疼痛科常用诊疗规范资料

1、疼痛科常用诊疗规范一、脑神经阻滞1、眶上神经 在眶上切迹（或孔）处阻滞或毁损三叉神经眼支的眶上神经，可治疗三 叉神经眼支的眶上神经，可治疗三叉神经第1支痛。因额神经和滑车上神经紧邻其内侧，故 治疗时往往同时累及。眶上孔的解剖和定位 眶上孔多位于眼眶上缘中、内1/3交界或中点 附近。切迹宽约5、6mm, 一般可从表皮摸到，但竹孔不能触及。操作步骤 患者取坐位或仰卧位。在眼眶上缘中，内1/3交界处向中点触压，找到放射 性压痛点，进行标记。皮肤消毒后，不用局麻，用细短针头快速刺入皮肤直达眶缘，小心改 变针头方向寻找异感。如刺入眶上孔，深度不超过1cm。回抽无血，注入2%利多卡因0. 30. 5ml,

2、 3min后检查阻滞区域，如果满意，待局麻作用消退（约20min）,再缓慢注射神经破坏剂 0. 30. 5ml6注射时注意用手指压迫周围软组织，以免药物扩散和对周围组织的刺激。并发症 几乎全部出现上眼睑水肿，数日内自行消退，不需特殊处理，但治疗前要向患 者讲明，以免引起恐惧。2、眶下神经在眶下孔处阻滞和毁损眶下神经及前、中、上牙槽神经，可治疗三叉神 经第II支痛，其痛区分布在下眼睑、鼻旁、上唇和上颌门齿、犬齿等部位。眶下孔的解剖和定位眶下孔位于上颌处的前面，是眶下管的外口，其内口在眶底面与 眶下沟相接，眶下神经即通过此管及眶下孔而达表而。眶下孔多呈半月形，凸边朝外上方， 孔口开向前、下、内方，

3、由此决定了进针方向。眶下孔距眶下缘约1cm, 一般从体表可摸到。 眶下管的轴多由眶下孔走向上、后、外方，与天状而呈4045角，其长度约1cm（男性平 均约为L45CM,女性平均约为1.31CM）。操作步骤 患者取仰卧位。自患者眼外角至上唇中点做一连线，再由眼内角外1CM处向 同侧口角做一连线，两线的交叉点即为进针点。做好标记，局部皮肤消毒，在标记折内下方 以5号球后针头快速刺入皮肤，同时用另一手示指压住眶下缘，以防针尖滑入眼眶误伤眼球。 依眶下孔的开口方向进针，即针尖向上、后、外方倾斜，缓慢进针，在眶下孔附近仔细寻找， 当针尖进孔有落空感时，患者即出现放射痛。针尖与矢状而呈404 5角按原方向

4、继续缓 慢进针，深度不得超过1 CM。回抽无血，先注入2 %利多卡因0. 51ml,观察眶下神 经分布区阻滞完善且无眼神经阻滞征象。待2 0 min局麻药消退后，再注射0. 51 ml其 他阻滞药物。并发症 与眶上神经阻滞相同，注射后几乎全部发生局部水肿，也不必做特殊处理，但 注射前应向患者讲明，以免发生误会或恐惧。眼部并发症为比较严重的产并发症，多因穿刺 过深，将药物注入眼眶发生眼肌麻痹所致。局麻药为一过性麻痹，神经破坏药则需数月方能 恢复。因此操作务必谨慎，进入眶下管的深度不宜超过1 CM。破坏剂量不可过大。在注射 局麻药后留有足够的时间，注意眼球活动情况，没有复视方可注射神经破坏剂。3、

5、后上牙槽神经当不完全性三叉神经第二支痛，其触发点及痛区仅局限于上臼齿及 其外侧粘膜处，或三叉神经痛治疗后残留上述区域痛者，可在后上牙槽孔处阻滞或毁损后上 牙槽神经。后上牙槽孔的解剖和定位上颌处的后侧，即顽下面的最突出部分是上颌结节，后上牙槽 孔即位于此结节上。该孔是后上牙槽神经进入颌骨而达臼齿的通道。操作步骤后上牙槽神经阻滞有2条入路。（1）经皮入路：患者取坐位或仰卧位，头转 向健侧。经眼眶外缘做垂线，与颛骨下缘相交处即穿刺点。做好标记，皮肤消毒，用一手指将穿 刺点附近皮肤向下前方拉紧（有利于针尖向内侧倾斜）用5号球后针头自穿刺点向后、上、 内方快速刺入直达牙槽崎的后侧件而，紧贴件而缓慢进针约

6、22 . 5 C M,达后上牙槽孔 附近，一般很少出现异感。回抽无血，注入2 %利多卡因12 ML。臼齿麻木说明阻滞准 确。待局麻药作用清退再注射神经破坏剂1 ML或其他阻滞药物。（2）经口腔入路：患者 取坐位或仰卧位，口腔内严格消毒后，将1 0 CM长穿刺针弯曲成约1 5 0 0角。在第2、 3臼齿间隙上的粘膜皱裳处作4 5 0角向后上方刺入，并紧贴骨面深入至2 . 53cM即 达上颌结节。后面的操作同经皮入路。有人认为此较易感染，仍不失为一种有效的方法。为 预防感染，注射后可漱口液或淡盐水漱口。并发症除局部肿胀外，多无其他严重并发症。4、上颌神经上颌神经阻滞或毁损适合于三叉神经第II支痛，

7、经眶下神经等分支治疗 无效或效果不满意者。上颌神经主干经圆孔穿出颅腔而至翼腭窝。由于穿刺圆孔很难，且易发生严重并发症， 故上颌神经阻滞通常在翼腭窝处进行而不必穿刺圆孔。翼腭窝解剖和定位 翼腭窝位于颅底下面，眼眶之后，颜下窝的内侧，内有上颌神经、 蝶腭神经节、上颌内动静脉以及充填的脂肪组织。此窝是一个宽约0.30.4cm,深约1cm 的裂缝，呈漏斗状，尖端超下。其前壁由上颌骨后面的内缘与腭骨眶突构成，经此处的眶下 裂向前通眼眶：后壁为蝶竹翼突及大翼，上端有圆孔向后通颅腔，另有翼管通破裂孔：内壁 是腭竹垂直板，借上而的蝶腭孔向内通舁腔：外侧及空隙，即翼上颌裂，经此向外与颍下窝 相通顶盖是蝶竹体和大

8、翼根部：而翼腭窝的下端则缩窄成翼腭管，向下经腭大孔和腭小孔通 口腔。上颌神经即位于翼腭窝的上部深处。翼腭窝的穿刺主要有2条途径：一是经翼腭窝外侧的翼上颌裂，另一是由口内的腭大孔 经翼腭管刺入。操作步骤翼上颌裂，又称镰状裂，乃翼腭窝外侧的开口，此裂距离顺弓下缘中点（侧 入法进针点）约4cm。腭大孔位于硬腭后部，上颌竹牙槽突与腭卅之间，在最后一个臼齿的 内侧。该孔距硬腭的后缘约0. 5cm,距腭正中缝和上臼齿外缘约相等。由腭大孔经翼腭管至 圆孔的距离约为3CM,翼腭管长约0。82 CM,其轴向与上臼咬合面成角1 3 50。（1）侧入法 患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点在颗弓下缘中点的乙状切迹处。做

9、好标记，皮肤消毒。以7号8cM长针头快速垂直刺入，直至触及翼突外板，然后退 针约2 CM。调整针的方向，针尖朝向同侧瞳孔继续进针，滑过翼突外板前缘，再继续向前 约0 . 5 C M即达翼腭窝。此时可出现三叉神经第二支分布区放射痛，回抽无血，先注入2 % 利多卡因0。5-1 ML, 3 M I N后出现上颌区麻木，观察2 0 M I N ,无眼肌麻痹或复 视，方可注射神经破坏剂0。51ML。（2）经口腔腭大孔刺入法患者取坐位或仰卧位，头后仰，张大口。穿刺点在腭大孔 的稍前方。口腔粘膜消毒后,用事先折弯的7号8cM长针自穿刺点由前下向上方快速刺入, 如遇阻力可在附近试探进针，直至针尖进入腭大孔，在

10、翼腭管内缓慢进针2. 53cM的 异感出现。局麻药试验及注药剂量同前。（3）前侧入法患者取仰卧位，穿刺点同后上牙槽神经阻滞，只是所用穿刺针不同。 该穿刺应用7号8cM长针头。皮肤消毒后，快速刺入，其进针方向亦同后上牙槽神经，只 是进针深度不同。进针22. 5 CM时可达上颌结节，继续沿骨而推进约4cM后，可突 然有落空感即达翼腭窝而出现异感。局麻药试验及注药剂量同前。（4）注意事项 翼腭窝的穿刺不宜过深（翼腭窝的深度仅为1 cm左右），以免刺入鼻 腔或眶下裂而伤及眼球。口腔腭大孔进针同样如此。针在翼腭管内不可超过3 cm。另外， 注意口腔内严格消毒，并预防性应用抗生素。5、领神经 在领孔处进行

11、领神经阻滞和毁损，可治疗三叉神经第HI支育时其痛区及 触发点位于翅部、下唇及其周闱者。刻孔的解剖和定位 成人的颁孔位于第2前臼齿或第12前臼齿中间的下方，下颌竹 上、下之间，咬肌前缘与颁正中线之间的中点。该孔呈椭圆形或圆形，孔口开向后上方。操作步骤 患者取坐位或健侧。皮肤消毒，经穿刺点与皮肤呈45度角向前下方刺入直 达骨而，沿卅而继续进针直到滑入频孔出现异感。回抽无血，先注入第利多卡因0.5ml立 即出现下唇及翅部麻木。待局麻药物消失后，再注入神经破坏剂0.51ml.注药时用另一手 指紧压领孔表面的软组织，以减少药物的扩散。6、下牙槽神经 在下颌孔处阻滞或毁损下牙槽神经，可用于治疗三叉神经第I

12、H支痛， 其痛区和触发点位于下臼齿及其附近粘膜，或经领孔阻滞失败或无效者。下颌孔的解剖和定位下颌孔是下牙槽神经进入下颌管的入口，有同名动、静脉伴随。 该孔位于下颌支内侧面中央稍偏后处，相当于下臼齿嘲面水平。该孔呈漏斗状，孔口开向上 后方，故不管经口外进针还是口内进针，进入下颌几乎不可能，只能在孔的上方周围注药。操作步骤口外法患者取仰卧位肩下垫枕，头向后仰并转向健侧。皮肤消毒，取下颌角前 方1.52cm处进针。左手拇指下拉皮肤，示指紧贴下颌骨后缘以指示进针方向。穿刺针快 速进针直达下颌竹内侧面，与左手示指平行的方向沿骨面向上缓慢深入3. 54cm,出现异 感则表示针达下颌孔附近。回抽无血，先注入

13、2舟利多卡因1ml,很快出现下颌区麻木，待局 麻作用消退后再注射神经破坏剂IMLo口内法 患者取坐位，头后仰，张大口。在臼齿之后，可见一尖端朝上、面向前内 方的臼齿后三角。其外斜线乃下颌支前缘，较锐利，位于第3臼齿外侧：其内斜线则是下颌 支另一件缘，较圆钝。在臼齿之后，由此缘向后即为较平坦的下颌支内侧而。穿刺点取臼齿 咬面之上1cm的内斜线处。口腔粘膜消毒，用左手示指伸入口腔,摸出内斜线件缘并固定之， 右手持针自穿刺点粘膜由前向后外方向刺入直达骨膜，沿下颌支内侧竹而，与下臼齿咬面平 等的方向缓慢进针1.52cm,出现异感，表示针达下颌孔附近或刺中下牙槽神经。局麻药 试验及注药剂量同前。(3)并

14、发症偶发反射性下颌挛缩，不需特殊处理，多可自行缓解。7、下颌神经在颅底卵圆孔处进行阻滞及毁损，可治疗三叉神经第3支痛，其痛区分 布在下颌、颍部和舌部等，或经须神经及下牙槽神经阻滞失败者。卵圆孔解剖和定位卵圆孔位于蝶甘大翼的后部，大多在蝶田翼突外板后缘或后内侧， 少数在其后外侧。该孔呈卵圆形，长轴68mm,短轴34nim,其长轴为前内后外走向，该 孔外口多开向前外方。卵圆孔的后外侧为棘孔，脑膜中动脉经此孔入颅腔，其后内侧有破裂 孔，此乃颈内动脉进颅腔的通道。因此该部位的操作危险性很大，操作者必须熟悉K解剖关 系，手法准确轻柔，以避免重要结构的损伤。卵圆孔的穿刺可由其侧方或前侧方经颍下窝途径进行。

15、在临床上多取侧方入路。经侧方 投射，卵圆孔位于颜骨频突根结节(关节结节)的基底部即下颌关节的前方，颗弓中点向后 约1cm处。卵圆孔的深度3.84. 6cm,平均4. 4cm,即经颈弓下缘中点向后约4cm即为卵 圆孔所在，该孔向前距獗骨结节(瞅骨颊面最隆起部)约5cm。操作步骤 患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点取领弓下缘中点，即眼眶外缘与外耳道 间距离的中点。做好标记，皮肤消毒，用7号8cm长针垂直刺入皮肤，直达骨面，即翼突外 侧板根部，侧量深度，然后退针至皮下，调整进针角度，向后15度20度，向上5度15 度进针到原浓度或稍深，出现下颌区异感，即表明已达卵圆孔附近并剌中下颌神经。回抽无 血、无

16、脑脊液先注入2%利多卡因1ml,观察阻滞范围确在下颌及舌部(后者更确切)，而没 有第I、II支的阻滞征象，等局麻作用消退后再注射神经破坏剂1ml。并发症 因卵圆孔周围的棘孔、破裂孔等有脑膜中动脉、颈内动脉进入颅腔，另有4. 5% 的人棘孔缺如，脑膜中动脉与下颌神经一同经过卵圆孔，故操作不慎可引起上述血管损伤, 致出血或血肿。另有穿刺时突然张口可折断针头。8、半月神经节 半月神经节阻滞及毁损是治疗三叉神经痛最靠近中柜部位的操作。本 法适用于同时患三叉神经第口、III支或整个三支痛，并经颅外三叉神经各周围支治疗无效 者。卵圆孔的解剖关系前已述及。下颌神经阻滞及半月神经节阻滞虽都向卵圆孔穿刺，但后

17、者要进孔，位置深在。由于穿刺时要寻找进孔的感觉，因此就有误进周围其他孔的可能，即 使穿刺进了卵圆孔，也会因其位置的深浅不同，出现不同的阻滞平面甚至出现并发症。进针 过深，可能损伤脑膜袖甚至梅克尔囊，可有脑脊液流出，也可刺伤血管，有形成颅内血肿的 危险。因穿刺入路不同，针头进孔后由浅入深，其进针方向不同，穿刺阻滞的部位也不同。 经侧方穿刺进孔，阻滞的神经顺序为第IH、II、I支，经前侧方穿刺进孔的阻滞顺序则不 固定，有时倒置，有时混乱，这是因为穿刺针直接进入节后的感觉根所致。因此根据其解剖 特点，半月神经节阻滞及毁损应首选侧方进路，因其穿刺路径短，相对安全。但前侧方进路 穿刺成功率高，容易进孔，

18、只要掌握好用药技巧，仍不失为一种安全可靠的治疗途径。操作步骤(1)侧方进路患者体位及穿刺方法大致同下颌神经阻滞，只是穿刺点较偏下方，即取 顺弓下缘中点之下，紧贴下颌切迹上缘。做好标记，皮肤消毒，用7号8cm长针经穿刺点向 后15度20度、向上15度30度角的方向快速进皮，缓慢推进4cm可达卵圆孔附近而出 现下颌区异感。也可按下颌神经穿刺的顺序，先垂直进针至翼突外板，退针至皮下再按上述 角度进针至原深度或稍原深度或稍深。穿刺针对卵圆孔周围仔细寻找，当针进孔时，有一种 针头被吸住的感觉，同时出现较强烈的异感，沿孔壁缓缓滑入0.10.3cm,固定好针头， 回抽无血、无脑脊液,即可注入2%利多卡因0.

19、 5ml (有一定阻力)。很快出现阻滞平面。若 阻滞范围波及第一支，出现视物模糊或复视，需待局麻作用消退后退针0.1CM,再注2%利多 卡因0.5ml观察.，有时注药后即刻出现的阻滞平而满意，但15min后扩大到第1支范围。 因此不能急躁，需耐心等待上一次局麻药效消失。在此过程中，不断测试阻滞平面，若范围 过大，退针后重复注射，并仔细测定阻滞范围直至与病变发作时的痛区吻合，待末次注射药 的局麻作用消失后，再缓慢注射神经破坏剂0. 30. 5mL(2)前侧方进路患者取仰卧位，眼睛平视前方(即操作者上方)。穿刺点位于经眶外缘的 垂直线与同侧口角的水平线的交点。进针的角度由两条线所在的2个平而的交线

20、所决定。- 条是经穿刺点向同侧直视的瞳孔所作的直线。另一条是经穿刺点向同侧颜骨的关节结行前缘 所作的直线。这种穿插刺点的定位和进针角度的确定是依据患者的计性标志而定，比较准确 而且个体化，比传统的距某点多少厘米的方法更科学合理。穿刺点和决定进针的角度的2 条线均做好标记，皮肤消毒，用7号8cm长针经穿插刺点快速进皮，沿通过2条线的垂直面 的交线向后、上、内方缓慢进针，直至颅底卵圆孔附近，轻轻试探进孔。若定位准确，操作 熟练,常可直接进孔。进孔的感觉及放射痛同侧方进路。以后局麻药试验及注药等操作同前。 只是前侧方进路由于卵圆孔解剖特点的关系，较易出现第I支的阻滞，更需要耐心地反复地 进行局麻药试

21、验。有时穿刺很顺利，仅需几分钟，但调整针的深度和理想阻滞范围则需等待 观察几十分钟甚至数小时。(3)并发症半月神经节阻滞及毁损是三叉神经痛注射疗法中部位最靠近中枢的操作，稍 有不慎，就有可能发生比较严重的并发症，如眩晕综合症，出血，阻滞区域内感觉丧失感觉 异常，同侧角膜病变及失明，同侧耳聋，同侧面神经麻痹，疱疹，同侧眼肌运动或调节障 碍(二)舌咽神经阻滞操作方法舌咽神经阻滞及毁损在茎突尖后内侧施行。患者取仰卧位，头转向健侧。穿刺 点位于乳突尖端与下颌角之间连线的中点。做好标记，皮肤消毒。用眼科球后针头自穿刺点 垂直刺入皮肤，缓慢进针约L52cm,可触及茎突，然后沿茎突后缘滑过0. 5cm,回抽

22、无血 即可注入2弗多利多卡因1ml,如果位置正确，出现相应部位的疼痛消失，则可注入神经破坏 剂0. 3ml或0. 75%布比卡因5ml及适量激素。舌咽神经支阻滞及毁损可在舌咽部施行。患者取仰卧位或坐位,张大口，口腔粘膜消毒。 用7号8cm长针头分别刺入前腭弓外下方至扁桃体下极后外壁和舌外侧表面至舌根部，注射 2席利多卡因1mL断阻滞范围是否满意，如不满意可调整针头位置、方向和深浅，直至满意， 再注射神经破坏剂0. 30. 5ml.并发症：舌咽神经支阻滞及毁损比较安全。舌咽神经干阻滞时因其与迷走神经、舌下神 经、副神经、交感神经及面神经解剖位置较近，易被一并阻滞或刺激出现相应症状，操作颈 部血管

23、可形成局部血肿，尤其是在应用神经破坏剂时，要特别慎重并做好准备工作，包括患 者的心理准备和抢救准备。（三）面神经阻滞操作方法1、耳前面神经阻滞面神经多在横过下颌颈时分支，故可在此处注射进行阻滞。患者 取仰臣位，头偏向健侧。在耳前用手指摸清下颌骨的踝状突，其下方约1cm处即为下颌颈。 或先找到下颌切迹再向后约1cm处即可。做好标记，皮肤消毒。用5号球后针头垂直刺入, 直达竹膜，回抽无血，注入琳利多卡因1ml,数分钟后可出现同侧程度不等的面神经麻痹表 现，如眼睑松驰、口角下移、抽搐减轻或停止。观察20min,可再注入0. 75%布比卡因2Mmi （加 适量激素）或神经0. TO. 5ml o2、茎

24、乳孔而神经阻滞将药物注于茎乳孔下方，可造成而神经干不同程度的阻滞。患 者取仰卧位，头转向健侧。穿刺点位于乳突尖下前方1.5cm处，做好标准，皮肤消毒。用5 号眼科球后针头穿刺，针尖向上，后、内推进约2cm即达茎乳孔下方。回抽无血，先注入 2席利多卡因0.5ml,观察同侧面肌，一般广3min内出现麻痹。若不出现则可改变针尖位置 寻找茎乳孔，直到出现满意的面肌麻痹为止。再注射含激素的长效局麻药或神经破坏剂 0. 10. 2ml o3、并发症：耳前面神经阻滞后，局部可出现轻重不等的肿痛，一般不需特殊处理。茎 乳孔而神经阻滞时，可出现眩晕、恶心、呕吐，持续数小时，可给输液对症处理。注射神经 破坏剂后，

25、有些患者出现严重面肌瘫痪，眼睑不能闭合、流泪、口角下垂、流涎、语言及进 食均受影响，可持续数月，十分痛苦。一旦发生，可全身应用大量维生素及神经制剂，局部 进行神经刺激，再配合按摩、针灸等治疗，促进而瘫的恢复。二、椎管内神经阻滞利用椎管穿刺技术将药物注入椎管腔内以获得暂时或长时间的某一区域的神经阻滞，称 之为椎管内神经阻滞或毁损。根据其操作技术及药物作用的不同，分为蛛网膜下隙阻滞及毁 损和硬膜外阻滞及毁损，后者还包括照管阻滞。（一）蛛网膜下隙阻滞操作方法1、体位 蛛网膜下隙穿刺体位可取侧卧位、坐位或俯卧位。采用无水乙醇破坏时，取 450半俯卧位。采用酚甘油破坏时取450半仰卧位。2、穿刺点的选择

26、 用局麻药时，一般选用腰34棘间隙：用神经破坏药时则根据病变区 域的神经支配，选择相应的脊神经根及侧别，注意勿伤及脊能.3、穿刺方法常规皮肤消毒铺巾，穿刺点用0. 25%-0. 5%利多卡因或普鲁卡因做皮 下和棘间韧带浸润，出针时再做皮内浸润，以减轻由皮内向深层逐层浸润的疼痛。穿刺方法 依是否穿过棘上韧带分为直人法和旁人法，后者适用于韧带钙化的老年人或脊柱畸形患者。 不管直人法还是旁人法，均应缓慢进针，仔细体会各组织层次的差别和针尖阻力的变化。若 体会细腻，则有两次“落空”感，即硬脊膜和蛛网膜穿透时的阻力消失所致。拔出针芯，应 有脑脊液溢出。如无脑脊液时，可旋转针体，缓慢回抽，或采取压迫颈静脉

27、、让患者屏气等 增加颅内压的措施，促使脑脊液流出。经上述处理仍无脑脊液流出，应重新穿刺。适用范围1、脊神经后根毁损蛛网膜下隙神经阻滞因其并发症常见且较严重，现已基本不用于 一般性疼痛治疗，而主要用于晚期癌痛、中枢痛、带状疱疹后神经痛等顽固性慢性疼痛。应 用神经破坏药选择性地毁损脊神经后根，效果确切，操作方便，用药量小，治疗上述难治性 疼痛效果明显优于硬膜外间隙毁损。2、普通脊髓阻滞主要用于疼痛部位的诊断。判断神经破坏药应用后可能获得的结果 或并发症。3、全脊能麻醉 主要用于中枢痛、幻肢痛等顽固性疼痛。用1. 5%布比卡因10-20ml 于3060s内注完。观察呼吸及神志变化，约10T5min后

28、，呼吸消失，瞳孔散大，对光反 射消失，全身肌肉松弛，经气管插管后行人工呼吸。无呼吸状态持续约lh,注意维持血压、 脉搏稳定。待呼吸复现后，神志很快随之恢复。但有时主诉耳鸣、头痛、恶心，可用安定、 氟哌噬处理。禁忌证1、中枢神经系统疾病，特别是脊筋或脊神经根病变、颅内高压患者。2、肿瘤发生脊柱转移或椎管破坏者。3、全身性严重感染或穿刺部位周围有感染者。4、全身状况差，无法耐受蛛网膜下隙阻滞者。5、疼痛范围不确切又非常广泛者。6、精神病患者以及小儿不能合作者。并发症1、头痛是常见并发症，发生率在3%30%之间，多由过早活动使颅内压进一步降 低所致。大部分自然好转，不需特殊处理。2、粘连性蛛网膜炎为

29、无菌性炎症，使第二次穿刺时确认蛛网膜下隙感到感到困难。3、膀胱、直肠功能障碍是由于支配膝胱、肛门括约肌神经麻痹而引起，多在腰艇部 用药时发生。可应用理疗、针灸等，待数天至1周后恢复。4、运动麻痹 在颈、腰舐部用药时，上、下肢可发生运动麻痹。穿刺针损伤也可引起。 一般局麻药所致者恢复较快，破坏药所致者约需数月，故操作前应明确告诉患者及家属。5、化脓性脑脊膜炎 多因未按无菌技术操作，将污染的药物注入蛛网膜下隙而引起。 典型表现为起病急骤、剧烈头痛、体温升高、颈项强直、抽搐、意识消失。腰穿可见脑脊液 浑浊，脑脊液检查白细胞增多、细菌培养阳性，病情严重者可致死亡。（二）硬膜外阻滞操作方法1、体位硬膜外

30、间隙穿刺时的体位，临床上主要采用侧卧位和俯卧位，取后者体位行 腰段穿刺时，腹下垫一高软枕。2、穿刺点的选择主要根据病变区域的神经支配，选择相应的棘突间隙及侧别。但晚 期癌痛行硬膜外吗啡治疗的患者，可不受疼痛部位的限制，一律采用腰段间隙。遇有肥胖或 有移行椎以及脊柱畸形患者，为准确定位，可借助x光检查，并应用多种方法反复核实病变 间隙。3、穿刺进路及方法穿刺方法依病变部位、患者情况及操作者的习惯不同而异。传统 的方法有直人法和侧入法。一般颈椎、胸椎上段及腰椎多用直人法，胸椎的中下段、老年人、 线与棘突的交点定为B点，棘突上缘定为C点，测量AB及BC长度。在患者身上准确确定病 变间隙，其方法同小关

31、节内缘进路。首先在病变间隙的棘突上缘找到C点的投影点，根据 BC长度确定B点，根据AB长度在患侧测量出A点，即进针点。经A点向内倾斜5度进针, 遇骨质即达椎板外缘，退针至皮下再垂直进针达原深度，贴着椎板外切迹中点缓慢进针，遇 韧质阻力即黄韧带，继续进针突破阻力，有落空感即进入硬膜外间隙侧隐窝。以后的操作同 其他进路。(5)循裂孔人路经怅裂孔入路可将药物直接注入艇管进行阻滞或毁损，也可置管到硬 膜外间隙行下腰段阻滞或毁损。取侧卧或俯卧位依操作者的习惯而定。非肥胖患者均可于快 部清楚触及双侧舐角及褪裂孔凹陷。若不置管，用7号或9号短针均可。于怅裂孔处垂直皮 而或稍朝向头端快速进针，进皮后缓慢进针，

32、当遇韧质阻力时，为概尾韧带，继续进针越过 舐尾韧带时有阻力消失感，注气通畅且无皮下气囊感，说明针尖位于快管腔内。注入局麻药 试验量，证实针尖确实在力长管腔而非皮下或蛛网膜下隙，方可注药。若要置管，则需选用 Touhy针，穿刺方法及步骤同单次注射，只是因针粗且尖端呈勺状，通过能尾韧带时的阻力 消失感更明显，穿刺相对容易些。适用范围硬膜外间隙阻滞或毁损是疼痛临床最常用的方法之一。凡脊神经分布区域的急、慢性疼 痛均适于应用硬膜外间隙阻滞或毁损。尤其是硬膜外间隙阻滞，既可用于诊断，又广泛用于 治疗。根据病情需要可选择单次间断注药、置管连续注药或PCA治疗。1、术后镇痛胸、腹、下肢等手术后，经硬膜外间隙

33、导管注射局麻药和阿片类药物， 是术后镇痛的有效方法。尤其是胸科术后应用该方法镇痛，可以有效地缓解其刀口疼痛，有 助于咳嗽排痰，改善心肺功能，促进恢复，比口服或肌内注射镇痛药具有明显的优越性。2、晚期癌痛经硬膜外间隙导管注射以阿片制剂为主的混合制剂，可以缓解晚期癌症 患者的顽固性疼痛，提高生存质量。硬膜外导管需长期留置，因此可采用皮下隧道技术防止 脱管,外接口加过滤装置或全封闭导管系统防止感染，甚至皮下埋藏镇痛装置治疗晚期癌痛, 用药剂量小，不良反应少而轻微，耐受发生迟缓，是“三阶梯”以外最常用而有效的方法之3、部位性疼痛 硬膜外阻滞可用于治疗颈、上肢、胸、腹、腰、背及下肢疼痛。颈椎 病可根据其

34、分型和疼痛程度以及病程，选择不同的阻滞方法。如单侧根型颈椎病，若病程不 长，中度疼痛时，可考虑单侧硬膜外间隙注射消炎镇痛液：如症状较重的颈型颈椎病，病程 迁延，可考虑硬膜外间隙置管PCA治疗。又如胸部大面积带状疱疹后神经痛，可先选择硬膜 外间隙置管PCA治疗，待病变面积缩小后，再行肋间神经毁损。腰腿痛的治疗更是灵活多样。 对急慢性肌筋膜疼痛综合征，可根据病变侧别和范I札选择各种进路的硬膜外间隙注射消炎 镇痛液，腰椎间盘突出症可选择小关节内缘或椎板外切迹进路侧隐窝注射消炎镇痛液治疗神 经根炎或注射胶原酶溶解突出的椎间盘，也可选择椎间孔进路进行盘内溶解。禁忌证基本同蛛网膜下隙阻滞。另外严重凝血机制

35、障碍有出血倾向者，也属绝对禁忌。并发症1、损伤包括硬脊膜、蛛网膜的损伤以及脊髓或脊神经的损伤。前者主要因穿刺技术 不熟练或操作不慎引起，也可因导管过硬或先天性硬膜菲薄所致。穿刺时或置管后见脑脊液 外流是其依据。大多病例出现头痛、恶心，可给予输液。后者的发生则主要因操作粗暴所致。 脊神经的损伤常引起该神经分布区的疼痛，脊髓损伤后果严重，如不采取早期有效的治疗措 施，难免出现截瘫。2、全脊髓麻醉穿破硬脊膜、蛛网膜而未能及时发现，致使大剂量局麻药进入蛛网膜 下隙，出现异常广泛的阻滞。主要表现为全身无痛、意识消失、呼吸停止、血压下降等。旦发生，应按心肺脑复苏原则处理。3、局麻药中毒穿刺针或导管误人血管

36、，或静脉丛损伤后，过量局麻药透人血循环致 使出现全身抽搐等中毒表现。可在注药前轻轻缓慢回抽进行预防。治疗主要是保持呼吸道通 畅、辅助呼吸和镇静止惊。4、硬膜外间隙感染硬膜外间隙感染是最为严重的并发症之一。穿刺器具的污染、无 菌技术不过关以及患者有感染病灶等，均可导致硬膜外间隙的感染。感染初期症状多隐匿。 待出现典型症状和体征后，诊断并不困难，但治疗尚嫌延迟，效果较差。在疼痛治疗中因硬 膜外间隙感染致残、致死的病例均有报道，是为惨痛教训。因此应强调预防，严格无菌操作。5、硬膜外间隙血肿主要发生于凝血机制障碍有出血倾向者。治疗前应仔细询问有无 血友病史及全身肝素化史。一旦发生，应尽早手术清除血肿。

37、三、神经丛阻滞（一）颈丛阻滞操作方法1、解剖标志 触摸乳突，乳突尖下方一横指（约1. 5cm）处为第2颈椎横突所在。胸锁 乳突肌后缘与颈外静脉的交叉点（相当于甲状软骨上缘水平）为第4颈椎横突所在，二者之间 为第3颈椎横突的位置。第6颈椎横突为诸颈椎横突中最突出者，相当于胸锁乳突肌后缘环 状软件水平，一般可用手扪到。2、三点法阻滞患者取去枕仰卧位，头偏向对侧，充分暴露胸锁乳突肌。常规消毒皮 肤，在胸锁乳突肌后缘标定的第2、3、4颈椎横突位置，用7号针头从颈侧面与皮肤垂直刺 人，进针约2-3 cm时触及骨质即为横突结节，回吸无血和脑脊液，即可缓慢注入局麻药或 阻滞液35ml,使整个颈深丛阻滞。然后

38、将针从胸锁乳突肌后缘中点（相当于颈6水平）刺 人，至颈阔肌深而，回吸无血后注入局麻药或阻滞液3-5ml,也可将药物在皮下呈扇形浸润， 以阻滞颈浅丛。3、一点法阻滞体位同三点法。常规消毒皮肤，在胸锁乳突肌后缘、甲状软骨上绿水 平，触及前斜角肌和中斜角肌之间的肌间沟，针头垂直皮肤向肌间沟方向刺入，遇异感时停 止进针，若无异感可再行穿刺，但进针深度不能超过横突，出现异感后，回吸无血和脑脊液， 注入局麻药或阻滞液10-15 ml,注药的同时压迫针下方的肌间沟，使药物沿肌间沟上行, 从而阻滞颈深丛。颈浅丛阻滞同三点法。适应证和禁忌证1、适应证颈丛阻滞的范围是颈部的前而和侧而、头后枕部、肩及上胸部。颈丛阻

39、滞 适用于咽部恶性肿瘤所致的疼痛、枕后部神经痛、颈部外伤后疼痛、颈及上胸部疱疹后神经 痛等。2、禁忌证颈部有炎症、结核及颈部畸形的患者禁用。并发症及防治1、局麻药毒性反应多因局麻药误入血管所致，椎动脉在其附近，容易被误伤。穿刺 时针尖深度应不超过横突，注药时要反复回吸。此外，颈部血管丰富，局麻药吸收较快，故 应严格控制用药量。.2、药物误入硬膜外间隙或蛛网膜下隙药物一旦误人硬膜外间隙或蛛网膜下隙，会导 致高位硬膜外阻滞或蛛网膜下隙阻滞，呼吸、循环抑制，甚至呼吸、心跳停止。其原因是由 于穿刺进针过深，进针方向偏内、偏后。穿刺时应防止进针过深，进针方向应向前下方，避 免与椎间孔方向平行或由下而上穿

40、刺。另外，注药前应回吸，确认无脑脊液后再注药。3、膈神经阻滞 膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第3和第5脊神经的部分纤 维。颈丛阻滞时常累及膈神经，表现为胸闷和呼吸困难，应及时吸氧或辅助呼吸。双侧膈神 经同时阻滞时，会出现严重的呼吸困难，故禁用双侧颈深丛阻滞。4、喉返神经阻滞颈丛阻滞后部分患者出现声音嘶哑、失音或呼吸困难。原因是进针 太深，阻滞了迷走神经。应注意进针不宜太深，同时应避免双侧颈深丛阻滞，以免两侧喉返 神经同时受到阻滞，出现严重的呼吸困难。5、Honer综合征 表现为阻滞侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼结合膜充血、而部无汗，系 由于穿刺偏内、过深，颈交感神经受累所致。6、椎动脉损伤穿刺

41、过深或位置不准确，可损伤椎动脉，引起出血，有时可出现眩晕 等症状。（二）臂丛阻滞操作方法1、肌间沟法患者取去枕仰卧位，头略后仰并转向对侧，手臂贴在体侧，嘱患者作抬 头动作，以显露胸锁乳突肌及其后缘的前、中斜角肌，在前中斜角肌之间触及肌间沟，沿此 沟与相当于第6颈椎横突水平（环状软骨水平）作为穿刺进针点。常规消毒皮肤后，用7号穿 刺针，朝对侧腋窝（即向内、向后、向下）或对侧脚根方向穿刺，出现异感或触及第6颈椎横 突，回吸无血和脑脊液，注入局麻药或阻滞液。2、锁骨上法 患者取去枕仰卧位，肩下垫一薄垫，头偏向对侧，肩下垂，于锁竹中点 上方1. 5cm处，扪及锁竹下动脉搏动的外缘为穿刺点。常规消毒皮肤

42、，用7号穿刺针头， 针尖向内、向后、向下方向穿刺，触及第一肋骨时在其上寻找异感，当出现异感时，回吸无 血即可注药，不必勉强反复寻找异感，如找不到异感，将药物沿第一肋竹表而呈扇形注射即 可。3、腋路法患者取仰卧位，头偏向对侧，被阻滞侧上肢呈举手行礼状，先在腋窝处触 及腋动脉搏动，沿动脉向上至胸大肌下缘动脉搏动消失处稍向下，取动脉搏动最高点为穿刺 点。常规消毒皮肤，持7号针头由穿刺点刺人，穿刺针与动脉呈20度夹角，缓慢推进，至 出现刺破纸样的落空感时，表明针尖己刺人腋血管鞘内，松开针头，此时针头应随动脉搏动 而摆动，回吸无血，即可注入阻滞液2030ml。适应证 适用于上肢血管性疾病、肿瘤、外伤、骨

43、折等原因引起的上肢疼痛，颈肩部软 组织痛、肩周炎的治疗以及手、上肢手术的麻醉。也可用于上肢疼痛是中枢性还是末梢性的 鉴别诊断。禁忌证穿刺部位有感染或肿瘤的患者禁用。并发症及防治1、硬膜外间隙或蛛网膜下隙阻滞多见于肌间沟法。2、局麻药毒性反应腋路法多于肌间沟法和锁骨上法，因局麻药直接注入血管或局麻 药用药量过大所致，注药前及注药过程中应反复回吸。3、气胸或血气胸 多见于锁竹上法因进针方向不正确、进针过深超过第1肋骨或穿刺 过程中患者突然咳嗽所致。锁竹上法穿刺不必过分强调寻找异感。穿刺过程中或穿刺后患者 主诉咳嗽、胸痛时应引起注意，仔细听诊、叩诊，密切观察，必要时行透视或拍胸片以明确 诊断。单纯性

44、气胸一般无明显不适，张力性气胸时可出现呼吸困难、缺氧等症状，严重者需 行胸腔穿刺或置管引流，经13d 一般可治愈。4、出血和局部血肿 穿刺中损伤血管可导致出血及局部血肿，局部加压一般可以止血。5、膈神经阻滞 多见于肌间沟法和锁骨上法，表现为腹式呼吸减弱、胸闷、气短、缺 氧及呼吸困难，一旦发生应给予吸氧或辅助呼吸。6、喉返神经阻滞可发生于肌间沟法和锁件上法，表现为声音嘶哑，一侧喉返神经阻 滞一般不会发生明显的呼吸困难，两侧同时阻滞时可发生上呼吸道梗阻。7、Honer综合征 多见于肌间沟法，表现为同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、面部无汗、眼 结膜充血，一般不需特殊处理。(三)腹腔神经丛阻滞操作方法1、后方

45、入路阻滞法患者侧卧位或俯卧位，俯卧位时腹下垫一薄枕。取第1腰椎棘突上缘向外旁开5-6cm 处为穿刺点。常规消毒皮肤、局麻，用长1012cm的79号穿刺针，从穿刺点稍向内斜刺 进针34cm,触及第1腰椎横突，然后退针至皮下，再把针尖向内侧、向上方(1015度) 重新刺人，紧靠第1腰椎上缘滑过直达第1腰椎椎体的侧面，将针尖朝向内侧，使针沿椎体 竹面滑过，如滑过椎体时阻力过大，则将针稍向外侧重新穿刺至滑动感消失，再进针11. 5 cm即到达腹腔神经丛，成人的距离一般为78cm,回吸无血和脑脊液即可注入局麻药10一 15ml0若阻滞效果良好，数分钟后，原有的疼痛应减轻，腹部出现温暖感及血压下降等。血

46、压下降是判断阻滞效果的主要指标，若注药时阻力过大或注入局麻药后血压下降不明显，说 明针尖仍在腰肌或膈肌角内，可再进针少许到达腹膜后间隙内。2、经椎间盘腹腔神经丛阻滞法(1)此操作应在x线监视下进行。体位同后方人路阻滞法。(2)取腰1-2椎体间隙水平，正中线旁开34cm处为穿刺点。常规消毒皮肤，用10 12cm长的79号穿刺针，在X线透视引导下，先将穿刺针刺人椎间盘，然后向椎间盘前缘 推进，到达椎间盘前缘时，将装有生理盐水的注射器与穿刺针相连，边推注射器边进针，至 注水时阻力消失，注入少量造影剂，可见造影剂沿椎体腹侧扩散的阴影，注入试验量局麻药 阻滞效果满意后，再注入局麻药或神经毁损药。此方法适

47、用于从后方入路困难或无法明确腹 腔神经丛与周围脏器关系的患者。3、前方人路穿刺法手术开腹后切开小网膜，触及腰，椎体，用10-12cm长的7-9 号穿刺针，穿刺到椎体前方，触及的质感回吸无血，注入试验量局麻药，出现血压下降等征 象后，再注入局麻药或神经毁损药。此方法主要用于无法从背侧入路进行穿刺的患者。适应证此法适用于胃、胰腺、肝、胆等上腹部脏器引起的疼痛。并发症及防治1、穿刺过程中的副作用和并发症(1)出血常因穿刺方向不正确刺破腹主动脉或肾血管所致，除非有出血倾向或应用抗 凝药物者，一般不导致严重的出血。(2)损伤内脏 最常见为肾脏损伤。表现为穿刺后血尿。(3)局麻药毒性反应 多见手局麻药用量

48、过大、注入血管或由于恶病质、低蛋白血症、 局麻药耐量降低的患者。注药时注意回吸并根据患者的具体情况选择局麻药的用量。(4)低血压 注入局麻药后即可出现血压降低：注入乙醉时更明显，一般在注药后15 20min血压最低。因此，阻滞前一定要建立输液通道并予以补液，阻滞中常规监测血压，一 旦出现血压降低或低血压休克，应快速输液、应用升压药。术毕lh内密切观察心率、血压 等生命体征的变化。(5)醉酒(一过性酒精中毒)表现为注入乙醉后心率加快、面色潮红、呼吸急促、恶心、 呕吐等，常见于饮酒量少或无饮酒经历者。(6)下肢温暖感原因是由于同时阻滞了腰交感神经。2、阻滞后的副作用和并发症(1)腹部症状交感神经阻

49、滞后肠蠕动增强，可出现腹痛、腹泻、腹胀等。一般持续数 日能自行消失。出现一过性腹痛不应认为阻滞无效。(2)安静时低血压有的患者阻滞后出现安静时持续性低血压，一般经输液、使用升压 药后，在24h内恢复正常。阻滞后低血压应与出血和低血糖相鉴别。（3）体位性低血压 安静时低血压恢复后，有的患者在阻滞后23 d,甚至1周内出现 坐位或立位时低血压，必要时可口服升压药治疗。（4）胸痛、气胸 膈肌根部胸膜腔受乙醇浸润，可出现胸痛或气胸。（5）非治疗目的的神经阻滞 局麻药或乙醇犷散引起其他神经阻滞时，会出现相应的症 状，如腰交感神经阻滞时出现下肢温暖感。也有硬膜外及蛛网膜下隙阻滞的报道。因此，有 条件者，应

50、在x线监视下进行操作并行造影，根据造影及局麻药阻滞的征象，判断穿刺针的 位置，对于预防并发症的发生是非常必要的。（6）截瘫是腹腔神经丛乙醇毁损术最严重的并发症。原因可能是乙醇损害了向腰段脊 随供血的动脉。尽管发生率极低（各国作者25年中报道600例腹腔神经丛阻滞中仅发生4 例），但也应注意预防。（7）K他有文献报道腹腔神经丛阻滞后出现排尿困难、性功能障碍和急性胃扩张的病 例。此外，行腹腔神经丛阻滞后1年内，接受全麻或硬膜外麻醉时应警惕严重低血压的发生。（四）腰舐丛阻滞操作方法患者侧卧位，患侧在上并屈膝屈做。取腰34棘突间隙向概部3cm处为穿刺点。常规消毒皮肤，用10cm穿刺针垂直刺入皮肤，然后

51、稍偏向头端进针至横突后，退针少 许，向头端倾斜25度，从横突上缘滑过后再进针广2cm,有抵抗感时即达腰方肌及其筋膜， 按装有空气的注射器，再向前推进1cm,抵抗感消失，说明针尖已达腰大肌间沟。一般从皮 肤至腰大肌间沟的距离为57cm,回吸无血和脑脊液，注入局麻药1520ml。注药后保持侧 卧位1520min。然后改平卧位。为使药液在肌间沟内充分扩散，注药前可先注入10ml空气；也可用粗的穿刺针穿针穿 刺置管连续注药。适应症与并发症适用于坐骨神经痛、股神经痛、股外侧皮神经痛、腰肌劳损、腰椎骨质增生等以及下肢 血管性疾病等。并发症除常见的出血、局麻药毒性反应、椎管内阻滞等并发症外，应注意防止穿刺过

52、深 进入腹腔，损伤腹腔脏器。四、神经节阻滞（一）星状神经节阻滞操作方法（以右侧为例）1、前侧入路法 患者取仰卧位，肩下垫一薄枕或不垫，稍伸展颈部，令患者微张口， 以消除肌紧张。在胸锁关节上方2. 5cm（即两横指处）,正中线外侧1.5cm处,相当于第6颈 椎横突所在，其尾侧1.3cm为穿刺点（即第7颈椎横突所在）。先用左手示指和中指在胸锁乳 突肌内缘，把颈总动脉和胸锁乳突肌推向外侧与气管分开，在穿刺点处用5号或7号穿刺针 垂直刺入2-3cm,触及骨质，表明针尖已达第7颈椎横突基底部，退针0. 2-0. 4删后固定 针头，回吸无血和脑脊液即可注入集利多卡因或阻滞液510乙穿刺时不必勉强寻找异感，

53、 如未触及竹质而出现上肢放散感，说明进针过深，已经从横突间穿入，应调整针的方向后再 行穿刺。2、高位侧入穿刺法患者仰卧，头转向对侧，取胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交叉点处（相 当于环状软竹或第6颈椎横突水平）为穿刺点。常规消毒皮肤，用7号穿刺针垂直皮肤刺入， 针尖触及第6颈椎横突后，退针少许，针尾向头端倾斜45度再进针，使针在第6颈椎横突 前侧通过，进针1cm,回吸无血和脑脊液，即可注入局麻药或阻滞液。星状神经节阻滞成功的标志为阻滞侧出现Honer综合征的表现。适应证1、头面部 偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、脑血管疾病（如脑血管痉挛、栓塞及脑 外伤后遗症等）、视网膜血管栓塞、视神经炎、角膜溃疡、

54、青光眼、而神经麻痹、不典型面 神经痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、颍下颌关节症候群、咀嚼肌痉挛、突发性耳聋、 过敏性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻窦炎、耳鸣等。2、颈、肩、上肢疾患颈椎病、肩周炎、胸廓出口综合征、上肢血管性疾病、臂丛神 经病变、幻肢痛、带状疱疹后神经痛、乳房切除后综合征等。3、呼吸循环系统疾患哮喘、支气管炎、肺水肿、心绞痛、心神经官能症等。4、妇科疾患痛经、更年期综合征、经前紧张征、子宫或卵巢切除术后自主神经功能 紊乱、女性不孕症等。5、消化、泌尿系疾病过敏性结肠炎、溃疡性结肠炎、胃肠功能紊乱、阳痿、神经性 尿频、男性不育症等。6、全身性疾病不定陈诉、反射性交感神经萎缩症、原发性高血压

55、、原发性低血压、 体位性低血压、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、皮肤瘙痒、慢性疲劳综合征、失眠、多 汗症、冻伤等等。并发症及防治1、与局麻药有关的并发症药物误人血管会引起局麻药毒性反应，少数出现过敏或超 敏反应。2、出血、局部血肿穿刺过程中误伤邻近血管，可引起出血或局部血肿，尤其是损伤 颈部大血管时，应立即拔针压迫止血。3、气胸或血气胸 穿刺位置过低或方向不正确，可误伤胸膜或肺，引起气胸或血气胸， 尤其是右侧胸膜顶较左侧高，更容易损伤。穿刺过程中一旦出现咳嗽、胸痛，应警惕误伤肺 或胸膜的可能，出现缺氧或呼吸困难者，应给予对症处理。4、硬膜外间隙或蛛网膜下隙阻滞是一种较严重的并发症，应注意预防。

56、5、喉返神经阻滞表现为患者声音嘶哑，针尖靠近内侧或过浅时容易发生，一般不需 特殊处理即可自行恢复。6、上肢麻痹系臂丛神经受阻滞所致。7、星状神经节损伤有报道多次接受星状神经节阻滞后，发生持续不能恢复的病例， 分析原因可能与操作不热练、反复穿刺损伤交感神经链有关。也有右侧星状神经节阻滞后， 突然站立诱发挛性停搏的报道。有出血倾向及严重心肺功能障碍者慎用星状神经节阻滞。（二）腰交感神经节阻滞操作方法取侧卧位或俯卧位（下腹部垫枕头，使背突出）。取腰2或腰3棘突上缘外侧3. 5-5cm 处为穿刺点。常规皮肤消毒局麻后，用10cm长7号带标尺的穿刺针垂直皮肤刺人，然后使 针与皮肤呈20度向内侧推进，寻找

57、横突，一般进针3. 5-5cm时触及横突，将标记后移5cm, 以防刺入过深，然后退针至皮下，稍偏内侧再进针，使针从横突上缘穿过，进针2-2.5m到 达椎体的后外侧面，退针少许，将针尖斜而对准椎体侧而，针尖比刚才略偏外方向刺人，试 探针尖已滑过椎体侧而，抽吸无血和脑脊液，注入局麻药5-10ml。拟注入神经毁损药时， 可先注入试验量局麻药3-5ml,观察有无下肢皮温逐渐升高、皮肤潮红等血管扩张的征象， 以确定针尖是否在交感神经节处，确定后再注入神经毁损药。注入乙醇的病例，拔针前应注 入少量空气，防止拔针过程中乙醇漏入周围组织引起疼痛。适应证1、下肢血管疾病及伴发的疼痛 血栓闭塞性脉管炎、下肢静脉栓

58、塞、下肢难治性溃疡、 下肢雷诺病、多汗症及肢端紫绡症等。2、外伤、手术后下肢疼痛 手术、外伤后下肢幻肢痛、灼痛、神经炎、下肢水肿等。3、也可用来预测腰交感神经节切断术的治疗效果。并发症及防治1、局麻药毒性反应。2、局部出血、血肿，因腰交感神经节邻近大血管，穿刺过深有刺破大血管出血的危险。 穿刺中，应注意寻找行性标志，穿刺不宜过深，一旦出血，应注意观察生命体征的变化，一 般不需特殊处理。3、蛛网膜下隙阻滞多因穿刺方向不准确，药物注入蛛网膜下隙或药物通过损伤的神 经根袖进入蛛网膜下隙所致。注药前一定要回吸，观察有无脑脊液，注要后观察15-30min, 以防蛛网膜下隙阻滞。4、腰神经阻滞表现为单侧下

59、肢暂时性麻痹，原因是由于药物注射到椎间孔附近而未 注射到椎体前方所致。五、神经干、神经支阻滞（一）枕大、枕小神经阻滞适用于枕大、小神经痛，枕部肌筋膜综合症。操作方法1、体位患者骑跨治疗椅头前屈位，额部放在重叠于治疗椅背板的双臂上。2、穿刺方法（1）枕大神经阻滞在枕后结节与乳突尖连线中点，用拇指尖按压，找出向头顶及前额 的放射性痛点，即为穿刺点，常规皮肤消毒，用5号5cm针垂直皮肤进针，达枕处或出现放 射感后，回抽无血，注入镇痛液3-5皿。（2）枕小神经阻滞在乳突后胸锁乳突肌附着点后缘处定点，其余同枕大神经阻滞。3、注意事项在枕大、小神经寻找异感时避免损伤神经（二）膈神经阻滞适用于膈肌痉挛、膈神

60、经痛。操作方法1、体位患者平卧位，去枕，头转向对侧，抬头显霹胸锁乳突肌。在胸锁乳突肌外侧 缘中点作进针点标记2、穿刺方法常规皮肤消毒，术者左手拇、示指提起胸锁乳突肌，用7号短针于胸锁 乳突肌的深而，向内后方进针约2. 53cm有穿过浅筋膜的突破感，同时可感到前斜角肌筋 膜的阻力。回抽无血,注入1%利多卡因10ml或0.35%布比卡因58mL3、注意事项穿刺不宜太深，一般不过中线，避免损伤食管、气管。可出现暂时性喉 返神经阻滞。该神经不宜两侧同时阻滞。（三）肋间神经阻滞肋间神经阻滞适用于肋间神经痛，带状疱疹后神经痛，胸、腹部手痛，晚期癌痛。操作方法1、体位患者取侧卧位。2、穿刺方法穿刺点选在肋骨