精神科护理学：05 精神分裂症（schizophrenia）

1、精神分裂症（schizophrenia）John Forbes NashA professor of Princeton UniversityA mathematical geniusHe made an astonishing discovery early in his career and stood on the brink of international acclaim. But Nash soon found himself on a painful journey of self-discovery once he was diagnosed with schizophreni

2、aAfter many years of struggle, he eventually triumphed over this tragedy, and finally, late in life, received the Nobel Prize.What Is Schizophrenia ? “The physician who knows syphilis, knows medicine.” Sir William Osler the psychiatrist who knows schizophrenia knows psychiatry schizophrenia is the f

3、ifth leading cause of disability and premature mortality among all medical disorders in market economies. 概述 法国Morel(1857)早发性痴呆德国Kahlbaum(1874)紧张症Hecker(1871)青春痴呆德国克雷丕林(1896)早发性痴呆瑞士布鲁勒(E.Bleuler,1911)精神分裂症Emil Kraepelin, a German psychiatrist, provided the first characterization of schizophrenia, in

4、 the late nineteenth century. He believed that the disorder was caused by irreversible physical damage to the brain. Eugen Bleuler, a contemporary of Emil Kraepelin, believed that schizophrenia was caused by psychological trauma sustained early in life. 描述性定义是一组病因未明的,常见的精神疾病多起病于青壮年以基本个性的改变,思维、情感、行为彼

5、此的分裂,精神活动与环境不协调为特征多无意识及智能障碍病程迁延,缓慢发展,最终有衰退的可能Gender and age流行病学1993年全国流调终生患病率：6.55我国目前患者：近700万性别比：女：男=1.6:1发病高峰：男性1525岁，女性稍晚自杀率：50%曾试图自杀，10%死于自杀流行病学城市高于农村与家庭经济水平负相关女性高于男性流行病学发病年龄：多在成年早期发病。男性为15-25岁，女性稍晚。约1/2病人在2030岁发病。国内统计资料发病年龄范围以16-35岁为最多。占住院精神分裂症的80.9%（上海）。发病年龄以21-25岁为最高峰。病因和发病机制遗传因素神经病理学及大脑结构的异常

6、神经生化方面异常社会心理因素子宫内感染与产伤神经发育病因学假说twin studiesThe heritability of schizophrenia Is approximately 80% environmental factors account for the remaining 20% of liability. neuroprogressive theoriesMinor physicalanomalies structural and functional neuroanatomystructural and functional neuroanatomy临床表现感知觉障碍思维

7、障碍情感障碍意志和行为障碍感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉（hallucination） ，最常见的是幻听，主要是言语性幻听命令性幻听；评论性幻听；争论性幻听有时可有幻视、幻触等其他错觉、人格解体、感知综合障碍也可出现auditory hallucinations思维及思维联想障碍妄想被动体验思维联想障碍思维贫乏妄想(delusion）思维内容障碍定义：病理性歪曲的信念 病理性： 1、信念内容不符合事实 2、坚信不移，无法通过亲身经历、事实予以纠正 妄想内容： 1、与切身利益、个人需要和自身安全有关 2、与个人经历、社会文化背景、时代背景有关妄想(delusion）特点：1内容离奇

8、、逻辑荒谬、发生突然2涉及范围不断扩大泛化，或具有特殊意义3不愿暴露性常见：被害妄想（delusion of persecution） 关系妄想（delusion of observation） 物理影响妄想(delusion of physical influence) 其他：嫉妒妄想（delusion of jealousy） 钟情妄想（delusion of love）Clothing and Appearance被动体验精神与躯体活动自主性方面的问题。病人坚信有外力在控制、干扰和支配他的思想行为（被控制感 ）。甚至认为有特殊仪器、电波、计算机在操纵或控制他（物理影响妄想）。思维联想障碍

9、思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性是本病具有的特征性症状。思维松弛（looseness of association） ：是思维障碍在疾病早期阶段的表现 思维破裂（splitting of thought） ：是精神分裂症最典型的表现 词的杂拌(word salad) 其他思维联想障碍：“刘处长，领导，你们好。我在这里一切都好，大家都好。希望您积极工作，努力学习，提高思想素质和业务水平。同志们走勤奋的道路，人人有科学知识，更有理论现代化”“张刚先生：当你接到我的信的时候，就是将得到最高奖赏的时候大家对您的信任，请您不要恢心，人民永远支持您，我并未去世四川日报。他是一个杀人的创子手。她向您求婚，想盗

10、窃国家机密，请您放心，是用钢笔写的，这种没有心肝的人我经常见到。我没有见过这样忘恩负义的人。王平处长，我明白您的思想喋血双雄五万五千五百五角五分钱刘小淹张老三。”其他思维联想障碍病理性象征性思维（pathological symbolizing thought） ：有些病人用一些很普通的词或动作，表示某些特殊的，除病人自己以外别人无法理解的意义。语词新作(neologism) ：病人将两个或几个完全无关的词拼凑起来，赋予特殊意义。逻辑倒错性思维其他思维联想障碍患者认为人的心脏不是位于正中 将全部字中的 “心” “忄” 思想 忄田 忄目“我是太阳神，只要你们看我一眼，你们的脸就会变成青色”患者反

11、穿衣服 表示自己“心地坦然，表里一致”思维贫乏（poverty of though）语量贫乏，缺乏主动言语；言语内容含糊、过于概括，传达的信息量十分有限。联想数量减少，概念和词汇贫乏情感障碍情感迟钝或平淡(apathy)对外界刺激缺乏相应的情感反应 对周围发生的事物漠不关心 面部表情呆板，贫乏内心体验情感倒错（parathymia）意志与行为障碍意志减退意向倒错紧张综合征紧张性木僵：空气枕头、蜡样屈曲紧张性兴奋：行为冲动、动作杂乱，做作或带有刻板性怪异行为、愚蠢行为、模仿动作、模仿言语、暴力行为，自伤、自杀行为上述思维、情感、意志活动三方面的障碍使病人的精神活动与环境脱离，行为离奇、孤僻离群，

12、加之大多不暴露自己的病态想法，沉醉在自己的病态体验中，周围人无法了解其内心的喜怒哀乐，称之为内向性 。注意：精神分裂症病人一般无意识障碍，无智能障碍、自知力缺如。A 28-year-old man who lives in agroup home says that his roommates are spying on him by listening to him through the television set.For this reason,he haschanged roommates a number of times over the last 5 years.He dres

13、ses strangely,shows poor grooming,and seemspreoccupied by “peopleGiving him instructions in his head.自知力缺失(lack of insight) 是否承认旁人所观察到自己所存在的一些特别现象是否承认这些特别现象是异常现象是否能分辨出这些异常现象产生的原因是否主动要求治疗或被动接受治疗多数自知力完全丧失，也有存在部分自知力临床分型类型频度发病年龄起病形式症状病程发展预后偏执型paranoid 最常见中年缓慢妄想幻觉缓慢较好青春型hebephrenic 较常见青年较急不协调症状较快较差紧张型cat

14、atonic 少见青、中年较急紧张症状较快较好单纯型simple少见少、青年很缓慢阴性症状很缓慢差其他分型未分化型（undifferentiated schizophrenia)残留型（residual schizophrenia)分裂症后抑郁(post-schizophrenia depression)阳性症状和阴性症状诊断与鉴别诊断起病约1/2病人在2030岁发病，起病以慢性和亚急性居多，约占2/3。早期症状：个性改变类神经症症状零星出现不可理解的行为多疑对自己某个部位的不合理地关注诊断与鉴别诊断症状学schneider1959年提出“一级症状” “一级症状”：争论性幻听、评论性幻听、思维

15、鸣响或思维回响、思维被扩散、思维被撤走、思维插入、思维阻塞、躯体被动体验、情感被动体验、冲动被动体验及妄想知觉诊断标准症状标准严重标准病程标准排除标准诊断标准一、症状标准( 2 / 9项,单纯型另规定）1、反复出现的言语性幻听2、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯 或思维贫乏3、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断 或强制性思维诊断标准4、被动、被控制，或被洞悉体验； （被动躯体活动、情感、行为、冲动或意志）5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境） 或其它荒谬的妄想6、思维逻辑倒错、病理性象征性思维 或语词新作诊断标准7、情感倒错，或明显的情感淡漠8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为9、明显

16、的意志减退或缺乏 诊断标准二、严重标准自知力障碍社会功能严重受损 或无法进行有效交谈诊断标准三、病程标准符合症状标准和严重标准 1个月 单纯型 2年诊断标准四、排除标准器质性精神障碍 （脑质性及躯体疾病所致）精神活性物质所致精神障碍非成瘾物质所致精神障碍鉴别诊断脑器质性及躯体疾病所致精神障碍 鉴别要点：智能障碍意识障碍恐怖性幻视昼轻夜重神经系统阳性体征及实验室检查鉴别诊断心境障碍鉴别要点：情感障碍的本质神经症鉴别要点：自知力病程与预后病程：大约1/3的病人可获得临床痊愈，即不再存有精神病理症状 ；另一些病人可呈发作性病程，在反复发作后可出现人格改变、社会功能下降，临床上呈现不同程度的精神残疾状

17、态 ；另有一小部分病人病程为渐进性发展，每次发作都造成人格的进一步衰退和瓦解，导致患者长期、反复住院治stages of illness病程与预后预后：与临床特点和治疗有关。一般起病年龄较晚，急性起病，有明显诱因，病前性格无明显缺陷，家族遗传史不明显，病程间断发作，情感症状明显，治疗较早者预后较好，女性预后好于男性。Female patient chained to a post in an 18th century mental asylum. Methods of constraint such as this were often used because patients were s

18、een as dangerous and it made the job easier for the few wardens assigned to watch them. . 治疗急性期恢复前驱期治疗目标是： 全病程治疗使患者回归社会(精神分裂症全病程图)治疗原则早期、足量、足疗程药物治疗合并心理治疗必要时电抽搐治疗急性期后开始康复训练 以社会社会为最终目标抗精神病药物psychotropic drugs 名称第一代抗精神病药神经阻滞剂典型抗精神病药第二代抗精神病药新型抗精神病药非典型抗精神病药机制阻断多巴胺D2受体阻断多巴胺D2受体作用于其他受体药物氯丙嗪氟哌啶醇利培酮、喹硫平、氯氮平、

19、奥氮平阿立哌唑锥体外系副作用较大较小抗精神病药物：使用原则最好选择单一药物小剂量开始，逐渐增加剂量治疗剂量因人而宜维持剂量和疗程充分及时处理药物副反应side effectsThe sedative effects of Sedationantia-adrenergic Side-effectspostural hypotension, cardiac arrhythmias, impotence.Anticholinergic side-effectsa dry mouth ,Difficulty urinating or retention, constipation, blurred v

20、ision,ejaculatory failure. Profound muscarinicblockade may produce a toxic confusional state.Mesocortical pathway underactivity in this pathway causes an early event in the development of schizophrenia: difficulties with executive and other cognitive functions Mesolimbic pathway which produces the positive symptoms of hallucinations and delusions ,is also involved in pleasurable sensations nigrostriatal pathway blockage of this pathway by the antipsychotics is unintended and results in movement side-effects tuberoinfundibula