冠心病CHIP患者介入治疗中机械循环辅助治疗进展

1、冠心病CHIP患者介入治疗中机械循环辅助治疗进展随着平均寿命及医疗技术水平的提高，各种老年疾患治疗手段的改 进，造成了冠心病 CHIP(Complete Revascularization fo r High Risk Indicated Patients Session )患者越来越多。CHIP患者合并疾病的增多 而进行冠脉搭桥的机会在减少,而同时随着器械的不断改进及介入技术的 进步,介入医生能够挑战更复杂和高危的冠心病患者。因此，经皮冠状动 脉介入治疗(percutaneous co ronary intervention : PCI)成为目前 CHIP患者最主要的治疗方式,但因PCI风险

2、的增高而谋求经皮机械循环 辅助设备(mechanical circulato ry suppo rt : MCS )的支持 f 业已证明 MCS可以为严重血流动力学障碍患者提供较完全的血流动力学保障1 。 2015年美国SCAI/AATS/ACC/STS也发布了 MCS的专家共识。因此， 近年来国内外开始探索CHIP患者在PCI术中预防性应用MCS提供循环 支持,以减少患者术中、术后严重并发症和死亡的风险。CHIP的含义CHIP强调的是复杂、高危、有介入指征但外科治疗也束手无策的患 者，因此，CHIP有两重含义：一个是病情复杂、病变高危，另一个是有 介入指征(indication )。复杂高危

3、是特征，有指征(indication )是关 键。因此对于CHIP患者，临床医生不仅仅是要追求手术难度，也要追求 治疗的规范化。在保证指征的基础上建立规范化的CHIP患者介入手术操 作，制定合适的手术策略，对患者的病情进行综合管理。同时CHIP概念 包含了外科手术治疗存在很大风险或有禁忌症,丧失外科手术机会的患 者。以往CHIP患者被内、外科医生均判死刑。而现在我们需要重新认 识CHIP患者，介入治疗有可能是他们生存的唯一机会。因此，CHIP患 者治疗一定要心内、夕卜科一起讨论，多学科协作,充分评估手术风险。一 般认为CHIP患者因为病情复杂病变杂高危或合并心功能差，伴发疾病多 或高龄等，PC

4、I中缺血、心衰、恶性心律失常、无血流等并发症的概率増 加，患者耐受并发症造成的心肌缺血的能力下降，血流动力学崩溃的风险 较高，手术风险明显增大2、3,可能致死或致残的患者。这类患者从病变 类型看，冠脉病变复杂，如左主干病变、多支血管病变、多支闭塞病变、 仅存的单支血管病变、重要分叉病变、钙化病变、桥血管病变、血栓负荷 重等病变。从临床表现看：心功能差、左心室射血分数低(left ventricular ejection fraction , LVEF ) 0.05 )。mete分析示预 防性IABP用于高危PCI术并不能显著降低高危PCI患者的短期死亡率和 MACE,但能降低其远期死亡率10.

5、但一些研究或Meta分析在预防性 应用IABP的结论也存在争论，如国内的一些小型硏究证明预防性IABP 对急性心梗合并心源性休克的无复流及左主干病变的CABG手术有一定 的价值门、12,表明这方面仍值得进一步深入研究13。目前的临床证 据还不足于证明对血流动力学稳定的STEMI患者预防性应用IABP的价 值。因此，目前针对高危STEMI患者，ACC/AHA和ESC均不推荐IABP 治疗。由于IABP仅能轻度増加心输出量和冠状动脉血流，且其作用需要依 赖于尚存的左心室功能和心脏自身节律，因此当血流动力学完全崩溃时并 不能提供完全的循环支持【14。因此，虽然指南的推荐有所下降，但根据目前的临床资料

6、，针对CHIP 患者，IABP可能使其受益,其改善血流动力学的效果也已被大多数临床 医生认可，临床上IABP也已经被广泛应用于CHIP患者存在或可能出现 血流动力学障碍者，但不管有无心源性休克，目前预防性应用IABP的循 证医学证据尚不扎实15,因此也有待于进一步的硏究数据。36Impella 目前常用的 Impella Recover LP 2.5 系统（Impella CardioSystems z Aachen , Germany ）是一种新型的左室辅助装置，作 用机制是通过插入到左心室的中空轴流导管将左心室的氧合血液泵入到 升主动脉,从而减低左心后负荷，提高心输出量，改善冠脉灌注（最大

7、转 速50 000 r/min ,最大流量2.5 L/min ）,可提供长达5 d的循环支持 16。动物硏究显示，Impella可以降低缺血和再灌注时的心肌氧耗，缩 小梗死面积17。临床硏究证明18 , Impella可以提高心源性休克患者 的心输出量和平均动脉压,降低肺毛细血管楔压，用于顽固性休克的短期 过渡性治疗。Impella Recover LP 2.5系统临床主要用于为急性心肌梗 死、心源性休克或低心排血量情况。Impella在高危冠心病PCI患者中应 用也进行了前瞻可行性硏究（PROTECT I ） 19 , 2006年7月在7个 心脏中心共入选了 20例非急诊的高危PCI患者。入

8、选患者的平均 LVEF为（266 ） % ,其中14例为无保护左主干病变。硏究结果显示, Impella在所有患者中均植入成功,平均提供循环支持时间（1.70.6 ） h，患者的30 d主要心脏不良事件发生率20% ,没出现主动脉瓣损伤、 心脏穿孔和下肢缺血病例。欧洲注册登记硏究20纳入了欧洲9个心脏中 心共144例患者，这些患者在2004 2007年接受高危冠心病PCI术 中预防性使用了 Impella 2.5提供循环支持。所有患者冠状动脉病变 EuroSCo rE积分平均为8.23.4 ,有54%的患者LVEF 30%。硏究结 果显示30 d死亡、心肌梗死率血管并发症发生率分别为5.5%.

9、 0% 和4%。PROTECTH硏究21是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，在 非急诊高危冠心病PCI患者中对比硏究Impella和IABP的安全性和 有效性，共入选了 452例患者，入选标准是:(1 ) LVEF35%的持续 开放桥血管病变或无保护左主干病变行介入治疗的患者；(2 )LVEF30% 的三支血管病变患者。硏究一级终点为30 d包括死亡、心肌梗死、卒 中以及再次血运重建在内的复合事件发生率。结果发现，相比IABP , Impella减少了 33%的心脏及血管病的风险和30 d内肾功能不全。ISAR - SHOCK研究在STEMI合并心源性休克的患者中随机比较了 IABP 和Imp

10、ella2.5支持的作用，发现置入20min后，患者心脏指数和乳酸水 平的改善在Impella2.5组均明显好于IABP组。上述硏究证实z Impella 可以在CHIP患者PCI中提供安全、有效的血流动力学支持同时Impella 对循环血流动力学改善作用优于IABP22。因此目前美国FDA已经批 准Impella Recover LP 2.5系统用于择期高危冠心病PCI中血流动力 学支持。2017年ESC STEMI指南8对于顽固性休克者可以考虑使用机 械辅助装置(lib , C )。体夕卜膜肺氧合(extra co rpo real membrane oxygenation :ECMO )

11、 ECMO是一种短期呼吸替代兼有循环辅助功能的装置,可以为 心力衰竭和呼吸衰竭的患者提供循坏和呼吸支持。工作原理是静脉血液由 离心泵驱动经股静脉引出流经氧合器进行气体交换后经过温度调整，再经 动脉管道泵入腹主动脉，可额外增加心输出量达6L/min以上,增加左室 的收缩压和舒张压，在减少心室容量的同时，增加平均动脉压，也増加 冠状动脉的血流23。主要用于心源性休克等严重心肺功能不全或心脏完 全无做功的患者，可以改善休克状态24。V - A模式的效应表现是提供 氧和血液支持,降低双心室前负荷，但也可一定程度地增加左室后负荷， 进而增加心肌氧耗量，不利于心肌保护。V-V模式血液经腔静脉/右心房 引出

12、经体外氧合后再被泵入股静脉，仅限于严重呼吸衰竭和氧合障碍的患 者（如ARDS、肺栓塞等）。应用ECMO可以改善心源性休克患者平均 动脉血压和心率，明显提高患者的生存率25 。小样本硏究的结果提示 在高危冠心病的PCI术时进行ECMO支持能够临床获益26 o最近 的临床研究认为，AMI导致心源性休克患者、无保护的左主干患者在 ECMO支持下行PCI术，能够改善生存率27 o 项多中心 随机对照 试验对比了 Impella和IABP在AMI合并CS患者中的30 d死亡 率，发现两组治疗的死亡率相近28 。因此，2015年SCAI / ACC / HFSA / STS高危冠心病PCI术使用心脏辅助装

13、置的建议指出：ECMO 在患者合并有低氧血症或右心衰竭时可以使用29。2016年中国经皮 冠状动脉介入治疗指南的建议：对于ECMO等左心室辅助装置,可降低 危重复杂患者PCI病死率，有条件时可选用,2017 ESC指南中对ECMO 的推荐级别为口 b/C ,用于AMI合并CS的短期循环支持8 。Ta n d emHeart Ta n d emHear是一个左心房至股动脉旁路系 统，其工作原理是通过将含氧的血液直接从左心房运送至体循坏提供循 坏支持,降低心脏前负荷和心脏做功，维持有效循坏血容量和血压，保证 重要组织器官灌注和功能。Ta nd emHeart循坏支持的效应依赖于较好 的右心功能和月

14、市部气体交换功能,可以提供4 L/min的心输出量，植入时 间最长可达14 d。在临床上主要用于高危冠心病PCI患者、急性心肌 梗死并心源性休克患者、失代偿心力衰竭患者以及为心外科手术患者术前 减轻左心室负荷、提供术中和术后机械循环支持等。Thiele等30研究报 道,将行PCI术的急性心肌梗死并心源性休克患者随机分至IABP支持 组(n=20 )和 Ta nd emHeart 支持组(n = 21 ),结果显示，Ta n d emHeart组患者心脏指数提高和肺毛细血管楔压降低更显著但严重出血 和下肢缺血发生率在Ta n d emHeart组更多,两组30 d死亡率没有显 著差别。Vranc

15、kx和同事从2000年开始在高危PCI术中应用Ta n d emHeart提供循环支持31,认为Ta n d emHeart可以为高危冠心病 PCI提供有效的、完全的左心室支持，装置相关的心脏和血管并发症发 生率可以接受。?目前欧美指南仅以Hb ( C )推荐Ta n d emHeart用于顽固性心源性 休克患者，对于接受经皮介入操作(复杂PCI、射频消融术、经皮主动脉 置换等)有诱发严重血流动力学不稳定的高危患者，Ta n d emHeart具 有一定的价值。美国SCAI/AATS/ACC/STS关于MCS专家共识的重点内容：4.1与药物治疗比较，MCS可更好地调节血流动力学参数o Impe

16、lla和Ta n d emHeart的效果更好。4.2心源性休克的患者即使进行了药物治疗和血管重建，但死亡率仍 然很高。对于病情不稳定或者介入手术术后无法快速改善症状的患者，可 以考虑使用MCS。4.3对于高危冠心病行PCI的患者，如多支血管病变或左主干病变 的介入手术，可以考虑使用MSC支持，如果患者无法行手术治疗、射血 分数严重不足或者心室充盈压升高，则更加推荐使用MCS。4.4如果心源性休克已经造成了一定的影响JABP的获益可能就不如 轴流泵。ECMO对换气功能受损患者的作用不容忽视。4.5对于急性失代偿性心衰患者，如果介入治疗后情况仍持续恶化， 应该尽早使用MCS。4.6若患者大面积心

17、肌梗死后行PCI，可以考虑常规使用MCS进行 辅助治疗,可有效减少再灌注损伤和梗死面积。临床上CHIP患者MCS的应用选择影响MCS选择的因素包括：患者的血流动力学状况、不同MCS的 工作原理和血流动力学特点、MCS操作的难易程度和置入所需要的时间、 支持治疗最终要达到的目标以及患者能耐受的经济水平等。IABP置入简 单，临床应用经验丰富,尽管其降低死亡率优势较小,但血流动力学作用 肯定，因此，在急诊情况下尤其是急性心肌梗死合并泵衰竭的患者，IABP 应是最初的理想选择。若IABP辅助效果不理想时，特别是伴有严重氧合 障碍的患者，可单独或联合使用ECMOo IABP和ECMO联合应用在血流 动

18、力学和器官血供方面呈现互补，可以取得较好的效果。而冠心病CHIP 患者PCI时Impella可能更为适用。2015年SCAI / ACC /HFSA/ STS高 危PCI术使用心脏辅助装置的建议指出：对于左主干病变、仅存单支血管 或严重的多支血管病变，如左心功能正常或轻度减低，PCI术不复杂，可 不用准备左心辅助装置；如PCI术在技术上有挑战，或手术时间久,IABP 或者Impella可作为备用。严重的左心功能不全(EF 35% )或近期曾发 生失代偿心衰，PCI术不复杂，也需要IABP或者Impella作为备用。复 杂的PCI技术，可以根据具体情况使用Impella或Ta n demHeart ;ECMO在患者合并有低氧血症或右心衰竭时使用23。转 载请注明6运用MCS支持CHIP患者PCI时注意事项：6.1医生团队要对CHIP患者进行全面的评估，确认PCI术后有较大 的希望可以脱离循环辅助支持。6.2应用MCS进行CHIP患者介入治疗需要团队精神，心血管内科和 心血管外科医生共同商定，并协同完成手术操作。6.3做好一般危险因素的控制，如感染、心衰、血糖等。6.4做好并发症的预防。总之,MCS在心血管急危重症患者的救治过程及冠心病CHIP患者的 介入治疗中具有不可忽视的作用，临床医生要很好地了解各种MC