三式问卷甲型甲评估调查表

1、表A-1市/州-乡/镇-村-评估3.2. 教育需求 (6-14 周岁未入学残疾儿童填报) 特殊教育学校 普通学校随班就读 普通学校附设特教班 送教上门省残疾人基本服务状况和需求专项对象表第四、就业(16-59 周岁填报)4.1. 劳动能力状况 (1-2 可从事体力劳动多选)可从事脑力劳动(市、州)(县、区)乡(镇、街道)村(社区) 无劳动能力兄弟姐妹 其他4.2. 参加职业培训情况 (1-2 参加过残联机构培训多选)参加过其他机构培训您与对象的关系本人父母 配偶儿女没有参加过一、个人基本情况4.3.4.4. 是(跳转 4.5)生活来源是否就业 否1.1.残疾人证号未就业主要 退休金(助与社会福

2、利)性收入社会救1.2.1.4.户口类型非农业户口农业户口1.3.家庭数 人残疾类别及特征 家庭成员供养4.5. 目前就业需求其他视力(盲 低视力)言语(失语 发音有一定 肢体(偏瘫 脑瘫 截瘫(全聋有残余)(1-6多选)上肢缺失 下肢缺失 侏儒症培训计算机应用 家电维修 美容美发 书画手工编织其他儿麻后遗症 其他)(可多选)职业介绍职业求职登记职业指导中介服务 其他智力(智力发育不全智力损害或)农村实用技术培训种植技术养殖技术多种经营 其他精神(孤独症多重(视力其他)心理精神癫痫信贷扶持信贷担保减免利息设备、场地补贴 其他精神)(多选)言语肢体智力零就业家庭就业帮扶公益岗位安置其他二、经济及

3、住房2.1. 去年全年家庭总收入元（含工资、经营性、农牧业收入及各种补贴、救助等）非农业户口填报其他帮扶 无需求五、社会保障5.1. 是否参加职工社会保险 (16 周岁及以上填报；1-3多选)2.2. 家庭住房状况 养老保险 医疗保险 其他保险(失业保险、工伤保险、保险)未参加 自有住房 享受住房保障政策(公租房廉租房租赁补贴其他)无房5.2.5.3.5.4.是否参加城乡居民养老保险 (16 周岁及以上填报)是否参加医疗保险(城镇居民/新农合) 是 是否否2.3. 目前住房需求 申请公租房 申请廉租房农业户口填报 申请租赁补贴其他无需求一年来社会救助及福利补贴情况 (1-7多选)元；农村：一类

4、 医疗救助最低生活保障 (城镇：每人每月领取：二类 三类 四类)2.4.2.5.2.6.是否属于国家建档立卡贫困户.是.是.否.否特困供养(城乡集中或分散供养)是否属于双联帮扶户其他救助(教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助)家庭住房状况自有住房，状况良好自有住房，属危房未鉴定自有住房，已鉴定属危房无房残疾人生活补贴 (重度残疾人护理补贴 (元)元)补贴：补贴：2.7.目前住房需求申请农村危房改造其他无需求其他福利补贴 (残疾人机动轮椅车燃油补贴 60 岁以上残疾人养老服务补贴 其他)无三、教育3.1. 受教育程度 (15 周岁及以上填报)5.5. 目前有哪些社会保障方面的需求(1-9多

5、选) 申请提高低保标准 申请参保、参合缴费补贴 申请低保 申请医疗救助 从未上过学 小学 初中高中(含中专) 大学专科 大学本科及以上 申请特困供养 申请残疾人生活补贴 申请重度残疾人护理补贴 上网读屏(盲人用) 申请残疾人机动轮椅车燃油补贴 其他 无需求 其他无需求5.6. 是否享受托养服务 (16-59 周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报)八、文化体育(6 周岁及以上填报)8.1. 一年来是否经常参加村(社区)组织的文化体育活动 是 (居家托养日间照料 机构寄宿托养) 否5.7. 目前托养服务需求 (16-59 周岁智力、精神和重度肢体残疾人填报) 是 否 居家托养日间照料 机构寄宿托养无

6、需求8.2. 不能经常参加村(社区)组织的文化体育活动的原因(可多选)六、康复6.1. 一年来是否得到过以下康复服务 没有适合自己的活动项目 没有合适的场所和设施 没人组织指导 其他(1-3多选)8.3. 目前文体需求(1-5 举办文体活动多选) 参加文艺、体育专业训练 康复医疗 功能训练 辅助器具多选)否 提供培训6.2. 目前您有哪些康复需求 (1-3 配置文体活动器材 其他 无需求 康复医疗 医疗白内障复明手术人工耳蜗植入手术九、过程客观性评价服药或住院治疗肢体矫治手术理疗针灸等中医治疗9.1. 第一次您是如何参与的心理康复其他本人接受其他人代答，本人在场 其他人代答，本人不在场(跳转

7、10.1)未参与(结束) 功能训练9.2.9.3.9.4.9.5.9.6.9.7.9.8.您与对象的关系本人 父母 配偶 儿女 兄弟姐妹 其他视力(盲人定向行走训练其他)低视力视功能训练 日常生活技能训练过程中除了员、您本人或回答者，有无其他人在场？有无言语(听觉言语能力训练肢体(运动功能训练 其他)智力(生活自理能力训练 其他)其他)手语指导您第一次接受您第一次接受问卷是如何填写的员提问并填写 两周前自己填写其他人填写四周前的时间 一周前 三周前在第一次之前您是否被通知接受？是否精神(工疗、农疗 辅助器具其他)娱疗、体疗其他您接受第一次的方式是花了多长时间？ 被集中在一起员入户视力(助视器(

8、助其他)盲杖 盲表 盲人书写用具人工耳蜗 其他)15 分钟以内30 分钟以内45 分钟以内1 小时以内1 小时以上十、被者认知及满意度评价言语(会话交流用具肢体(生活自助器具轮椅 假肢其他)辅助坐、卧、翻身、站立器具矫形器 其他)10.1.10.2.您是否了解第一次专项的宣传？了解不了解(跳转 10.3)拐杖、助行器您了解宣传的途径是(可多选)电视广播宣传栏壁报专人宣讲其他(若 9.1 选择，结束)智力(启智玩具其他服务(租借 无需求其他)信息10.3.10.4.您对第一次的内容理解吗 完全理解 大部分理解 基本理解小部分理解 几乎不理解维修)员向您详细解释内容吗？全部解释 大多数解释 部分解释 少部分解释 几乎不解释七、法律服务和无一年来是否获得过法律服务目前您有哪些法律服务需求(1-510.5.10.6.10.7.10.8.10.9.通过第一次通过第一次您对接受您是否增加了相关残疾人基本服务内容的知识？您是否增加了相关残疾人基本服务需求的知识？是是否否多选)是否所花费的时间合理吗？合理时间太长时间太短 代书 法律知识普及其他无需求您认为第一次您认为第一次有关残疾人基本服务和需求的内容全面吗？全