盆腔器官脱垂

1、1盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse POP） 2定义 盆底支持结构缺陷、损伤或功能障碍造成盆腔器官从正常位置沿阴道下降称为盆腔器官脱垂 （ Pelvic Organ Prolaps ，POP），也叫女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction, PFD）。 3在水平方向上，现代盆底解剖学将阴道支持轴分为 DeLancey三个水平，即：第一水平，顶端支持，由骶韧带子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3；第二水平，水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；第三水平，远端支持，耻骨

2、宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。盆底支持结构三水平 盆底支持结构三水平4 5病因分娩损伤长期腹压增加盆底组织先天发育不良或退行性变医源性原因其他因素：肥胖等 6盆腔器官脱垂的类型阴道前壁脱垂阴道后壁脱垂子宫脱垂 7 在发达国家，随着人口老龄化，POP的发病率逐步增高。有资料统计约11%的妇女一生中曾接受过盆底修复手术，30%因术后复发接受第二次手术。POP的修复重建手术已占到普通妇科大手术的40-60%。 8 美国一年的盆底重建性手术约40万例。鉴于盆底修复手术的复杂性、多样性，为了比较各种手术的长、短期效果,首先需要对POP进行量化，由此才可能客观评价各种手术之间

3、的效果。 9目前国际上较为广泛采用的POP定量系统有两种: （1） Bump提出盆腔器官脱垂定量分期法（Pelvic Organ Prolaps Quantitation，POP-Q）。 （2）Baden-Walker提出的POP阴道半程系统分级法（Halfway System）。 后一种方法简便易行，前一种方法客观、准确，并已在国际及国内的临床及科研中广泛应用。 10（一）Baden-Walker的POP阴道半程系统分级法 Baden-Walker的halfway系统分级法将处女膜到阴道前穹窿定位全程，阴道前壁、后壁或宫颈下垂达全程一半处为度脱垂，接近或达到处女膜缘为度脱垂，超出处女膜缘以外

4、为度脱垂。此法应用方便易掌握，但不能定量评估脱垂或膨出的程度。 11（一）Baden-Walker的POP阴道半程系统分级法 12（二）盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q） POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination）是1995年美国妇产科学会（American College of Obstetrics and Gynecology）制定的盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的评价系统，客观、细致，经论证有良好的可靠性（reliability）和重复性（reproducibility） 13参照点解剖描述

5、正常定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处，对应“尿道膀胱沟”处3Ba阴道前穹隆或阴道残端（子宫切除者）到Aa点之间阴道前壁的最远处3Ap阴道后壁中线距处女膜缘3cm处3Bp阴道后穹隆或阴道残端（子宫切除者）到Ap点之间阴道后壁的最远处3C子宫完整者，代表宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端tvl（tvl2）D阴道后穹窿或直肠子宫陷凹的位置，解剖学上相当于宫骶韧带附着于宫颈水平处；对子宫切除术后无宫颈者，D点无法测量。D点用于鉴别宫颈延长。tvl（tvl2）gh尿道外口到阴唇后联合中点的距离pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度

6、POP-Q评估指示点及范围 14Fgure-1 Six site (point Aa,Ba,C,D,Bp,and Ap),genital hiatus(gh),perineal body(pb),and total vaginal length(TVL) used for pelvic organ prolapse quuantitation(POP-Q)Reproduced with permission from Bump RC,et al: The standardization of terminology of female pelvic organ prolaps floor dy

7、sfunction, Am J Obstet Gynecol 75:10,1996 15 盆腔器官脱垂定量分期法（POP-Q） 此分期系统是分别利用阴道前、后壁及顶端上的2个解剖点与处女膜平面之间的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。美国Bump教授在分期中以阴道前壁或后壁膨出替代了膀胱、 直肠等位于阴道前后壁后面的器官膨出的叫法。女性生殖道解剖上的6个点以厘米计算,位于处女膜以上用负数表示,与处女膜平行以0表示，处女膜以下则用正数表示。 Bump RC,Mattiasson A,Bo K,et al.The standardization of terminology of female pelv

8、ic organ prolapse and pelvic floor dysfunction.Am J Obstet Gynecol,1996,175:10-17. 16 记录POP-Q的33格表anterior wall Aa anterior wall Ba Cervix or cuff C genital hiatus gh perineal body pb Total vaginal length tvl posterior wall Ap posterior wall Bp Posterior fornix D 17 3X3格表在盆腔器官位于正常位置及完全脱垂时的各项数据值 18 P

9、OP-Q的33格表可清楚客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值，并能根据各个数值画出脱垂的图形。像肿瘤学中代表肿瘤进展的TNM分期一样，POP-Q将盆腔器官脱垂按其进展的不同程度分为5期。 19POP-Q 具 体 标 准分度 解剖描述 定位描述0无脱垂 Aa 、Ap、 Ba、 Bp均在3cm处，C点或D点位置在 tvl（tvl2）cm处。范围大于0级，脱垂的最远端在处女膜缘内侧，距处女膜缘1cm脱垂的最远端定位于1cm脱垂的最远端在处女膜缘内侧或外侧，距处女膜缘1 cm，但小于（tvl-2）cm脱垂的最远端定位于+1cm（tvl2）cm全部脱出，脱垂的最远端超过处女膜缘（tvl-2）c

10、m脱垂的最远端定位于（阴道全长2）cmPOP-Q分度标准 20例1：为前、后、中三腔室膨出，九格表记录及文字记录如右图：阴道前壁膨出：III期（Aa+3，Ba+6）；阴道后壁膨出：I期（Ap-3，Bp-2）；子宫脱垂：I期（C-2）。POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。 21 POP-Q的记录方法POP-Q的记录方法是作图及九格表配合文字的记录法。例2：为后壁支撑缺陷为主，九格表记录及文字记录如右图：阴道前壁：无膨出(Aa-3,Ba-3)；阴道后壁：III期（Ap+2，Bp+5）；阴道穹隆脱垂：I期（C-6） 22应用POP-Q的注意事项 美国首创POP-Q的Bump教授认为，

11、行POP-Q的评价前提 是使患者在检查时处于最大脱垂状态（maxium prolapse）最大脱垂状态的判定必须符合以下一项或多项情况： 屏气时脱垂物变紧张； 牵引膨出物时并不能导致脱垂程度进一步加重； 检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨 出程度相似，必要时使用一面小镜子以便使患者清楚 观察膨出的情况； 屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。 23 目前对POP引起的症状了解尚不够深入及全面，但已注意到解剖改变引起的症状与检查所见的严重性是有相关性的。研究已证实，只要脱垂器官的最远端超过处女膜缘1厘米或POP-Q-期，多数病人具有程度不同的临床症状。 24治疗1.非手术治疗对

12、于存在轻度脱垂的无自觉症状（和期，尤其是脱垂下降点位于处女膜之上），可以选择观察。POP患者常规注意事项：需要尽量避免提重物，避免便秘、慢性咳嗽、肥胖等增加腹压的情况。推荐肥胖患者适当减肥；便秘患者行为训练，改善排便习惯，例如定时排便，饮食调节（增加食物纤维），使用缓泻剂或灌肠剂避免用力排便。有尿失禁症状者可行行为调节（定时排尿等）、盆底肌训练和药物治疗。 25治疗1.非手术治疗（1）盆底功能锻炼：是迄今为止最简单、易行、安全有效的盆底康复方法。它是指导患者自主反复进行收缩肛门及阴道的动作，每次收缩3秒后放松，连续1530分钟，每日进行23组锻炼，46周为1个疗程，但一定要注意不要同时收缩腹肌

13、及大腿肌肉。正确的锻炼方法可以加强薄弱的盆底肌肉组织力量，增强盆底支持力，改善并预防早期脱垂的进一步发展。盆底功能锻炼还可以辅以生物反馈治疗或电刺激等盆底功能锻炼方法，增强盆底功能锻炼效果。 26治疗1.非手术治疗（2）子宫托治疗 目前，惟一特异的POP非手术治疗方法，尤其适用于年龄大、有严重内科合并症不能耐受手术，或对手术治疗有顾虑而不愿接受手术治疗的患者。目前国外将其作为盆腔脏器脱垂的一线治疗方案，也可为术前的辅助治疗手段。可能出现的并发症有：阴道分泌物物，便秘，宫颈溃疡，新发尿失禁或原有症状加重。 27治疗2.手术治疗 手术指征：POP-Q分期II度及以上并有症状的盆腔器官脱垂。脱垂造成的症状;（1）泌尿系症状：包括尿失禁，尿频，尿急，排尿困难等。 （2）肠道症状：排便困难，排便排气失禁， 便急，排便不尽感等。（3）性方面症状：是否有性交痛，患者是否对性活动满意，对性高潮的反应是否有改变，性交时是否有尿、粪失禁。（4）其它局部症状：阴道内有压迫或沉重感，阴道或会阴疼痛，有组织物脱出阴道的感觉，下段腰痛，看到或摸到一个包块。 28治疗2.手术治疗 分为重建手术和封闭性手术：重建手术的目的是回复阴道的解剖位置，阴道封闭手术是将阴道官腔部分或全部关闭从而