、原发结直肠癌有其他器官癌可归纳为“3-2-1”： 3个成员2代人连续1例小于50岁 诊断标准-国际5沐风书苑r修订的Bethesda指导纲要 ，rBG结直肠癌诊断时年龄小于50岁 同时或异时性结直肠癌或HNPCC相关肿瘤，任何年龄 组织学检测MSI-H，年龄小于60岁 一位及以上一级亲属发生HNPCC相关肿瘤，其中一例诊断时年龄小于50岁 两位及以上一级亲属发生HNPCC相关肿瘤，任何年龄 2015年ASCO推荐所有诊断时年龄小于等于70岁的结直肠癌患者，进行错配修复功能筛查筛检标准6沐风书苑r中国人HNPCC筛检标准中国抗癌协会结直肠癌专业委员会（2003年）家系中至少2例组织病理学明确诊断

4、的结直肠癌患者，其中的2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系并且符合以下一条至少1例为多发性结直肠癌患者（包括腺瘤）至少1例结直肠癌发病早于50岁家系中至少1人患HNPCC相关肠外恶性肿瘤（包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管或肾盂癌、卵巢癌、肝胆系统癌）复旦标准阿姆斯特丹标准 II 其中肠外肿瘤包含胃癌及肝癌中国标准7沐风书苑r基因诊断Lynch综合征相关的主要MMR基因：MLH1 定位于 3p21 MSH2 定位于2p16 MSH6 定位于2p16 PMS2 定位于7p22 其他相关的MMR还有EPCAM、MLH3、PMS1、EXO1等检测MMR功能微卫星不稳定免疫组织化学表观遗传基因测序8

5、沐风书苑r19871993199419972002200720092014发现MLH1、PMS2为Lynch基因位点，描述Lynch相关性结直肠癌的病理学首次发现MLH1表现突变EPCAM缺失能引起MSH2表观突变MMR缺失导致的MSI在Lynch综合征中被描述，MSH2认定为首个Lynch基因位点发现MSH6为Lynch基因位点，发表BG标准发现MLH1表观突变的遗传性标准化5层分类系统划分MMR突变的机制，总结遗传咨询方面的技术国外基因研究发展MMR突变的菌株中观察到微卫星序列的不稳定性增加9沐风书苑r作者 时间（国家）标准测序MMR功能例数Barnetson et al, 2006 (英

6、国)诊断年龄小于55岁，DNA突变MLH1,MSH2,MSH6MSI352IHC340Barrow et al, 2010 (英国）基因突变携带者MLH1,MSH2,MSH6半定量IHC (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)78Niessen et al, 2006 (荷兰）诊断年龄小于50岁或HNPCC肿瘤患者MLH1,MSH2,MSH6MSI240IHC(MLH1,MSH2)183Southey et al, 2005(澳大利亚)AC/MSI-H/IHC异常MLH1,MSH2,MSH6MSI105IHC(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)105IHC+MSI105K

7、astrinos et al, 2013(美国)来自CCFR的患者数据MLH1,MSH2,MSH6MSI1387IHC(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)1584国外代表性研究10沐风书苑r对比国内研究国外研究：病例数较多检测开展：IHC结合MSI的开展IHC开展MSH6, PMS2检测较早半定量IHC在检测MMRP中的应用测序普遍包含MLH1及MSH2突变检测，PMS2及MSH6突变检测开展较少，其它基因更是未见报道11沐风书苑rPART2研究介绍复旦大学附属肿瘤医院12沐风书苑r临床研究 1陈瑞武, 莫善兢, 蔡宏, 等. 遗传性非息肉病性大肠癌（附10个家族报告）J. 中华消

8、化杂志, 1996(06):19-21. 2莫善兢. 遗传性非息肉病性大肠癌J. 腹部外科, 1996(02):50-52. 3许示心, 莫善兢, 蔡宏. 遗传性非息肉病结直肠癌附3个家族报道J. 中国癌症杂志, 1998(01):61-63. 4徐烨, 蔡三军, 莫善兢, 等. 遗传性非腺瘤病性结直肠癌22个家族的报告: 2000全国肿瘤学术大会, 中国北京, 2000C. 5徐烨. 遗传性非息肉病性结直肠癌的临床特征与诊断原则 J. 2002(06):479. 6蔡三军, 蔡崎, 孙孟红, 等. 遗传性非息肉病性结直肠癌家系及临床病理特征分析J. 中华消化杂志, 2004(02):26-2

9、9. 7徐烨, 邓伟, 蔡三军, 等. 遗传性非息肉病性结直肠癌相关肿瘤累计危险度分析J. 肿瘤研究与临床, 2005(05):15-18. 8颜士岩, 周晓燕, 蔡三军, 等. 遗传性非息肉病性结直肠癌家系临床病理特征分析J. 中华消化杂志, 2007(12):813-816. 9蔡宏, 董锐增, 吴江宏, 等. 多原发结直肠癌168例临床分析J. 中华外科杂志, 2008,46(5):370-374.10李建胜, 俞美萍, 莫善兢. 遗传性非息肉病性大肠癌18个家系64例分析J. 中国中西医结合外科杂志, 2010(06):619-623.13沐风书苑r临床研究14沐风书苑r研究家族数患者

10、例数肿瘤个数平均年龄多原发例数肠外肿瘤数主要结果陈瑞武等,19961037例共51处CRC44.810/37（20.2%）20.2有多原发大肠癌莫善兢,19963HNPCC在全部大肠癌病人中本病约占。许示心 莫善兢,等，199839例Lynch共15处CRC2例合并内膜癌385/9 (55.6%)发病年龄轻；近侧结肠癌多见；同时或异时大肠癌比例高Amsterdamcriteria I:AC I;Amsterdamcriteria I: AC II;Japanesecriteria： JC; Bethesda guideline:BG;revised Bethesda guideline： rB

11、G临床研究研究家族数患者例数肿瘤个数平均年龄多原发例数肠外肿瘤数主要结果徐烨 蔡三军等，2002AC:22101例20 例肠外肿瘤45.724/101 (23.8%)20 名患者发生肠外肿瘤20 名患者发生肠外肿瘤,以胃癌居多蔡三军等，2004共58AC:24JC:15BG:19AC：116JC ：54AC: 46.1JC :51.4HNPCC外生性生长较多；低分化癌比例高肠外肿瘤以胃癌、子宫内膜癌为常见。徐烨 蔡三军等，2005AC:41213例47.7肠外肿瘤63例胃癌：25例内膜癌：11例累计危险度：大肠癌89.5%；胃癌24.5%,；子宫内膜癌29.6%；肝癌8.2%。肠外肿瘤中胃癌、

12、子宫内膜癌及肝癌的累计危险度较高临床研究研究家族数患者例数肿瘤个数平均年龄多原发例数肠外肿瘤数主要结果颜士岩 蔡三军等,200724116例共 120处42.5肠外肿瘤32例男性多于女性,右半结肠肿瘤多于左半结肠;肿瘤分化均较好,病理类型以管状腺癌多见,占45.8%(11/24);蔡宏等，2008168例多原发结直肠癌18明确HNPCC9例高度怀疑HNPCC多原发结直肠癌（MPCC）HNPCC占同期结直肠癌手术的4.6%明确HNPCC:18/168(10.7%)高度怀疑：9/168(5.4%)合并其他器官癌：14/168(8.3%)李建胜 莫善兢等，20101864例共85处CRC41.8岁1

13、4/64(21.9%)发病年龄早,好发近侧结肠,易患多原发癌临床研究17沐风书苑r病理特征临床特征低分化腺瘤常见 粘液腺癌比例升高 多呈膨胀性生长 周围伴淋巴细胞浸润或淋巴样细胞聚集 肿瘤发生早， 平均发病在45岁左右 好发于近端结肠 同时或异时结直肠癌发生率升高 肠外肿瘤 ：子宫内膜、胃、小肠等18沐风书苑r分子病理/遗传学研究 1.孙孟红等, 遗传性非息肉病性大肠癌患者癌组织的临床分子病理学特征. 中华医学杂志, 2001(20): 第55-56页. 2.蔡崎, 典型遗传性非息肉病性结直肠癌家系临床病理及分子遗传学分析. 中国病理学杂志, 2001. 5(30). 3.Cai, Q., e

14、t al., Clinicopathological and molecular genetic analysis of 4 typical Chinese HNPCC families. World J Gastroenterol, 2001. 7(6): p. 805-10. 4.蔡崎等, 中国人遗传性非腺瘤病性结直肠癌家系hMSH2和hMLH1基因突变分析. 中华病理学杂志, 2003(04): 第23-28页. 5.蔡崎等, 中国人遗传性非息肉病性结直肠癌错配修复缺陷表型分析. 中华肿瘤杂志, 2003(05): 第8-12页. 6.Cai, S.J., et al., Clinica

15、l characteristics and diagnosis of patients with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. World J Gastroenterol, 2003. 9(2): p. 284-7. 7.蔡三军等, 遗传性非息肉病性结直肠癌家系及临床病理特征分析. 中华消化杂志, 2004(02): 第26-29页. 8.王朝夫等. 基于外周血hMLH1和hMSH2 mRNA异常确立遗传性非息肉性结直肠癌家系的研究. in 中华医学会病理学分会2005年学术年会. 2005. 中国湖北宜昌.19沐风书苑r分子病理/遗传学

16、研究9.Luo, D.C., et al., Clinicopathological and molecular genetic analysis of HNPCC in China. World J Gastroenterol, 2005. 11(11): p. 1673-9.10.Wang, C.F., et al., Detection of germline mutations of hMLH1 and hMSH2 based on cDNA sequencing in China. World J Gastroenterol, 2005. 11(42): p. 6620-311.徐烨

17、等, 检测微卫星不稳在中国遗传性非息肉病性结直肠癌患者诊断中的应用. 中国癌症杂志, 2006(02): 第128-131页.12.王朝夫等, 遗传性非息肉性结直肠癌家系的MLH1基因两个胚系新突变. 中华病理学杂志, 2006(02): 第68-72页.13.王朝夫等, MLH1、MSH2基因mRNA突变分析与遗传性非息肉性结直肠癌的基因诊断. 中华医学遗传学杂志, 2006(01): 第32-36页.14.颜士岩等, 遗传性非息肉病性结直肠癌家系临床病理特征分析. 中华消化杂志, 2007(12): 第813-816页.15.Yan, S.Y., et al., Three novel m

18、issense germline mutations in different exons of MSH6 gene in Chinese hereditary non-polyposis colorectal cancer families. World J Gastroenterol, 2007. 13(37): p. 5021-4.16.Wang, C.F., et al., Two novel germline mutations of MLH1 and investigation of their pathobiology in hereditary non-polyposis co

19、lorectal cancer families in China. World J Gastroenterol, 2007. 13(46): p. 6254-8.20沐风书苑r分子病理/遗传学研究17.Zhou, H.H., et al., MLH1 promoter germline-methylation in selected probands of Chinese hereditary non-polyposis colorectal cancer families. World J Gastroenterol, 2008. 14(48): p. 7329-34.18.Sheng,

20、X., et al., Germline mutation analysis of hPMS2 gene in Chinese families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. World J Gastroenterol, 2010. 16(30): p. 3847-52.19.Wei, W., et al., Distinct mutations in MLH1 and MSH2 genes in hereditary non-polyposis colorectal cancer (HNPCC) families from C

21、hina. BMB Rep, 2011. 44(5): p. 317-22.20.Chen, W., et al., Identification of chromosomal copy number variations and novel candidate loci in hereditary nonpolyposis colorectal cancer with mismatch repair proficiency. Genomics, 2013. 102(1): p. 27-34.21.Liu, F., et al., Clinicopathological and genetic

22、 features of Chinese hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC). Med Oncol, 2014. 31(10): p. 223.22.Yuan, L., et al., Immunohistochemistry and microsatellite instability analysis in molecular subtyping of colorectal carcinoma based on mismatch repair competency. Int J Clin Exp Med, 2015. 8(11

23、): p. 20988-1000.21沐风书苑r分子病理/遗传学研究Amsterdamcriteria :AC Japanesecriteria： JC Bethesda guideline: BG; Fudan criteria: FD22沐风书苑r分子病理-研究进展孙，2001蔡，2001蔡，2003蔡，2004肿瘤组织中检测到高度MSI；hMLH1基因第11个外显子检测到回复突变hMSH2与hMLH1蛋白表达异常与错配修复基因生殖细胞突变密切相关12个未经报道过的新突变；hMLH1突变集中于外显子14-16hMLH1和hMSH2蛋白表达减低或缺失与HNPCC显著相关23沐风书苑r分子病理

24、-研究进展王，2005罗，2005徐，2006颜，2007mRNA 逆转录扩增后测序5个测序家系中发现3个病理性突变，2个未经报道的新突变仅用BAT26可发现大部分高度微卫星不稳肿瘤测序规模扩大，39个家系进行测序，发现3种未经报道的错义突变以及1种新的SNP包括MSH624沐风书苑r分子病理-研究进展盛，2010魏，2011陈，2013刘，2014对PMS2进行检测分析MLH1-01495,MLH1-01496,MLH1-014973种MLH1基因的新的病理性突变1个MSH2可能的新热点进行拷贝数分析大规模测序分析，并比较适合中国人群的诊断标准袁，2015优化IHC检测：PMS2与MSH6两

25、者结合检测MMR,简便准确。25沐风书苑r检测进展检测病例数：1例（1996年）298例（2015年）检测方法:基于DNA基于mRNA扩增免疫组化：MSH2,MLH1MSH6,PMS2测序：直接DNA测序拷贝数分析、表观遗传分析26沐风书苑r研究样本例数实验方法实验结果主要结论孙孟红等，20011例2处原发；病理学检查；免疫组化；MSI分析；DNA测序神经内分泌肿瘤特征；两处肿瘤均MSI-H但具有不同组织来源hMLH1基因第11个外显子中检测到生殖细胞性突变，造成蛋白截短肿瘤组织中均检测到高度MSI；hMLH1基因第11个外显子检测到回复突变蔡崎,20014例5肿瘤组织微解剖；MSI分析；免疫

26、组化；DNA测序5例均为MSI-H3例hMSH2蛋白表达异常1例hMLHl蛋白表达异常3个生殖细胞病理性突变中国人典型HNPCC病例中MMR基因突变率较高hMSH2与hMLH1蛋白表达异常与错配修复基因生殖细胞突变密切相关蔡崎等，2003AC:24 JC:15BG:19DNA直接测序；hMSH2和hMLH1突变检测；突变患者进行肿瘤组织突变检测HNPCC突变家系：AC 组突变率12/24JC组 突变率3/15BG组突变率1/1916例家系先证者检测到6个hMSH2突变 11个hMLH1种系突变其中12个突变是尚未报道过的新突变；hMLH1突变较hMSH2突变多见突变集中于hMLH1外显子14-

27、16突变基因型与疾病表现型共分离27沐风书苑r研究样本例数实验方法分组结果实验结果主要结论蔡崎等，2003AC：24 JC： 15BG： 19MSI分析免疫组化AC: MSI-H 24/24 100% ; JC: MSI-H 14/15 93.3% ;BG:MSI-H 7/13 53.8%hMSH2 或hMLH1表达异常占比：AC组：81.8% (18/ 22 )JC组：,45.5 % (5 / 11)BG组：57.1（4/7)临床诊断的基础上合用免疫组化和微卫星不稳定性检测 ,可以较全面地检测到错配修复缺陷肿瘤。蔡三军 徐烨等，2004共66例A:HNPCC组 19例B:高度可疑 20例C:

28、BG 标准可疑 14例D:散发性CRC 13例免疫组化hMLH1和hMSH2表达hMLH1和hMSH2蛋白表达减低或缺失：A组：72.8% ;B组： 60.0% ;C组： 28.4%；D组： 7.7%hMLH1和hMSH2蛋白表达减低或缺失与HNPCC显著相关hMLH1蛋白表达减低或缺失率显著高于hMSH2hMLH1和hMSH2蛋白表达减低或缺失与HNPCC显著相关免疫组化检测该二种蛋白表达能快速、有效达到筛检目的王朝夫等，200512家系共14例逆转录hMLH1和hMSH2的RNA逆转录，扩增后测序。hMLH1突变位于第8、12、16和第19外显子；hMSH2突变分别位于第1和第2外显子;7

29、个突变中有5个为病理性,分布于5个不同家系该5个家系被确诊为HNPCC家系6个家系中(6/12,50%)检出7个胚系突变,（4个hMLH1突变和3个hMSH2突变）其中5个突变为国际上尚未报道的突变;基于外周血hMLH1和hMSH2 mRNA异常的检测能确立HNPCC家系;该方法敏感、省时、节约成本28沐风书苑r研究样本例数实验方法实验结果主要结论Wang et. 2005AC II 12家系共12例 RT-PCR方法hMLH1 和hMSH2测序6/12 50%家系发现突变7种基因突变4个hMLH1突变(4/12, 33.3%);分布在第8, 12, 16,19号外显子。 3个 hMSH2 突

30、变%); (3/12, 25%)分布在1，2号外显子反转录扩增测序经济可行；发现7个未经报道的突变，其中6个是病理性突变Luo et. 200516例AC:9JC:7肿瘤组织 9例外周血白细胞显微解剖MSIIHC: hMSH2 和hMLH1蛋白直接DNA测序 5例9 例MSI-H4 hMSH2 不表达1 hMLH1 不表达5个分析的家系中发现3个病理性突变（3/5 60%)2/3 是未经报道的新突变本次研究中肠外肿瘤以肝癌居多MSI-H和MMR表达丢失的样本中 MMR基因突变发生多 徐烨 蔡三军等，2006AC： 18高度怀疑：16检测BAT26、D2S123、BAX、IGFIIR、hMSH3

31、和hMSH6 6个微卫星位点两组中突变率均较高， MSI-H 94.4%和93.7%,BAT26对高度微卫星不稳肿瘤敏感度高仅用BAT26可发现大部分高度微卫星不稳肿瘤。胃癌应纳入临床诊断标准,可避免漏诊相关患者29沐风书苑r研究样本例数实验方法实验结果主要结论王朝夫等，2006AC II：12qPCR扩增测序；免疫组化检测MLH1蛋白的表达BAT26对高度微卫星不稳肿瘤敏感度高2个新突变的患者肿瘤组织均呈MSI-HMLH1蛋白均失表达很可能为病理性突变检测到2个新突变：第 8 外显子第 217 密码子第16I 外显子第 581 密码子很可能为病理性突变王朝夫等，2006逆转录扩增测序分析6

32、个 胚 系 突 变；4个 MLH1 突 变 和 2个MSH2突 变MLH1突变位于 第8、12、16、19 外显子；MSH2 突变分别位于第 1、 2外显子5个病理性突变家系被确诊为HNPCC家系基于外周血MLH1和MSH2的mRNA异常的检测能确HNPCC家系Wang et. 2007AC II:12RNART-PCR, MSI;5个位点突变的组织IHC2个新的MLH1的变异共发现3个突变，1个报道过的这两个肿瘤组织都是MSI-H同时MLH1的表达（IHC）的都丢失两个很可能是新的病理性突变30沐风书苑r研究样本例数实验方法 实验结果主要结论颜士岩等，200739个家系AC：11JC:11BG:17健康人：137MSH6基因扩增测序免疫组化39个先证者中发现6个MSH6基因的胚系突变，分别位于第4、6、9和第10外显子137例正常样本中发现5例突变（5/137）MSH6基因胚系突变在符合不同临床标准的中国人HNPCC中均起一定作用有必要对无MSH2及MLH1基因胚系突变的先证者行MSH6基因突变测序Shi et. 200739家系AC：11JC:11BG:17外周血DNAPCR扩增DNA测序4个错义突变分布在4、6、9号外显子3种是首次报道且在137个健康对照中没有发现另1个在对照中发现错义突变是新的SNP发现