肺炎分类、发病机制和诊断治疗

1、肺 炎 定 义 由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症 以发热、咳嗽、呼吸困难以及肺部体征为主要临床表现。是我国儿童重点防治的“四病”之一，也是城乡婴儿及5岁以下儿童死亡的第一位原因。 六种分类方法 病理分类：大叶性、支气管肺炎、间质性 病因分类：感染性（细菌 病毒）、非感染性 病程分类：急性、迁延性、慢性 病情分类：轻症、重症 临床表现：典型、非典型 按住院48小时前后发生的肺炎：社区、院内支气管肺炎(Bronchopneumonia)病 因易感因素病原体诱因易感因素解剖生理特点免疫功能特点细菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌病毒呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感 病毒其

2、他 近年来支原体和衣原体肺炎的发病率有上升趋势病原体诱因 Inducement年龄疾病环境婴幼儿易患营养不良、佝偻病、先天性心脏病、免疫缺陷病居室拥挤潮湿、通气不良等 年龄 常见病原 020天 大肠埃希菌、B族链球菌 3周3月 肺炎链球菌、大肠埃希菌、 沙眼衣原体、RSV、流感V 副流感V、腺V 4月5岁 肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌、 MP、CP、RSV、鼻V 流感V、 副流感V、腺V 5岁以上 肺炎链球菌、MP、CP病理生理特点 1.呼吸系统 支气管腔变窄；肺泡壁充血增厚； 肺泡腔内充满渗出物 通气功能障碍 换气功能障碍 PaO2 降低 PaO2降低 PaCO2 升高 2.循环系统 心肌炎

3、：病原体、毒素与缺氧损害心肌 充血性心力衰竭：缺氧引起肺小动脉痉挛，导致肺 动脉高压和右心后负荷增加 微循环障碍：病原体、毒素及缺氧酸中毒导致微循 环功能障碍3.中枢神经系统 高碳酸血症：脑血管扩张，通透性增加，脑细胞 外水肿 缺氧、酸中毒：脑细胞代谢障碍，脑细胞内水肿 病原体、毒素：脑细胞功能障碍，脑细胞内水肿 结果：脑功能异常、颅内压增高 4.消化系统 低氧血症与酸中毒，病原体与毒素，应激反应 导致胃肠黏膜受损，黏膜出血及坏死 胃肠道功能紊乱 中毒性肠麻痹 出血坏死性肠炎 5. 水、电解质、酸碱平衡失调 混合性酸中毒： 缺氧引起乳酸增多，代谢性酸中毒 高碳酸血症，引起呼吸性酸中毒 血钾增高

4、或降低： 缺氧、CO2潴留，肾小动脉痉挛，肾素-血管紧张素-醛固酮亢进，排钾增多 缺氧、酸中毒，钠泵功能失调，使钾外流 5. 水、电解质、酸碱平衡失调 稀释性低钠血症： 1.肾素-血管紧张素-醛固酮亢进，水钠潴留 2.缺氧常伴有ADH分泌增加，水潴留 3.缺氧、酸中毒，细胞钠泵功能失调，钠内流 一般肺炎四大症候发热咳 嗽气 急肺部罗音临床表现一般肺炎 仅以呼吸系统症状为主1、症状（1）发热 体温可达3940，多为不规则发热 新生儿、重度营养不良儿可不发热或体温不升（2）咳嗽 早期为刺激性干咳、较频繁，极期反 略减轻，恢复期咳嗽有痰 新生儿、早产儿一般无咳嗽而表现为口吐白沫（3）气促 R4080

5、次/min，并有鼻扇，重者呈点 头状呼吸、三凹征、口周发绀2、肺部体征 早期不明显或仅有呼吸音稍粗糙，以后可闻及固定的中细湿罗音，以背部双肺下方及脊柱旁较多，吸气末更明显重症肺炎Severe Pneumonia除一般支气管肺炎的特征外，还伴有呼吸、循环、神经、消化系统等全身中毒症状各系统变化神经系统循环系统消化系统水电解质颅内压高、脑水肿心肌炎、心力衰竭、微循环障碍胃肠功能紊乱、肠麻痹、消化道出血混合性酸中毒、脱水、低钠血症等呼吸系统-呼吸衰竭按病变部位 周围性：呼吸困难明显 中枢性：呼吸节律的改变按血气分析 I型呼衰 II型呼衰心肌炎：面色苍白、心动过速、心音低钝、心率不齐、心电图异常循环系

6、统心力衰竭Myocardial failure 呼吸突然加快, R60次/分，肺部罗音增多 心率加快,180次/分，不能以发热和呼吸 困难解释 极度烦躁不安、面色发灰 心音低钝或奔马律，颈静脉怒张，心脏扩大 肝脏进行性增大， ，并有压痛 尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。中枢神经系统 (中毒性脑病） 脑功能障碍：轻度 出现躁动，嗜睡； 重度 出现昏迷，惊厥 颅内压增高：头痛，前囟突起, 瞳孔改变， 球结膜水肿，呼吸改变消化系统 肠功能紊乱： 纳差、呕吐、 腹胀 中毒性肠麻痹: 腹胀明显、肠鸣音消失 坏死性小肠炎：便血、肠坏死、肠穿孔 毒血症状 神萎或烦躁不安、面色灰白、四肢末梢凉、DIC 实验

7、室检查 外周学检查 血常规 C反应蛋白 四唑氮蓝试验病原学检查 细菌学检查：细菌培养 病毒学检查：病毒分离 支原体检查：冷凝集、PCR等 血清学检查：特异性抗原、抗体检测X线检查(Chest Roentgenogram)肺炎：双肺中内带中下野有大小不等斑片状 或片絮状阴影，或融合成片状阴影， 常并发肺气肿和肺不张；正常胸片支气管肺炎正常胸片大叶性肺炎胸PA位片:横裂上移,可见扇形致密阴影,尖端向肺门,基底部与胸壁接触右肺上叶不张正常胸片间质性肺炎对轻度无合并症的肺炎不必常规拍摄胸片 岁以下小儿伴高热、WBC2010/ 全身它处无明确感染病灶、也无肺炎体征者，胸 片证实为肺炎者约25。 个月以下

8、幼婴，如有发热和呼吸增快，胸片提 示肺炎的敏感性为45。 脓胸脓气胸肺大泡肺不张肺气肿支气管扩张肺源性心脏病心包炎败血症中毒性脑病DIC呼吸衰竭水电解质酸碱平衡紊乱并发症 并发症 脓胸: 葡萄球菌引起,G-杆菌 累及胸膜 表现为呼吸困难加重 患侧呼吸运动受限 叩诊浊音 听诊呼吸音减退 肺炎并发症 脓气胸：肺边缘脓肿破裂，脓液与气体进入胸腔 病情突然加重，呼吸困难，烦躁不安 叩诊在积液上方鼓音，下方浊音 听诊呼吸音减弱或消失 肺炎并发症 肺大疱：细支气管因炎症形成活瓣样阻塞，气体 只进不出，导致肺泡扩大破裂 体积小，无症状 体积大，急性呼吸困难 好发年龄 临床表现 实验室检查 X线检查 其他诊断

9、鉴别诊断支气管异物 呛咳史，透视， 胸片（肺不张 肺气肿）肺 结 核 结核接触史，肺部罗音不明显， 胸片，PPD试验 急性支气管炎 肺部有不固定的干湿罗音 治疗原则综合疗法 控制炎症改善肺通气功能 防止并发症治疗一般治疗病原治疗对症治疗糖皮质激素应用并发症的治疗其它对症治疗1.一般对症：退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入4.心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物5.中毒性脑病：镇静、止惊、减轻脑水肿6.中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物7.感染性休克、呼衰的治疗心衰的治疗吸氧、镇静强心 西地兰饱和量 2030ug/

10、Kg (2岁） 30-40 ug/Kg （2岁） 首次给1/2量，余量分两次，每隔 4-6小时给予利尿 lasix 1-2mg/Kg扩管 酚妥拉明 肺炎的抗感染治疗抗生素的应用原则： 敏感、早期、联合、足量 CAP首选抗菌素至少应覆盖肺炎链球菌、 流感嗜血杆菌、病重者包括金葡。 重度CAP： 1、羟氨苄+克拉维酸或氨苄+舒巴坦 2、头孢呋新或头孢曲松或头孢噻肟 3、苯唑西林或氯唑西林 4、大环内酯+头孢曲松或头孢噻肟 病毒感染：无特效抗病毒药 常用有三氮唑核苷、干扰素肺炎的抗感染治疗一般肺炎：首选青霉素流感杆菌：羟氨苄青霉素+克拉维酸 第2、3代头孢新生儿肺炎：氨苄青霉素支原体肺炎：大环内脂类

11、（红霉素）疗程： 普通细菌：12周或体温正常后57天， 或临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌：34周或体温正常后23周； 肺炎支原体: 23周;抗生素的选用细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素710天G-杆菌二、三代头胞菌素12周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素34周肺炎支原体大环内酯类23周肾上腺皮质的应用适应症： 1. 中毒症状明显 2. 严重喘憋 3. 伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性脑病等 4. 胸膜渗出并发症治疗局部穿刺引流闭式引流特殊类型的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎流感嗜血杆菌肺炎呼吸道合胞病毒肺炎1. 最常见, 我国以A亚

12、型为主2. 多见于婴幼儿, 尤其是1岁以内小儿3. 为间质炎症4. 轻症发热、呼吸困难；中、重症喘憋、发绀、鼻扇及三凹征5. 闻及中、细湿罗音6. X线小点片状、斑片状影，肺气肿正常腺病毒肺炎1. ADV3、7型为主，11、21次之, 7b最重，2. 6个月2岁多见, 冬春多发;3. 病理：支气管和间质炎症4. 起病急,高热持续时间长, 39 以上, 稽留或弛张型,持续23周5. 中毒症状重, 面色苍白或发灰, 精神不振, 嗜睡与烦躁交替6. 咳嗽频, 阵发喘憋, 呼吸困难和发绀7. 查体: 罗音出现晚，病变可融合形成实变；肝脾肿大；麻疹样皮疹；出现心肌炎、脑膜刺激征。8. X线特点:四多三少

13、两一致：肺纹理多；肺气肿多；大病灶多；融合病灶多；圆形病灶少；肺大泡少；胸腔积液少；X线表现和临床一致。葡萄球菌肺炎1.致病菌：金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌2.呼吸道入侵或经血行入肺，冬春季多发2. 新生儿和婴幼儿多发3. 病理：化脓性渗出或多发脓肿4. 起病急、病情重、进展快、中毒症状明显, 可发生休克5. 多呈弛张热, 早产体弱无热或低热6. 中毒症状明显：面色苍白、烦躁不安7. 咳嗽、呻吟、呼吸浅快发绀,重症可有休克8. 消化系统:呕吐、腹泻、腹胀9. 肺部罗音出现早,双肺散在中细湿罗音10. 荨麻疹或猩红热皮疹11. 肺脓肿、脓胸脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿12. 并发败血症、心

14、包炎、脑膜炎、肝脓肿、骨髓炎、关节炎等 X线：小片状影，小脓肿，肺大泡, 胸腔积液 血象：白细胞明显增高，中性粒为主，核左 移；婴幼儿和重症白细胞可减少流感嗜血杆菌肺炎1. 病原体：流感嗜血杆菌 2. 病情重, 治疗困难, 预后差3. 以肺内浸润、实变、出血坏死为特征4. 病情呈亚急性, 中毒症状明显：发热, 嗜睡, 面色苍白, 休克5. 咳嗽, 呼吸困难, 发绀6. 查体：湿罗音和实变体征8.易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、 化脓性关节炎等9.血常规白细胞升高线特点：多为支气管肺炎征象，可有大叶性肺炎或肺段实变，易见胸腔积液肺炎支原体肺炎1. 病原为肺炎支原体, 无细胞壁2. 多见于学龄

15、儿及青年, 婴幼儿也不少3. 起病缓, 潜伏期23周4. 病初全身不适, 乏力, 头痛5. 高热, 持续13周, 伴咽痛肌肉酸痛6. 咳嗽重, 先干咳, 后带痰, 持续14周7. 肺部体征少, 持续时间短, 与症状不一致8. 婴幼儿起病急, 病程长, 病情重, 以呼吸困难、喘憋、喘鸣音为突出表现，肺部罗音较明显9. 肺外表现有溶贫、脑膜炎、心肌炎、肾炎、格林-巴利综合征等10. X线:支气管肺炎征象；间质性肺炎征象；均匀一致的片状阴影；云雾状浸润或肺门阴影增浓及胸腔积液。以上表现可相互转化，此起彼伏，游走性浸润。11.支原体抗体阳性12.大环内酯类抗生素有效 衣原体肺炎沙眼衣原体肺炎 1. 主要见于婴儿,多为13个月小儿 2. 起病缓慢, 多不热或低热, 一般状态好 3. 先有鼻塞、流涕，半数有结膜炎 4. 呼吸增快, 阵发性不连贯咳嗽 5. 阵咳时可有紫绀及呕吐, 呼吸暂停 6. 干、湿罗音，捻发音，哮鸣音 7. X线示间质或小片状浸润肺炎衣原体肺炎 1. 学龄儿童多见 2. 发病隐匿, 轻症居多 3. 先有上感症状, 伴咽痛及声音嘶哑 4. 咳嗽为主要症状, 持续时间长 5. 偶可闻及干、湿罗音及哮鸣音 6. X线多为单侧下叶浸润病灶 金黄色葡萄球菌肺炎X线表现金黄色葡萄球菌肺炎腺病毒肺炎毛细支气管肺炎支原体肺炎病因金黄色葡萄球菌腺病