医师培训呼吸系统急症

1、呼吸系统急症及其处理（一） 呼吸内科 梁宗安1内容大咯血重症哮喘急性上气道阻塞急性上气道阻塞呕吐物吸入一氧化碳中毒呼吸道烧灼伤淹溺急性呼吸窘迫综合征呼吸衰竭急性肺水肿心肺复苏2大咯血声门以下呼吸道或肺组织出血，经口腔排出称为咯血少量痰中带血中量100200ml大量300ml以上咯血量大，每日超过500毫升；或咯血速度快，每小时咯血在100毫升以上者，称为大咯血大咯血患者有窒息、循环障碍或失血性贫血的危险对于那些久病体弱、年迈衰竭、咳嗽乏力者，即使小量咯血亦可造成窒息3引起咯血的疾病 4发病机理炎症侵蚀肺、支气管血管造成血管破裂出血。肿瘤感染坏死累及邻近血管，引起血管破裂出血。结核空洞或支气管扩

2、张处动脉瘤破裂、支气管动脉破裂，往往可导致致命性大咯血。病原体毒素损伤肺毛细血管，引起肺毛细血管通透性增加出血。胸膜粘连带及肺瘢痕组织牵拉肺、支气管血管，引起血管破裂出血。血液病凝血机制障碍引起肺出血风心病二尖瓣狭窄、肺动脉栓塞、肺动脉高压等引起肺循环压力升高出血。 5诊断病史 支气管扩张症、肺结核、肺癌、急性肺部炎症、肺脓肿、肺吸虫、血液病或流行性出血热。体征 支气管扩张、肺癌及肺脓肿、二尖瓣狭窄。胸部影橡检查 结核、肺癌、肺脓肿、支气管扩张。支气管镜检查 确定出血部位、细胞学与细菌学检查、大咯血急救。 6咯血与呕血的鉴别咯血呕血病史有支气管、肺或心脏病史有胃、十二指肠或肝病史出血方式咯出呕

3、出出血颜色鲜红色带有泡沫暗紫红或咖啡色血酸碱度碱性酸性血内混有物痰液或气泡食物残渣伴随症状喉痒、咳嗽、咯痰、胸闷上腹部不适、疼痛、恶心呕吐黑便无（除非咽下血液）有，呕血后可持续数天特殊检查胸部影像可发现异常胃镜检查可妯现胃、十二指肠病变 此外，鼻咽喉部和口腔出血亦应与咯血进行鉴别。 7咯血的治疗目的防止血液凝块堵塞气道发生窒息维持生命体征阻止继续出血，保障呼吸道通畅8一般处理绝对卧床休息，取患侧卧位/平卧位，大咯血时不宜搬动或转送其他医院。镇静 无呼吸功能不全或身衰竭者可给镇静剂，安定2.5mg tid，让病人处于嗜睡状态镇咳 伴有剧烈咳嗽的大咯血，可适当给予镇咳，禁用吗啡以防过度抑制咳嗽补充

4、血容量 持续大咯血有循环衰竭的危险，应密切监测生命要体征，血容量不足时间应输入新鲜血。 9垂体后叶素为大咯血的首选药物6u加入10%葡萄糖或生理盐水20ml，缓慢静脉注射（10分钟），然后用1218u加入5%葡萄糖液250ml，静脉滴注，每日34次。副作用有头痛、面色苍白、心悸、腹痛、便意及血压升高。高血压、冠心病和妊娠患者禁用。 10普鲁卡因有扩张血管、降低肺循环压力的作用适合有高血压、冠心病及妊娠患者对垂体后叶素禁忌时使用。50-100mg加入5%葡萄糖液40ml，缓慢静脉注射；或100-300mg加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注；使用前应先作过敏试验 11酚妥拉明使右心室及肺血管阻力

5、降低，肺动脉、肺静脉压降低，减轻淤血而止血。1020mg加入5%葡萄糖液500ml中，缓慢静脉滴注，每天1次，连用57天。副作用有鼻塞、头昏、血压下降。 12鱼精蛋白注射液可拮抗肝素，加速凝血而止血适用于肝功能不全及有凝血机能障碍者50100mg加入5%葡萄糖45ml，静脉缓慢注入，每12次，连续使用不超过72小时。 13止血、凝血药物常用的抗纤维蛋白溶解的药物有6-氨基已酸、对羧基苄胺增加毛细血管抵抗力和增加血小板功能的药物有止血敏、止血定等抑制毛细血管通透性的药物有安咯血等 14肾上腺皮质激素有抗炎、抗过敏和降低毛细血管通透作用适用于浸润型肺结核所致顽固性咯血 泼尼松30mg每天1次口服

6、15支气管镜止血窥视出血部位及出血量，然后用去甲肾上腺素24mg加4C生理盐水20ml注入出血部位。放入Forgarty气囊导管压迫出血部位凝血酶或纤维蛋白原经支气管镜灌洗止血，即将支气管镜插入出血部位，注入1000u/ml的凝血酶溶液410ml，或给予2%纤维蛋白原510ml，保留5分钟。如未奏效可重复一次，出血停止后，再拨管观察大咯血未终止时，不宜用支气管镜止血16支气管动脉栓塞术由股动脉插管，行支气管动脉造影，确定出血部位确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属栓子等栓塞动脉17紧急外科手术仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血病人手术适应症：2

7、4小时咯血量超过600ml； 一次咯血量200ml，并在24小时内反复发生； 曾有过咯血窒息及咯血休克史。禁忌证：肺癌晚期大咯血，二尖瓣狭窄大咯血，有全身出血倾向者，全身情况极差或心肺功能代偿不全及术前未确定出血部位者18咯血窒息诱 因 反复、大量喷射性咯血。 肺部病变广泛，心肺功能不全。 支气管扭曲狭窄引流不畅。 久病体弱无力咳嗽，血液积聚。 镇静、镇咳药物使用过量，抑制咳嗽。 大咯血过程中病人精神过度紧张，血块刺激引起支气管及喉头痉挛。 19先兆征象大咯血过程中，咯血骤然减少或终止，随即出现胸闷、极度烦躁、面色青紫。张口瞪目、表情紧张、大汗淋漓、神志昏迷、大小便失禁或喉头作响，随即呼吸变浅

8、或骤停。 20抢救体位引流 使病人取头低脚高45C90C俯卧位，另一人轻托病人头部背屈曲。撬开牙齿，挖出口腔积存的血块，并用负压吸管清除口腔、鼻、咽、喉部积血。气管插管，吸出堵塞的血块，深度应达隆突部。硬质支气管镜清除支气管内积血。给予高浓度氧气吸入。补充血容量，维持Hct30%患者抢救脱险后，应采用抗生素治疗，防治感染。 21重度哮喘发作约占住院哮喘病人的10，病死率高达938，在临床上处理非常棘手。相关术语 哮喘持续状态 Status asthmaticus 难治性急性重症哮喘 Severe acute intractable asthma 致死性哮喘 Fatal asthma 潜在致死性

9、哮喘 Potentially fatal asthma 濒于致死性哮喘 Near fatal asthma 突发致死性哮喘 Sudden onset fatal asthma 突发窒息性哮喘 Sudden asphyxic asthma 重症哮喘22哮喘急性发作时病情严重程度的分级23特别注意患者的言语患者的意识状态哮鸣音和沉默胸PaCO224 呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出单个字 呼吸频率30次/分，心率120次/分，有明显的“三凹征”，两肺哮鸣音响亮； 常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)” 常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不

10、缓解，PEF预计值的50； 吸空气时动脉血气分析结果： PaO245 mmHg, SaO2120次/分 呼吸频率30次/分呼气流速 FEV1或PEFR基础值30-50% 估计值或个人最佳值(由临床判断) 治疗完成后PEFR仍无法提高10%氧合作用 PaO260mmHg 或SaO290%通气 PaCO2 40mmHg27 I 型 II 型 类型 缓发持续型 突发急进型发病情况 较常见 较少见易发人群 女性、各年龄组 男性、青年 病 史 长期哮喘控制不良 哮喘症状较轻气道慢性炎症 明显 不明显支气管痉挛 不明显 明显首选药物 大剂量激素 2激动剂机械通气 数天 24h 致死哮喘发作的类型28 重症

11、哮喘发作的分类极迅速恶化型逐渐失代偿型进行性不稳定恶化型29如何识别致死性哮喘致死性哮喘有如下特征：发作过一次需要插管的呼吸衰竭；不需插管但伴有呼吸性酸中毒的一次哮喘发作；在长期使用口服皮质激素的情况下仍有两次或以上住院治疗；有两次哮喘时伴发纵隔积气或气胸。30如何识别致死性哮喘其他预测指标在过去一年里曾因哮喘发作入院或曾两次及以上到急诊就医；以前的发作呈突然性或伴有低氧血症，高碳酸血症，非常低的峰流速，需要收入重症监护病房，以及需要使用三类或以上哮喘治疗措施的病人；过度使用2激动剂：每月使用两瓶以上2激动剂，因哮喘死亡或接近死亡的危险性显著上升；心理障碍，特别是抑郁，增加哮喘死亡的危险；所谓

12、“低感知者” ：对气道狭窄所造成的不适感觉最少的患者，更易于发生重症发作，也更可能引起死亡。 注意：30%的患者在出现致死性发作之前属于轻度哮喘31 急性心肌缺血/充血性心力衰竭 慢性阻塞性肺病的急性加重期 上气道阻塞（UAO）/气道异物 肺栓塞 哮喘合并气压伤 哮喘合并肺炎 需与重度哮喘发作相鉴别的疾病32致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制因脱水，痰液粘稠，阻塞气道对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快严重缺氧、二氧化碳潴留导致代谢性和（或）呼吸性 酸中毒 重度哮喘发作的常见原因33气道阻力呼吸做功各种诱因气道炎症

13、支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液阻塞气道狭窄V/Q失调低氧血症耗氧量 CO2 产生 呼吸衰竭 致命性心律失常反应性肺动脉高压 重度哮喘发作时的病理生理34哮喘急性发作的家庭或门诊治疗流程初始病情评估 (PEF70 氧饱和度9012小时内疗效不完全高危患者症状轻中度 PEF70 氧饱和度没有改善改善再次评估病情离院 继续使用2激动剂 必要时口服糖皮质激素住院治疗吸入2激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药全身使用糖皮质激素 1小时内疗效差高危患者症状严重 PEF45%, PaO2预计值或个人最佳值的6035评估严重程度 PEF低于80预计值或个人最佳值 临床征象：咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、辅助呼吸肌动

14、用及胸骨上窝下陷初始治疗 吸入快速2激动剂，1小时内应用可多达3次反应好者 （轻度发作的表现）1. PEF70预计值或各人最佳值；2.2激动剂有效并持续达4小时： 继续吸入2激动剂2448小时，每34小时一次维持长期治疗 或到医院就诊部分缓解 （中度发作的表现）PEF在6080预计值或各人最佳值之间： 加用口服糖皮质激素 加用吸入抗胆碱能药物 继续使用2激动剂 联系医生无明显缓解 （重度发作的表现）PEF低于60预计值或各人最佳值。 加用口服糖皮质激素 立即重复使用2激动剂加用吸入抗胆碱能药物立刻到医院急诊或考虑叫救护车紧急（当天） 到医院就诊急诊留官 或住院哮喘急性发作的家庭或门诊治疗流程3

15、6医院治疗流程 (2004 GINA)初始病情评估 (病史、体检、检查结果FEV1或PEF)初始治疗(1h内使用3次以上速效吸入型2激动剂)疗效良好 末次治疗疗效持续60 PEF70 氧饱和度9012小时内疗效不完全高危患者症状轻中度 PEF70 氧饱和度没有改善改善再次评估病情离院 继续使用2激动剂 必要时口服糖皮质激素住院治疗吸入2激动剂或联合雾化吸入抗胆碱能药全身使用糖皮质激素 1小时内疗效差高危患者症状严重 PEF45%, PaO2预计值或个人最佳值的6037重度哮喘发作的治疗(一) 常规治疗方法38重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较来源进入水量(ml)正常人 哮喘病人来源排出水量

16、(ml)正常人 哮喘病人饮水 1200 400 尿 1000 300食物中水 1000 250 粪 500 100内生氧化水 300 50 呼出气 500 1300 汗液 500 1000合计 2500 700 2500 2700 氧疗 建立静脉通道，纠正脱水39 以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 皮下或静脉用药（尽量少用） 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入 MDI储雾罐（spacer)2 受体激动剂40 严重高血压、心律失常、心绞痛的患者禁用 就诊前过量使用2受体激动剂，心率120次/分者不宜再使用 静脉注射2受体激动剂可能引起严重的低钾，应及时补充钾盐 最好作心电监护 应用2受体激动剂

17、的注意事项41负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 注意事项：老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害氨茶碱42降低清除率 甲亢 心、肾功能不全低氧血症、高碳酸血症女性、肥胖老年人或新生儿 高碳水化合物、低蛋白质饮食急性发热，病毒感染酶抑制剂大环内酯类抗生素西米替丁（甲氰咪胍） 喹诺酮类抗菌药氯霉素口服避孕药 影响茶碱清除率的因素增加清除率 肝硬化吸烟 年龄116岁 低碳水化合物、高蛋白质饮食

18、 诱导酶的药物： 苯巴比妥 卡马西平 苯妥因钠 利福平 异烟肼 七烯抗霉菌药 43 茶碱浓度 umol/h mg/L疗 效毒 性 血清茶碱浓度与疗效、毒性的关系 17 13 无效 2855 510 部分病例有效 55110 1020 多数病例有效 胃肠道不适、焦虑 110140 2025 疗效显著，但部分中毒 恶心、呕吐、心率加快140220 2540 多数病例中毒，期外收缩、 心率120次/分， 呼吸急促、惊厥220330 4060 绝对中毒浓度， 中枢神经症状、 心律不齐、惊厥 330 60 昏迷乃至死亡44作用机理： 1 、多环节抗炎 2 、减少微血管渗漏，减轻粘膜水肿 3、 增强2激动

19、剂对气道平滑肌的松弛作用 4、 稳定溶酶体膜 5、 抗过敏等使用原则： 1、 早期 2、 足量 3、 静脉给药 4 、短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选 糖皮质激素45紧急治疗3L原则： 不要太晚使用 too late 不要太低(剂量) too low 不要太长(时限) too long短期治疗 炎症加重时 治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤药 最佳使用剂量1mg/kg/d1天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗 激素使用的基本原则46 原先有溃疡病、高血压、肺结核、糖尿病的病人激素量不可过大 有下列情况之一者，所需激素量较大： （1）以前较长时间应用激素或正在

20、应用激素者 （2）同时接受利福平、苯巴比妥或苯妥英钠等药物治疗者 使用糖皮质激素的注意事项4750例急性哮喘儿童随机分成两组:组一：N25， 甲强龙3mg/kg使用一次, 并加上生理盐水和沙丁胺醇(0.5ml q4h)吸入治疗组二：N25，氨茶碱(5mg/ kg q 6h) 加口服沙丁胺醇(70 g/kg q8h) 并吸氧治疗甲泼尼龙(甲强龙)吸入沙丁胺醇治疗组氨茶碱 口服沙丁胺醇治疗组7.2hr25.6hrP0.001时间(h)甲泼尼龙可快速缓解支气管痉挛48P0.01(与治疗前相比)FEV1改善率()*Haskell et al, 1983大剂量 (125 mg，每6小时一次) 更适用于严

21、重哮喘发作 甲泼尼龙促进呼吸道通畅，提高通气能力25例哮喘持续状态病人随机分组，分别使用下列剂量的甲强龙静注 (每6小时一次，连用3天） 15 mg - 40 mg - 125 mg 125 mg组第一天治疗结束时， FEV1就有显著改善 40 mg组在第二天治疗中， FEV1有显著改善 15 mg组在第三天治疗结束， FEV1有显著改善49 达峰快，15分钟即达血浆峰值浓度 起效迅速，1小时即可发挥疗效 盐皮质激素作用弱 HPA抑制时间短，短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响 快速缓解支气管痉挛，提高通气能力 显著降低哮喘的复发率、住院率、节省治疗费用甲强龙治疗支气管哮喘的优点50 儿童及成人

22、哮喘急性发作 不能使用其他吸入装置或用其他吸入装置使用吸入激素控制不满意的 口服激素依赖的哮喘患者 哮吼(Croup)以及其它儿童肺部疾病普米克令舒在急性哮喘发作中的临床适应证51 哮喘急性发作治疗 可接受的输药方法 可避免或减少全身应 用激素 不含抛射剂等刺激物 剂量使用方便 哮喘的预防治疗 适用于各级病人 适用年龄范围大 可每天一次用药普米克令舒治疗急性哮喘的优点5246名5-16岁儿童因严重哮喘急性发作而住院入院后最初24小时治疗，平行、随 机、对照实验雾化吸入布地奈德2mg3强的松2mg/kg2两组均雾化吸入沙丁胺醇结论：布地奈德组所有指标的改善至少和强的松组一样60%40%20%0%

23、FEV1改善率 布地奈德 强的松+沙丁胺醇 +沙丁胺醇Matthews Acta Paed 1999; 88:841雾化普米克令舒治疗哮喘急性发作53纠正酸碱平衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗生素的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用54重度哮喘发作的治疗(二) 非常规治疗方法55使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，每

24、日12次异丙肾上腺素12mg加入500ml液体静滴。注意事项：滴速1530滴/min,密切观察心率、心律与血压严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证： 年龄50岁，无心血管疾病的患者。 肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注56作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛Mg激活腺苷环化酶，提高细胞内cAMP浓度，抑制肥大细胞脱颗粒镇静作用等使用方法：25%MgSO4 5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液250500ml

25、内静脉滴注，每分钟3040滴注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡呼吸抑制问题，注意肌腱反射和呼吸状态硫酸镁静脉滴注57呋塞米（速尿）吸入有舒张支气管作用，口服和静脉使用只有利尿作用机制：抑制Cl进入上皮细胞，减少细胞内Na，松弛气道平滑肌；抑制肥大细胞脱颗粒；抑制气道感觉神经Cl 通道；促进上皮细胞分泌PGE2；防治气道粘膜水肿2040mg+生理盐水40ml雾化吸入，12/d，连用57天不良反应：电解质紊乱、碱中毒、过敏反应58为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不易燃烧使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入作用机理：松弛支气

26、管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全 异氟醚吸入59作用机理：氦气具低密度的特性，使哮喘时气道狭窄和分泌物潴留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换使用方法： 通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%之间。吸入氦-氧(He-O2)混合气体60重度哮喘发作的治疗(三) 并发症的治疗61诊断：重度哮喘发作病人虽经积极治疗但

27、临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者头颈部出现皮下气肿坐位或左侧卧位胸骨左缘第36肋间出现Hamman征者治疗：自发性气胸纵隔气肿迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应气胸和纵隔气肿62痰栓形成机理气道慢性炎症：哮喘时迷走神经功能亢进，杯状细胞增多，气道内分泌物增多；哮喘反复发作，纤毛粘液毯传输功能受损，痰液难以咳出 哮喘重度发作时，脱水使痰液粘稠 气道阻塞易继发细菌感染 粘液痰栓阻塞气道63诊断 重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。治疗纠正脱水，稀释痰液2受体激动剂拍打背部尽

28、早应用足量糖皮质激素，以减少气道粘痰分泌量静脉应用有效的抗生素控制气道感染已建立人工气道的病人应作好气道的湿化行支气管肺泡灌洗术（BAL）粘液痰栓阻塞气道64这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。65常见原因治疗不及时糖皮质激素用量不足气道感染未控制脱水和粘液痰栓阻塞气道呼吸中枢受抑制（缺氧、CO2潴留、镇静剂、麻醉剂、硫酸镁和抗过敏药等)未给予氧疗或吸氧浓度过高并发张力性气胸、急性肺水肿、广泛肺不张、或呼吸肌衰竭等急性呼吸衰竭66机械通气的目的：纠正缺氧和二

29、氧化碳滁留避免呼吸肌衰竭降低耗氧量清除气道分泌物维持生命，为病因治疗赢得时间急性呼吸衰竭67严重意识障碍、昏迷、大小便失禁心跳呼吸停止哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）PaO2 50 mmHg，pH 10.0/10万，处于高水平)Masoli M (2004). The global burden of asthma GINA report. 71 年龄 吸烟史 缺乏定期门诊随访 缺乏家庭监护 未遵医嘱吸入激素等 与重度哮喘发作预后有关的危险因素72 降低重症哮喘死亡率的关键环节建立高危患者的档案建立规范化处理流程建立长期随访和预防性治疗73急性上气道阻塞Acute

30、upper airway obstruction上气道通常指隆突以上部位的气道，包括气道、喉、咽、鼻和口腔。从喉部至气管隆突的病变，及其临近组织器官的病变，使气道发生机械性阻塞或狭窄，引起呼吸困难，称上气道阻塞。上气道阻塞不是一个独立的疾病，而是一组临床症侯群。其病情危急，如不及时治疗，可引起窒息死亡。 74病因与发病机理 异物堵塞 内源性异物有血液、呕吐物、牙齿或脓液。外源性异物有鱼骨、豆类、果类和金属物品等。异物吸入上气道不仅妨碍呼吸，而且可引起气道痉挛，加重呼吸困难，同时还可引起继发性感染。急性炎症 急性喉炎、急性会厌炎和急性喉、气管支管炎，由于发炎粘膜充血水肿，炎性渗出，或气道内痂壳和

31、假膜形成，使气道变窄，影响通气功能，可发生严重呼吸困难，甚至窒息死亡。75病因与发病机理创伤喉、气管的挫伤、挤压伤、切割伤以及化学腐蚀剂的损伤，早期可引起粘膜充血、水肿，软骨骨折、移位，使气道变窄妨碍呼吸；外伤晚期可由于瘢痕挛缩或粘连等，造成气道严重狭窄。气道的物理性热灼伤、放射性损伤等，亦可造成气道严重损伤，引起气道狭窄。 76病因与发病机理 肿瘤 喉、气管内肿瘤，不管良、恶性，随着肿瘤的长大，最后均可堵塞气道。临近器官的较大病变累及或外压气道亦可引起气道阻塞。特殊感染性肉芽肿 喉、气管内的结核、梅毒、麻风、真菌等感染均可发生肉芽肿和继发感染使管腔变狭窄。声带瘫痪 由于各种原因引起的声带瘫痪

32、均可发生严重气道阻塞。77病因与发病机理气道水肿 如血管神经性水肿、药物过敏等均可因粘膜水肿，发生急性气道阻塞。先天性上气道畸形 若喉、气管有先天性软骨畸形、软骨软化等病变，再合并感染时可加重气道狭窄，导致严重呼吸困难。 78临床表现吸气性呼吸困难 为大气道阻塞的特异性症状。缺氧严重时，可有烦躁不安，冷汗；脉搏细数、鼻翼扇动、面色苍白及发绀等症状。吸气性喘鸣 梗阻严重时可闻及尖锐而固定的吸气性喘鸣，有时喘鸣甚响，不用听诊音亦可闻及。79临床表现吸气凹陷征 上气道阻塞时，气体吸入困难，吸气时胸内负压增加，出现胸骨上凹、锁骨上凹、肋间隙及剑突下吸气时凹陷征。喉鸣与声音嘶哑 急性喉梗阻可有吸气性喉鸣

33、与声音嘶哑。 80临床表现痉挛性呛咳 气管内异物吸入后，立即出现剧烈痉挛性呛咳，憋气、呼吸窘迫、紫绀，严重者可发生窒息死亡。体检时可闻及气管拍击音，扪诊有撞击感。支气管内异物不全阻塞时，可有语颤及呼吸音减弱、叩诊鼓音，支气管阻塞部位闻及局限性喘鸣，如阻塞完全，则有阻塞性肺不张表现。 81 实验室检查胸部影像检查 有助于确定气道内阻塞部位与阻塞原因及有无异物和异物所在部位、大小。支气管镜检查 可在直视下确定阻塞部位与引起阻塞病变的性质。 82 诊断与鉴别诊断根据病史症状及体征，对上气道梗阻不难作出诊断。阻塞的具体部位与阻塞的病因，应根据病情轻重，酌情进行有关检查确定。间接喉镜、支气管镜检查对于揭

34、示上气道阻塞部位与原因价值最大。咽、喉、气管及胸部影像检查，能了解喉及气管与周围情况。如呼吸困难明显，特别是异物吸入患者，应先解除呼吸困难，再作进一步诊断处理。 83治疗氧气吸入 吸入氧气，缓解缺氧状态。积极治疗病因 由炎症引起者应使用抗生素和糖皮质激素，控制炎性肿胀、解除梗阻。异物摘除 若为异物阻塞气道，应立即用喉镜或支气管镜摘取异物，及时解除梗阻。气管切开 若阻塞部位在气管上段，则可作气管切开，解除梗阻。对于刺激性气体或化学腐蚀剂引起的气道损伤，气道内痂皮和假膜脱落阻塞气道，亦可行气管切开，去除痂壳与假膜，改善通气。84治疗激光治疗气道阻塞 由肿瘤引起的气道阻塞可用激光高频刀治疗。扩张器的

35、应用 对狭窄部位行扩张术，然后安放金属支架，可解除梗阻。喉、气管肿瘤及其周围病变，引起气道阻塞时，可考虑手术治疗。 85气管支气管异物Heimlich maneuver86呕吐物吸入意外、大量吸入胃内容物可引起支气管淹溺、化学性肺炎、肺水肿。病情的严重程度与吸入量以及酸度有关。吸入物量少，pH2.4，造成的肺部损伤较轻微；若pH50%）而PaO2仍8.0kPa （60mmHg）。给氧时应注意加温、湿化，防止呼吸道干燥，妨碍分泌物引流。 116机械通气呼吸道烧灼伤病人，应在未出现呼吸衰竭之前，尽早采用机械通气，应用机械通气的指征有： （1）呼吸频率40次/分 （2）吸入高浓度氧（50%）时，PaO2仍9.33kPa（70mmHg） （3）PaCO26.0kPa （4）呼吸浅表，潮气量30%，或P（A-a）O2大于46.67kPa （6）生理死腔增加，VD/VT0.6 117肺水肿的治疗控制补液量，有条件的医院应监测肺动脉楔压（PAWP），若PAWP处于正常高限（1.6kPa），则应限制补液量并给予强心剂。静脉补充白蛋白制剂提高血浆胶体渗透压 118控制感染呼吸道或全身继发性感染是致死的主要原因，应在充分引流前提下，针对病原菌，选