抗血小板药和抗凝药临床合理应用

1、关于抗血小板药和抗凝药的临床合理应用第一张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月 血栓形成有三个主要因素：血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）血管壁血液成分血流改变 第二张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月动脉血栓疾病预防和治疗合理应用抗血小板药物建议第三张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月动脉粥样硬化血栓病世界上首位死亡原因动脉硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌症暴力死亡爱滋病死亡数 (x106)Murray et al. Lancet 1997;349:1269

2、-1276.0246810121416*世界8个发达和发展中地区第四张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月人类可以伴动脉粥样硬化而生存，但却会因动脉粥样硬化血栓形成而死亡。第五张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月动脉粥样硬化与血栓形成Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46附壁血栓(如TIA/UA)脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙阻塞性血栓(如IS/MI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓第六张，PPT共一百一十二页，创作于

3、2022年6月动脉粥样硬化血栓形成和微循环Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.斑块破裂微血管阻塞栓子形成冠脉微栓塞脑血管微栓塞第七张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月动脉粥样硬化血栓形成 全身性和进展性疾病改编自 Libby P. Circulation. 2001;104:365-372动脉硬化稳定性心绞痛 / /间歇性跛行不稳定性心绞痛 MI 缺血性脑卒中/TIA严重腿部缺血间歇性跛行CV 死亡AC

4、S血栓形成第八张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月动脉粥样硬化血栓形成具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS第九张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血发作缺血性中风心绞痛（稳定性、不稳定性）心肌梗死间歇性跛行急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死缺血性猝死第十张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月ACS中的新术语Cannon CP. J Thromb Thromboly

5、sis. 1995;2:205-218.抗血栓形成治疗稳定性 心绞痛不稳定性心绞痛非Q-波 MI溶栓剂直接PCIQ-波 MI分小时天周STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成新术语老术语斑块破裂第十一张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月 血栓形成 动脉粥样硬化斑块及其表面损伤 血管内膜下基底胶原纤维暴露血小板活化、黏附、聚集反应 激活凝血系统血栓形成 第十二张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月日益增多的证据表明，血小板在动脉硬化的发病、血栓形成（尤其是动脉血栓）过程中起重要作用抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的抗栓疗法中居重要地位其

6、疗效已得到国际各中心大量临床肯定。 第十三张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月 粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂 血管内皮损伤 激活血小板 激活凝血系统 血栓形成血栓形成 第十四张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月血小板在血栓形成中的作用： 血小板聚集第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮表面，血小板互相聚集第二相聚集：第一相聚集后血小板释放ADP使更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能解聚的团块 血栓第十五张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月已形成的动脉粥样硬化斑块，表面靡烂及斑块破裂，使血管损伤，激活血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）受体以V.W因子为桥梁粘

7、附于内皮下胶原纤维上，同时血小板糖蛋白b、a形成复合物（GPb/a）即纤维蛋白原受体，通过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚集、变形，形成白色血栓。血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸转化为TXA2。以上共同作用促使血小板聚集，血管收缩，血栓形成。第十六张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月血管内皮损伤血小板凝血酶系统内源性5-HT多巴胺肾上腺素内源性ADP释放血小板膜糖蛋白Ib（GP Ib）血小板膜糖蛋白IIb IIIa形成复合物（GP IIb/IIIa）纤维蛋白受体血小板膜磷脂粘附于内皮下胶原纤维血小板聚集纤维蛋白原磷脂酶花生四烯酸TXA2血栓形成血管收缩）激活VWF第十七张，P

8、PT共一百一十二页，创作于2022年6月血小板激活通道血小板激活纤维蛋白原TxA2纤维蛋白结合位点ADP凝血酶血小板第十八张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月抗血小板药物血栓素 A2 抑制剂乙酰水杨酸 (ASA)磷酸二酯酶抑制剂潘生丁西洛他唑ADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）噻氯匹定（抵克力得） 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等 第十九张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月阿司匹林 (Aspirin)药理作用 血栓素 A2 抑制剂 抑制血小板的

9、第二相聚集。 1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。 2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。 3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。用法：阿斯匹林：50mg300mg q.d.第二十张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月双嘧达黄（Dipyridamoll）潘生丁 药理作用：磷酸二酯酶抑制剂 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小 板内环核肝酸含量（CAMP），增强内源性 PGI2而起作用。 抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚集。 高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反应。用法：25100g Tid第二十一张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月培达（西洛他唑）

10、 （磷酸二酯酶抑制剂）抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解聚药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP浓度上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强力抑制血小板，并对血小板聚集块有解离作用第二十二张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集也有抑制作用减少冠脉介入治疗后的再狭窄率使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血管扩张增加末梢动脉的血流量用法：50mg Bid第二十三张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月 噻氯匹定 (Ticlopidine) (抵克立得 力抗栓) ADP-受体拮抗剂 药理作用： ADP诱导血小板膜上GPIIb/IIIa

11、受体 与纤维蛋白结合部位的暴露结合 血小板聚集 （一）第二十四张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月 ADP介导血小板诱导剂（凝血酶活化因子） 纤 （）维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集第二十五张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月降低纤维蛋白原与“低亲和性”结合部位的亲和力血小板聚集 ADP亚型受体介导 (抑制) ADP 腺苷环化酶（AC） cAMP 血小板聚集 用法：力抗栓 0.25 Bid第二十六张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月氯吡格雷（Clopidogrel，波立维） ADP-受体拮抗剂 噻吩吡啶类化合物 , 结构类似噻吩吡啶具有不可

12、逆的血小板抑制作用。药理作用： 1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 3. 减少有功能的ADP受体的数量对激活的 AC抑制作用CAMP 血小板聚集第二十七张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程 波立维阻断ADP受体 ADPADP纤维蛋白原结合位点波立维波立维纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原血小板第二十八张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月波立维的药理学吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物影响代谢: 快速肝脏代谢半衰期: 8小时 (但对于血

13、小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为710 天)排泄: 5 天后 50%出现在尿中， 46%通过大便标准剂量: 75 mg每天一次 负荷剂量300 mg 能快速起作用3小时内提供全部的抗血小板效果1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.第二十九张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月波立维的药理学 波立维与心血管病人任何经常处方药物没有明显的不良药物-药物相互作用; 在同时服用其他药物的病人，波立维超过阿司匹林的好处依然维持当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等)同时应用时，应当注意1. Jarvis B, Simpson K. D

14、rugs 2000; 60: 34777.第三十张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月氯吡格雷75mg最佳的抗血小板剂量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20第7天第28天氯吡格雷安慰剂10 mg25 mg50 mg75 mg100 mg 250 mg b.i.d.-20-100102030405060平均I抑制 % 血小板聚集噻氯匹定第三十一张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月负荷量氯吡格雷在3内提供快速和全部抗血小板效果11. Data on file, Sanofi-Synthlabo, 1999

15、, internal report PDY 3494.100-200204060801.536242748时间 (小时)平均抑制 (%)氯吡格雷75 mg氯吡格雷300 mg*与氯吡格雷 75 mg比较，*p 65岁)9%5-15% 75% - 80% 20% - 25%发病危险性第六十张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月与 DVT有关的临床因素年龄 : 促使静脉回流的肌肉泵 作用缺乏以前有静脉血栓病史静脉功能不足，静脉曲张充血性心衰慢性呼吸衰竭肥胖年龄: 血液流变学和凝血系统的改变癌症手术制动失代偿的充血性心衰近期心肌梗塞中风合并瘫痪炎症感染脱水心肌梗塞肥厚性心肌病肾病综合征患者疾

16、病血流淤滞DVT的危险性高凝状态血管内皮破坏手术感染第六十一张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月行动计划增强医生和病人对于静脉栓塞疾病的认知 针对疾病知识、预防措施的国内流行病学调查 针对VTE的危险，和血栓预防指南进行更多的 继续教育 针对危险评估使用更简单的诊断方法 针对不同的预防措施、不同的危险分层、不同的病 人进行疗效利益评估第六十二张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月行动计划增加各个学科之间的横向联系和交流，建立 对于静脉栓塞疾病立体化的防治网络， （心内科、呼吸内科、监护中心、普通外科、 骨外科、肿瘤科、老年科、血管外科， ）第六十三张，PPT共一百一十二页，创

17、作于2022年6月预防（Prevention） 治疗（Treatment） VTE第六十四张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyChest 2004; 126: 338S-400SW. Geerts, chairG. PineoJ. HeitD. BergqvistM. LassenC. ColwellJ. Ray第七届 ACCP 血栓栓塞预防指南第六十五张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月ACCP 预防深静脉血栓指南在中国的应用静脉血栓栓塞的预防和治疗-中国

18、专家共识中国医师协会循证医学专业委员会第六十六张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月ACCP抗栓和溶栓治疗指南证据级别推荐方法第六十七张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月VTE 的干预策略 识别高危患者 预防性抗凝第六十八张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月个体预防个体血栓栓塞危险性评估根据危险性制定血栓预防方案分组预防依据患者特点分入不同组别对各组患者进行血栓预防血栓预防方法第六十九张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月血栓危险因素很难界定，根据疾病种类及病程而有所不同预防治疗复杂性（不同危险因素会产生相互作用）个体危险性评价及血栓预防的临床益处尚未得到肯

19、定无法证实哪些患者无需进行血栓预防障碍：患者依从性不足强烈推荐进行分组血栓预防个体化血栓预防的依据第七十张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月认识 DVT 的危险因素遗传性的高凝状态抗凝血酶III因子缺乏C 蛋白缺乏S 蛋白缺乏C 蛋白活性抵抗V 因子 R506Q 条带突变高半胱氨酸血症凝血素基因突变（2021A）纤维蛋白溶酶原不足血纤维蛋白原异常获得性高凝状态吸烟肥胖妊娠口服避孕药激素替代治疗肝素相关性血小板减少症抗磷脂综合征恶性肿瘤抗肿瘤药物骨髓增殖性综合征肾上腺皮质机能亢进病炎性肠病第七十一张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月血栓栓塞危险性分组危险水平 DVT， PE，

20、 腓肠肌 近端 临床 致死性 低度危险 40岁、无危险因素的小手术患者 20.40.260岁，或4060岁但合并危险因素（VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态）的外科手术患者 204048240.41.0极度高危险有多重危险因素的外科手术患者（40岁、肿瘤、VTE病史）髋或膝关节置换术，髋部骨折， 严重创伤，脊柱损伤 4080 1020410 0.25 第七十二张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月 患者群： 内科：无活动障碍，住院时间短 外科：手术时间 10 天（24 周）高 危 患 者第七十五张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月 危险性5070%的症状性VTE和8090%的

21、肺栓塞发在非外科病人普通内科病人如不作预防，DVT的发生率约15%； 但有症状的病人并不常见，故难于确定具体预防对象大多数内科病人有多个危险因素 预防建议：给以UFH / LMWH 可使有或无症状的VTE的发病风险减少50%内科病人预防性治疗的最佳时期尚未明确内科患者的血栓预防第七十六张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月哪些内科患者需要预防？第七十七张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月内科重症患者血栓预防治疗的推荐方案第一步: 系统评估所有住院病人因内科急症住院的病人 / 需制动3天或以上的病人第二步: 对因下列原因住院 / 有下列危险因素的病人考虑进行血栓预防治疗 住院原

22、因 危险因素 充血性心力衰竭NYHA III/IV 年龄60岁 / 肿瘤患者 急性肺疾病 既往有VTE病史 / 肥胖 / 静脉曲张 急性感染性疾病 慢性心脏病 / 慢性肺疾病 内科炎症性疾病 接受激素治疗 / 血栓栓塞体质第三步: 无禁忌症者给予血栓预防治疗2周UFH / LMWH 对抗凝治疗有禁忌症者给予渐进式加压袜 / 间歇加压泵治疗对非常高危者应联合使用 LMWH/UFH 和机械装置第七十八张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月 建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态 相匹配的预防性抗栓治疗（1A，参照相关外科手术部分 的建议) 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采

23、取与其当 前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A，参照相关 内科患者处理的相关建议） 对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议 无需常规预防血栓形成（2B ）。特别建议不使用 LMWH （2B），并反对使用固定计量的华法林（1B)癌症患者的血栓预防第七十九张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月癌症患者的血栓预防肿瘤病人发生VTE的风险比普通内科病人高6倍，占所有新发VTE的20%；肿瘤病人行外科手术时发生DVT和致命性PE的风险比非肿瘤病人分别高2倍和3倍肿瘤病人如发生VTE，其死亡率比不伴VTE的肿瘤病人高3.5倍肿瘤病人的VTE预防比非肿瘤病人更为重要：发生率高，死亡

24、率高，诊断更困难，治疗效果更差，更容易发生出血并发症卧床或能活动的肿瘤病人建议给以LMWH/LDUH预防VTE(1A)对于肿瘤病人给以LMWH（4周1年）作预防性治疗，可明显改善病人的存活率对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B ）。特别建议不使用 LMWH（2B），并反对使用固定计量的华法林（1B)第八十张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月长途旅行的血栓栓塞预防建议旅行超过时间6小时，无论有无 VTE的危险，应该注意避免下肢 和腰部的紧身衣物，避免脱水， 并且经常进行腓肠肌曲伸活动（1.C）有VTE危险者应该考虑松紧合适、低于膝盖的逐级加压袜

25、以对踝部提供15-30mmHg的压力，或行程前应用一剂LMWH 或 fondaparinux（2.B） 不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防。 New recommendations新建议第八十一张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月内科患者血栓预防治疗方法内科患者血栓预防低分子肝素（推荐）普通肝素（推荐）华法林（不推荐）机械方法（支持数据不足）预防血栓推荐（1A级） - 低剂量普通肝素 - 高剂量低分子肝素第八十二张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月机械性预防包括：周期性充气加压泵 (intermittent pneumatic compression) 和分级加压弹

26、性长袜 (graduated compression stockings) 等，均可增加下肢静脉回流，减少静脉淤血和DVT, 但不降低死亡率和PE发生率机械性预防主要用于 高出血危险的患者（证据级别：1C） 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A） 为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度（证据级别： 1C+）静脉血栓栓塞的预防一 般 建 议第八十三张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月肝素和华法林的作用部位ClotIntrinsic pathwayExtrinsic pathwayTM TFCa2+XaTFPIPCaPCPSXIIIXXIXIIXIIaFibrinFibr

27、inogenXaVaPLCa2+IIaVIIInhibition by heparinsInhibition by Vitamin KantigonistsCoagulation mechanismsXaEndogenous anticoagulantATIIIATIIIXIaVIIaVIIIaCa2+PLIXaRosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med. 1999;340:15551564Hirsh J, et al. Chest. 1995;108(suppl):258275SSamama CM et al. Thromb Haemost. July 2001.

28、 ISTH Abstract OC2343Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:14691480 Hirsh J, Fuster V. Circulation. 1994;89:14491468 Legend第八十四张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月Boneu et al. Sang Thrombose Vaisseaux. 1998;10:291-313.XaIIVIIa组织因子Ca2+XIa内源性途径外源性途径XIXXIIIaXIXIIXIIa可溶性纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白凝块XaVaPLCa2+VII凝血酶IIaIXaVIIIaCa

29、2+PL凝血平衡过程: 凝血瀑布中-因子Xa的核心作用Xa因子：核心因子连接两个凝血途径Xa因子作用于凝血连锁反应的诱导 水平和放大水平1个分子Xa因子产生1800个凝血酶分子第八十五张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月维生素K拮抗剂凝血因子II、VII、IX、X转变为活性型需要VitK催化,华法林阻碍VitK代谢，使VitK缺乏，显著减少上述四种凝血因子的合成。用法：5mg/d，连续5天，以后每天1-15mg/d,一凝血酶原时间延长1.3-1.5-2.0倍为维持量1mg/d,连续5天后逐渐加量，使凝血酶原时间延长1.3-1.5-2.0倍为维持量。不良反应：出血、皮肤坏死长期应用于心

30、房颤动的病人第八十六张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月凝血酶间接抑制剂肝素Heparin改变抗凝血酶III的构造抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa抑制凝血酶的生成和活性 用法：500u或70u/kg，使APTT维持在正常值1.5-2.0倍第八十七张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月低分子量肝素Low Molecular Weight Heparin 普通肝素经各种解聚分组法制备的一种短链制剂 MW 4000-6000，含4-40个糖基 LMWHs每条链都含戊糖序列，但因制备损伤，与ATIII亲和力减弱 LMWHs链短，抑制FXa作用强，抑制FIIa作用弱，对APTT影响小第

31、八十八张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月低分子肝素（ LMWH 克赛)（Low molecular weight haparins)抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少不必检测APTT第八十九张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月肝素诱导的血小板减少症Heparin-induced thrombocytopenia Myth or reality?第九十张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月UFH或LMWH的HIT的发生率 UFH的HIT发生率为13%,因不同人群而不同 (CVS和矫形外科手术高于内科患者) LMWH出

32、现 HIT抗体阳性和肝素诱导的血小板减少/血栓的发生率低于UFH 临床诊断困难Pay more attention !第九十一张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月 低分子肝素互不相同依诺肝素 平均分子量最低依诺肝素 抗Xa/IIa活性比值最高依诺肝素皮下注射 达峰时间最短依诺肝素抗Xa活性血浆 半衰期最长依诺肝素 多重作用机制： 抗Xa, 抗IIa, TFPI, Van Willebrand 因子 .第九十二张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月凝血酶直接抑制剂水蛭素 凝血酶特异抑制剂，与凝血酶1：1结合形成复和物，使凝血酶失活。 用法：首剂0.1mg/kg，以后每小时 0.

33、1mg/kg第九十三张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月DVT的预防（总原则）一、出血倾向，静脉血栓高危病人机械性预防，如弹力袜 1530 mmHg二、无需阿司匹林预防静脉血栓三、LMWH，fondaparinux 和直接凝血酶抑制剂（诺保思泰） 等经过肾脏清除，在应用时应考虑肾受损程度，必要时 UFH 替代四、神经阻滞麻醉或使用镇痛药时，预防性抗凝治疗需谨慎 （1C+）第九十四张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月静脉血栓栓塞的预防抗凝药物选择UFH 临床上常用，APTTR 1.5，APTT 4560 秒时有保护性，大于 80 秒不增加疗效。UFH 与 LMWH 比较：LM

34、WH 出血危险性小，但在肾功能不全时,应根据CrCl LMWH减量或改用UFH华法令是目前最佳口服抗凝药 （直接凝血酶，ximelagatran是活性前体药，与华法令和 LMWH 相比优势在于无需监测，但因对肝功有损害，尚未获批，目前暂不推荐使用）阿司匹林在预防静脉血栓中无效，但尚未引起人们足够重视。不建议单独使用阿司匹林用于任何患群体 VTE 的预防（证据级别：1A） 第九十五张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月预防性抗凝治疗LDUH皮下注射低剂量的普通肝素适合中、高危的患者 根据患者的危险级别不同，推荐两种剂量，无需监测APTT。中危剂量： 5000U 每天两次，皮下注射。高危剂

35、量： 5000U 每天三次，皮下注射。治疗开始的时间：内科：没有抗凝禁忌证即可开始用药。外科：大多数预防研究：术前12小时给LDUH 5000U皮下注射，术后开始用药的时间：术后12-24小时，给予5000U Bid或Tid皮下注射。 第九十六张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月预防性抗凝治疗 LMWH药物中危剂量高危剂量 用法依诺肝素20 mg40 mg每天一次，皮下注射那屈肝素2850IU(0.3 ml)38 IU/kg每天一次，皮下注射达肝素2500 IU5000 IU每天一次，皮下注射不同LMWH的疗效没有明显差别,但临床证据有不同不同制剂需要参照产品说明书中的推荐。 中危剂

36、量：LMWH3400U，每天一次 高危剂量：LMWH 3400U，每天一次第九十七张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月抗凝药物剂量指南肝素与 LMWH肝素： 6070U/kg 静脉冲击量 1215U/kg h （最大量达1000U）静脉点滴 使 APTT 达到5070s 结束时以“断乳”法逐渐停用，避免反跳性血栓及缺血 事件发生LMWH： LMWH 对凝血酶抑制物的作用较 UFH 小，因此对 APTT影响小 可监测 ACT 和 APTT，协同评价第九十八张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月抗凝药物剂量指南华法令ACCP 方案实施方案第 12天，华法令剂量 510mg与 UF

37、H 或 LMWH 重叠 35 天，或首剂加倍 4.56 mg下列病人需减量：高龄，营养不良瘦弱，心衰，肝肾功能不佳者需减量（5mg）一般患者为 2.53 mg，有高危因素可在 4.56 mg，有出血风险患者在1.251.5 mg第九十九张，PPT共一百一十二页，创作于2022年6月住院治疗病人预防静脉栓塞在住院治疗病人中预防静脉栓塞,依诺肝素的有效性在四个临床试验被研究及证实1. Samama MM, et al. N Engl J Med 1999;341:793-8002. Kleber et al. Thromb Haemost 1999;(suppl):15523. Kleber et al. Unpublished Data 4. Hillbom et al. Thromb Haemost 1999;(suppl):177VTE, venous thromboembolic events; DVT, deep vein thrombosis; PE, pulmonary embolism; 普通肝素, unfra