门、急诊病历质量监控、评价制度

1、门、急诊病历质量监控、评价制度1、门诊病历书写内容及要求 （1）门诊病案首页患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、住址、初诊科别、民族、出生地、身份证号由门诊医师填写。 （2）病历付页首诊科室填写患者姓名、页数、病历号、诊疗日期等。 （3）主诉：简洁、明了。 （4）首诊患者现病史及相关既往史要求突出重点和特点。复诊患者亦要有简单病史和主要的体格检查：由他人代述亦要有简单病史。有药物过敏史者由发现科室在门诊病历首页显著位置标明。 （5）体格检查：与本次疾病有关部位的体征不得漏项(重要的阳性和阴性体征)。 （6）诊断：明确诊断要写出诊断全称、临床病理分型、临床分期。不明确的诊断要写出待查，在

2、待查后面要写出临床上首先考虑的可能诊断。 （7）辅助检查：开出的各种检查项目依次记载。 （8）处置意见：各项检查和治疗；写清药物名称、剂量、用量、用法；休假及复诊时间。收住院者病历中要体现住院指征、住院目的及向家属交待病情情况。 （9）医师签字清楚易认，实习医师需有上级医师签字。 （10）门诊部每周抽查十份病历，按门诊病历各项要求抽查。 2、急诊病历书写内容及要求 （l）急诊首诊病历：姓名、性别、年龄、职业、单位、住址、邮编、电话、医疗保险类别、就诊时间(年、月、日、时)，一般情况：神志、血压、脉搏、呼吸、体温、体态，由分诊护士填写并签字。（2）病史资料、病史申诉人、时间由医师填写清楚。 （3

3、）主诉要简洁、明了，现病史要突出重点和特点，主要部位重要的阳性及阴性体征不得遗漏，既往史、药物过敏史不得遗漏。 （4）初步诊断：明确诊断的要写出诊断全称、合并症。诊断不明确要写待查，待查下要写出临床首先考虑的可能诊断。 （5）检查：医师开出的各种检查项目要记载清楚，医技科室的各种检查报告单，应以就诊日期为序，整齐的粘贴在专用的化验报告粘贴单上，要记录姓名、病历号。 （6）处置意见：写清药物名称、剂量、用量、用法及各项治疗。交待复诊时间(三天门诊复查)及复诊科室，记录转归时间，填写损伤原因、部位、非损伤原因、疾病分类、转归不漏项。 （7）医师签字字迹要清楚易认，实习医师需有上级医师签字。 （8）

4、监测记录：页数、病历号、姓名、性别、年龄、床号、日期(年、月、日、时)、病程记录、时间(年、月、日、时)、医嘱记录、医师签字。 （9）急重患者综合评价：病历号、姓名、性别、年龄、日期(年、月、日、时)，急重综合征、危重症分类不能缺项，写出诊断及合并诊断，评分标准，医师签字。 （10）会诊记录：病历号、姓名、性别、年龄、日期(年、月、日、时)。请求科室要写简要的病史及会诊目的，医师签字。会诊科室要写明科室、日期(年、月、日、时)、专科情况、诊疗意见、转归、会诊医师签字。 3、门、急诊病历处罚要求，发现以下问题均应与绩效挂钩。 （l）门诊病历付页及急诊各项记录的项目遗漏。化验单遗漏项目。 （2）患者主诉、现病史无记载者。 （3）病历上末记录与疾病有关的阳性体征或阴性体征。体检无记录。病历未按格式书写。未记录过敏史。 （4）处置意见简单。 （5）无诊断。有诊断无相应病史。诊断用代码。待查后面无首先考虑的可能诊断。 （6）无医师签字。 （7）当日返回的化验单、心电图、各种超声检查报告单等未粘贴。 （8）家属代取药必须记录简单病史(注明代述病史)及诊断，无记录者签名。 （9）手术科室，手术同意书无患者或患者家属签字，项