功能性鼻内镜术后填塞物与出血率相关因素分析

1、PAGE PAGE 10功能性鼻内镜术后填塞物与出血率相关因素分析田秀芬1 丁玲2 朱丽雅3 摘要 目的:结合手术部位探讨三种不同填塞材料（凡士林纱条、膨胀海绵、胶原蛋白止血海绵/明胶海绵+膨胀海绵（联合组）对功能性鼻窦鼻内窥镜术（FESS）术后病人出血情况的影响，指导临床选择合适的术后鼻内填塞物。 方法: 对2008-032011-03在我院行FESS术后患者291例按不同手术部位及填塞材料分别分为三组，统计术后及取出填塞物时出血情况；比较不同手术部位、填塞材料下出血率。结果:较单纯鼻窦手术患者，鼻中隔偏曲矫正及鼻甲部分切除患者术后出血率高，差异具有统计学意义（1组：P0.05，3组：P0.

2、05)，凡士林填塞术后出血率最高，不同手术部位差异具有统计学意义（P0.05）。结论:手术部位与填塞材料同时影响鼻内镜术后出血率，鼻中隔偏曲矫正及鼻甲部分切除患者出血率受填塞材料影响最大，膨胀海绵填塞止血效果好，可以减少因手术部位及填塞时间所造成的影响。关键词功能性鼻窦内窥镜手术；出血；填塞材料；手术部位Analysis of Some Relative Elements Affecting the Haemostatic and Nasal Packing Materials after Functional Endoscopic Sinus Surgery（FESS）TIAN Xufen1

3、 DING Ling2 ZHU Liya3( Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University , Zhengzhou, 450052, China) Abstract Objective: The aim of this study was to evaluate the effects of three different nasal packing materials (Vaseline gauze strip, Merocel

4、, HYPERLINK app:lj:胶原蛋白?ljtype=blng&ljblngcont=0&ljtran=collagen Collagen/Gelfoam + Merocel (Joint group) ) incidence of major postoperative bleeding in patients who had undergone FESS combining different surgical site. Methods: A total of 291 patients who had undergone FESS from March 2008 to March

5、 2011 were studied retrospectively. Patients were assigned to three surgical groups by different surgical site and packing materials respectively. The haemostatic effect was assessed during the recovery period. Results: The incidence of postoperative bleeding in groups1,3 was higher than group2. The

6、re was statistically significant in group A（group A,P=0.014）.The bleeding rate of group B ,C was lowest and the hemostatic effect was significantly superior to the group A .There was statistically significant in groups1,3（group1,P=0.08，group3,P=0.01.Conclusion: The postoperative bleeding rate is aff

7、ected by surgery sites, packing materials . Especially under turbinate and deviation of nasal septum surgery. Merocel has the best effect on hemostatic effect , meanwhile, it reduces the negative effects caused by surgery sites and packing time.Key words Function Endoscopic Sinus Surgery; Bleeding;

8、Nasal packing,; Surgical Site （Corresponding author: TIAN Xiufen ( Email:609210575） 功能性鼻内镜鼻窦手术（FESS）已经成为治疗慢性鼻窦炎及鼻息肉的经典手术。尽管操作技术不断提高，但一直存在术后鼻腔出血的问题，鼻腔填塞仍然是一种普遍的术后止血方式，但关于鼻内镜术后鼻腔填塞方式及鼻腔填塞材料的选择，至今仍没有统一的指导原则1。鼻内镜术后鼻腔填塞与否也一直存在争议2,3，关于填塞物影响术后出血的因素更鲜有报道。1 资料与方法 1.1 临床资料 回顾性分析2008-03月至2011-03月于郑州大学第一附属医院耳鼻咽

9、喉-头颈外科接受功能性鼻窦内窥镜手术的291例患者，所有患者手术适应症均为慢性肥厚性鼻炎、难治性鼻窦炎、鼻中隔偏曲，女性109例，男性182例， 年龄18岁70岁，平均37.7岁。入选病人采用局麻196例，全麻157例。排除多次鼻内镜手术患者、同时合并高血压，糖尿病及所有术后未填塞患者。2008年多数患者术后采用凡士林纱条填塞， 2010年填塞材料种类增加，患者根据经济条件自愿选择。所有患者血凝功能正常，术前患者无急性感染症状。1.2 研究方法 根据手术部位、填塞材料每组分为三组,联合填塞组：膨胀海绵+胶原蛋白止血海绵或明胶海绵。分组情况如下：组1A(n=57 )：鼻中隔矫正+鼻甲部分切除+凡

10、士林纱条组1B(n=24 )：鼻中隔矫正+鼻甲部分切除+膨胀海绵组1C(n=20 )：鼻中隔矫正+鼻甲部分切除+联合填塞组2A(n=46 )：单纯鼻窦手术+凡士林纱条组2B(n=16 )：单纯鼻窦手术+膨胀海绵组2C(n=14 )：单纯鼻窦手术+联合填塞组3A(n=50 )：鼻中隔矫正+鼻甲部分切除+鼻窦手术+凡士林纱条组3B(n=44 )：鼻中隔矫正+鼻甲部分切除+鼻窦手术+膨胀海绵组3C(n=20 )：鼻中隔矫正+鼻甲部分切除+鼻窦手术+联合填塞所有病人行Messerklinger式功能性鼻窦内窥镜手术, 目前应用较广的鼻腔填塞材料：凡士林纱条，Merocel高膨胀止血海绵（膨胀海绵），胶

11、原蛋白止血海绵，明胶海绵，术后将填塞材料置于中鼻道和总鼻道。膨胀海绵填塞组表面均匀涂布红霉素软膏，膨胀海绵规格为821.5CM（北京英佳医用材料有限公司生产），平均每侧鼻腔填塞一块半，联合填塞组，将止血海绵或明胶海绵包裹膨胀海绵表面，平均每侧鼻腔填塞一块。统计术后出血标准按照出血需处理为准分为取出前出血；取出时少量出血；取出时大量出血需重新填塞；取出24小时后出血需填塞。入院后每日清洗鼻腔，术前1天常规静脉滴注抗生素、止血敏或止血芳酸、地塞米松，术后两天内嘱病人禁止剧烈运功，打喷嚏、擤鼻涕，术后3天持续静脉滴注抗生素。 1.3 统计学处理回顾性分析鼻内镜术后影响出血率的因素（鼻腔填塞物，手术部

12、位）。本研究采用SPSS15.0软件分析，出血率与填塞材料及手术部位分析均采用2检验，P0.05为差异具有统计学意义。表1：术后出血人数及鼻中隔血肿统计结果（例）组1A组1B组1C组2A组2B组2C组3A组3B组3Cn572420461614504420a300100210b11325111341c200000100d300000001合计19(33.3%）3(12.5%)2(10%)6(13.0%)1(6.25%)1(7.14%)16(32%)5(11.4%)2(10%)e2122a. = 需处理的术后填塞物渗血b. = 取出时需进行处理的少量出血 c. = 取出时需重新填塞的大量出血d.

13、= 需处理的取出24小时后出血 e. = 鼻中隔血肿表2：术后不同手术部位及填塞材料出血率及卡方检验结果组别1组2组3组2P例数出血率（%）例数出血率（%）例数出血率（%）A组5733.34613.050326.3670.041B组2412.5166.254411.40.4330.805C组2010147.1420100.1010.95126.6540.7909.271P0.0360.6740.01P0.05，差异具有统计学意义。2 结果 各组具体出血情况见表1。2.1 不同手术部位的出血率比较。整体看，1组（18.6%）和3组（17.8%）较2组（8.8%）平均出血率高；从填塞材料看，A组出

14、血率受手术部位影响最大，差异具有统计学意义（P =0.041）；B组,C组出血率受手术部位影响小，两组差异均无统计学意义（B组：P =0.805，C组P =0.951）。（表2）2.2不同填塞材料的出血率比较。整体看，B组，C组（10.5%，9.05%）平均出血率最低，止血效果优于A组（A=26.1%）；从手术部位来看，1组和3组出血率受填塞物的影响大，差异具有统计学意义（1组：P =0.036,3组：P =0.01）；2组出血率受填塞物影响小，差异无统计学意义（P =0.674）。（表2）2.4 在研究中发现，行鼻中隔偏曲矫正术患者，术后联合填塞鼻隔血肿的发生率明显增加，具体为：A组2人（1

15、.8%），B组1人（1.5%），C组4人（10%），组间差异具有统计学意义（P =0.045）。（表1）3 讨论本研究中，我们借鉴 HYPERLINK /pubmed?term=%22Vaiman%20M%22%5bAuthor%5d Vaiman M, HYPERLINK /pubmed?term=%22Sarfaty%20S%22%5bAuthor%5d Sarfaty S等4的分组及出血情况判断标准，得出与之相近的出血率,出血情况按照需要增加填塞物或重新填塞为准。Ying-Piao Wang等5将患者CT诊断分级、性别，年龄，手术次数，息肉程度分级，合并症（糖尿病、高血压等）因素纳入分析

16、，并将以上影响鼻内镜术后出血率因素排除，但不能排除施术者影响术后出血率的因素。早期病人就诊采用凡士林纱条，晚期较多则采用膨胀海绵及联合填塞，故可排除组间病情影响因素。术后出血是功能性鼻内镜术后次于鼻腔粘连的第二位并发症6。尽管传统的术后填塞止血已有半个多世纪，但在材料的选择以及是否需要填塞方面一直存在争议7。传统鼻腔填塞材料的作用主要是通过压迫止血，同时对鼻腔的骨性、软骨、鼻甲及软组织结构起到支撑作用，防止粘连与狭窄形成。 临床实践中，鼻甲部分切除术病人出血量较多。本研究进一步证实，三种填塞材料下，行鼻甲部分切除术组出血率均较单纯鼻窦手术组高。同时发现，膨胀海绵较凡士林纱条填塞平均出血率低，不

17、同手术部位术后出血率相近，故膨胀海绵填塞时，手术部位对术后出血的影响不大。由此可见，除手术部位外，填塞材料同时影响术后出血率。鼻腔填塞材料的术后止血作用在相关文章中不断被证实8。本研究中得出，填塞材料与出血率密切相关，高膨胀止血材料（Merocel） 为高分子材料制成( 聚乙烯醇和醛反应而生成的乙缩醇) , 有高度的亲水性, 吸收液体后可以迅速膨胀, 可据手术部位修剪，止血效果确切。凡士林纱条较膨胀海绵术腔填塞压力大，表面粗糙，抽出时增加黏膜创伤，易造成二次出血，本研究中，凡士林纱条填塞组抽出时平均出血率（26.1%）高于膨胀海绵组（10.1%）与联合填塞组（9.1%），说明填塞压力过大，不仅

18、不会降低出血率，反而增加取出时对黏膜的损伤，压力并不是减少术后出血的必要因素。Weber R等1在鼻腔填塞与支架置入的论述中指出压迫止血的观念已经渐渐被摒弃，并分析了填塞材料潜在的并发症，有 = 1 * GB3 鼻中隔穿孔； = 2 * GB3 填塞材料移位、脱落； = 4 * GB3 睡眠呼吸暂停障碍，呼吸困难； = 5 * GB3 过敏； = 6 * GB3 异物反应如肉芽组织的生成； = 7 * GB3 咽鼓管阻塞。Shaw CL等9在绵羊的动物试验中发现，凡士林纱条填塞导致术后50%70%正常粘膜的损失。在本研究中，凡士林填塞组出血率明显高于膨胀海绵组，在黏膜损害范围大的鼻甲部分切除手

19、术后患者中更明显，可以推断，减少黏膜损害与降低出血率相关。戚意冰，郑开敏在三种填塞物对鼻内镜术后出血及粘连的影响中亦得出相同的结论10，与Shaw CL9等人研究结果一致。本研究证实术后应用凡士林纱条填塞，鼻中隔血肿的发生率较其余两种填塞材料低，这与其压迫作用密不可分，但长时间的填塞会导致鼻甲糜烂及鼻中隔穿孔的形成，并且增加感染机会。本研究有1例病人凡士林术后填塞4天，出现下鼻甲糜烂，并同时合并颜面部肿胀。可吸收性填塞材料被国外大多鼻内镜术后患者接受，其具有止血、促进愈合等诸多优点，但目前尚没有一种可吸收性材料被确认既能有效止血又能减少术腔粘连11，且如何选择最佳填塞物及是否需要填塞一直存在争

20、议。张兴友等12关于鼻内镜术后鼻腔填塞与不填塞的研究，进一步指出未行填塞鼻腔组术后出血率仅为2.5%，与填塞组差异无统计学意义。我们认为，鼻内镜术后鼻腔填塞并不是一个必须的选择，根据手术部位及术中情况，遵循微创的原则尽量减少黏膜组织损伤，可减少术后出血的发生率。研究结果表明，联合填塞组平均出血率（9.1%）与膨胀海绵组（26.1%）相近，并未提高止血效果，且受手术部位的影响，在单纯鼻窦手术中，与凡士林纱条及膨胀海绵组出血率相近，差异无统计学意义（P=0.674）。 行鼻中隔及鼻甲部分切除患者，1例联合填塞术后3天发生下鼻甲后端出血并行后鼻孔栓塞；凡士林纱条填塞、膨胀海绵填塞及联合填塞下中鼻隔血

21、肿的发生率分别为（1.8%,1.5%，10%），故鼻甲及中隔矫正患者不宜使用此种填塞方式。术后填塞材料取出时间影响术后出血率，智铁铮等13认为膨胀海绵放置时间超过2天, 取出时基本不出血。鼻腔填塞阻塞呼吸道所引起的一系列并发症要求填塞时间尽量缩短，Jiannis K14在研究鼻中隔偏曲矫正术后患者膨胀海绵填塞24小时与48小时比较中，发现出血率和头痛程度在两组中无差别，但术后48小时取出组发热患者比率明显升高，建议术后1天取出填塞物。本研究膨胀海绵表面涂抹红霉素软膏减少抽出时损伤，三组取出时间为48小时72小时，术后出血率膨胀海绵与联合组平均出血率相近，是否需缩短手术时间需进一步研究。本文观点

22、认为，结合手术部位，选择合适鼻腔填塞材料及填塞时间，可达到既有效止血又使病人痛苦最小化的效果。鼻中隔偏曲矫正及鼻甲部分切除患者需要填塞，可选择膨胀海绵，单纯鼻窦手术患者视术中情况，尽量选择不填。联合填塞材料止血效果较其余两种材料无显著优势，反而增加鼻中隔血肿的发生，需要进一步改进手术方式。 参考文献1 Weber RK. Nasal packing and stentingJ. Laryngorhinootologie. 2009 May;88 Suppl 1:S139-55. 2 Orlandi R R, Lanza D C. Is nasal packing necessary follo

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