09年第二次内审-汇总

1、2009 年第二次内审工作汇总一、内审时间：2009 年 3 月 3 日至 3 月 31 日二、内审科室：泌尿外科、骨科、心外科、麻醉科、手术室、眼科、口腔科、耳鼻喉科、介入科、科、病理科、供应室、中、西药剂科，即 14 个科室、部门（包括个三、审核内容：）。1、反馈 2008 年情况及征求对内审工作意见与建议，2009 年学习情况。（袁）2、2008 年内审中发现3、三级医师查房情况（每验证。（吕）一份在院病志）（潘）科或教授（医师）查房：缺少一次查房减 4 分。缺乏明确的具体诊疗意见如：病情分析要的鉴别）、检查（检验）、治疗计划分/项。1、每周至少查房一次。必减 12、内容：和决定不清、急

2、、危、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗方案（计划）等相关内容。漏盖科0.5 分/次。或教授（医师）查房长章减3、医师查房盖长。主治医师查房1、首次查房：患者入院后当日查房，病重患者次日查房，一般患者 48 小时内完成查房。首次查房缺乏病情分析、（必要的鉴别诊断）、具体检查（检验）项目、具体治疗意见减 1分/项。2、日常查房：病情需要时随时查房，章减 0.5 分/次。患者每天至少一次。病重患者三天内至少一次，一般患者每周至少一次。漏盖主治医师查房长一次，缺一次减 2 分一次，缺一次减 2 分一次，缺一次减 2 分三天，缺一次减 3 分一级护理二级护理三级护理每天3 天内5 天内住院医师查房新

3、入院、手术后连续检验、检查结果异常无分析、判断、处理减 5 分自动出院或放弃治疗无患者或家属签字减 5 分查房4、抢救是否符合要求（每抢救病志 1 份）。（潘）内容：（1）要有“抢救”的标题；（2）科、正（副）病情变化医师或最高医师主持抢救工作并有；（3）情况、抢救时间及措施（时间具体到分钟）。抢救抢救6 小时完成属丙级病志，减 25 分；书写不规范减 4 分/项。5、会诊是否按时到位（会诊 24 小时内完成，急会诊要求10 分钟内到达），1 份 2008 年 12 月以后会诊病志，未按时到位减 15 分/次，未写到时、分减 2 分/次。（张）6、病志书写医师签字情况（每个3 份病志，张）7、

4、现有住院患者数，多少在应用抗菌素，其中注射多少例，口服多少例。（张）8、麻醉科、手术室：（1）科室文件管理；（2）09 年工作计划、培训计划；（3）疑难危重品管理流程；（4）医师交班本本书写是否规范；（6）危重情况；（5）抢救流程。9、药剂科：（1）科室文件归档管理；（）每月召开一次医疗安全会议或组会议或质控会议；（）每季度召开一次药事管理会议；（）每季度对全院门诊处方进行检查，对不规范处方、错方、伪方及告医务部、质管办；（5）指导检查各抗菌素药物应用是否规范；（6）况。品、放射药品管理制度情10、病理科：（1）科室文件归档管理（吕）；（）每月召开一次会议或组会议或质控会议（吕）；（3）普通病

5、理活检4个工作日；免疫组化7 个工作日；术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟（潘）；（4）病理单情况（张）；（5）空气中浓度符合要求；病理废液处理符合要求，环境保护及合要求（张）。防护符11、供应室：工作制度、操作常规符合院感要求。情况；（2）工作流程合理，四、审核结果：（一）泌尿外科一1、反馈 2008 年情况及征求对内审工作意见与建议，2009 年宋学习情况。（袁）医师接待，对内审工作未提出意见与建议。委托2、2008 年内审中发现验证。（吕）(1)住院病案首页填写情况：422912， 2008 年 2 月 28 日出院，28 日改过有划痕，病案质量：未填。验证结果：病志号：4547

6、86 病案质量：仍然未填。减 0.5分，下单。（2）医师交班本：2007.12.18、12.20、12.24、12.26、2008.1.24、1.28、1.31 白班医师未签字； 2008.3.28、4.9 未写时间 。验证结果：医师交班本：2009.3.1、3.2 交班项目填写不全 。减 2 分，下单。（3）实习医师卫生不整洁。验证结果：实习医师减 5 分，下单。3、三级医师查房情况（潘）仍然很乱，床及桌面不整洁。患者：（1）镭，住院号：453496，目前住院 15 天, 级护理。查房：查房时间、内容符合要求，有查房长（2）。主治医师查房：查房 2 次，首次查房入院 24 小时内完成，有目前

7、印。符合要求。、依据和诊治计划，有主治医师查房长条（3）住院医师查房：次数及内容符合要求。抢救病志 1 份）。（潘）4、抢救患者：是否符合要求（每，住院号：430234。时间符合要求，有“抢救”的标题，内容包括病情变化、抢救措施、具体抢救时间；未记录主持和参加抢救的医务及专业技术职务，但有向医师汇报病情的。5、会诊是否按时到位（张）:住院号：453228，2009.2.139：00 请心内科会诊2009.2.13心内科前来会诊，会诊时间未写到时分。减 2 分6、病志书写签字情况（张）：（1）住院号：4532282009.2.19 8：00，下单。代主治医生查房查房/（）2009.2.20200

8、9.2.212009.2.232009.2.262009.2.288：00，8：00 查房8：00 查房8：008：00 查房/教授查房/（2）住院号：316882，签字符合要求。（3）住院号：4508932009.2.17 19：30 首次查房/，下单。在应用抗菌素其中注射多少7、现有住院患者数，多少例，口服多少例。（张）共有患者 31 人，用抗菌素 18 人，占 58%，其中静点抗生素 10人，占 32%，口服的 8 人，占 26%。（二）泌尿外科二1、反馈 2008 年情况及征求对内审工作意见与建议，2009 年向学习情况。（袁）护士长反馈。对内审工作未提出意见与建议。住院号：45349

9、1（住院病志、首次查房共 8 处只有 /2、2008 年内审中发现来查房作出解释）、主治医师查房、（、病程）签字。验证。（吕）住院病案首页填写情况：423529 出院情况：划痕。验证结果：病志号：454104病案质量：已完成。3、三级医师查房情况（潘）患者：（1）查房长让，住院号：453596，目前住院 12 天, 级护理。查房：查房一次，内容符合要求，但未盖。减 0.5 分（2）：查房 2 次，首次查房鹏教授代主治医师查房于入院 24 小时内完成，有目前依据和诊治计划, 符合要求。、。减 1 分但未盖主治医师查房长（3）鹏/三次,住院医师查房：入院后及手术后连续次数及内容符合要求。4、抢救是

10、否符合要求（每抢救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到抢救病例。5、会诊是否按时到位（张）：住院号：453727，2009.2.26 普外一科请泌尿外科会诊，未写到时分。减 2 分2009.2.27 泌尿外科前来会诊，未写到时分。减 2 分，下单。6、病志书写签字情况（张）：住院号：453639,签字符合要求。住院号：453883，签字符合要求。住院号：453727，签字符合要求。7、现有住院患者数，多少在应用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（张）共有患者 29 人，用抗菌素 16 人，占 55%，其中静点抗生素的 8人，占 27.5%，口服的 8 人，占 27

11、.5%。（三）骨科一1、反馈 2008 年情况及征求对内审工作意见与建议，2009 年学习情况。（袁）医师接待，认为内审很有必要，医院、科室管理规范、有章可循，感觉比医大要好。2、2008 年内审中发现疑难病例验证。（吕）：于 2007 年 12 月 7 日至 2008 年 1 月 25日、共4 例,自然项目填写齐全，但内容缺少个人发言及综合意见。验证结果：2009 年无疑难危重病例。3、三级医师查房情况（潘）患者：（1）豪，住院号：453318，目前住院 19 天, 级护理。教授查房：查房 3 次，内容符合要求，有查房长（2）。主治医师查房：查房 4 次，首次查房于入院当日完成，有目前、依据

12、和诊治计划，符合要求。有主治医师查房长（3）。/祖国住院医师查房：次数及内容符合要求。对化验血糖升高有分析。4、抢救是否符合要求（每抢救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到抢救病例。5、会诊是否按时到位（张）：住院号：453318，2009.2.16 8：30 请心内科会诊2009.2.16 14：10 心内外科前来会诊。6、病志书写签字情况（张）:（1）住院号：450978,签字符合要求。（2）住院号：453318,下单。2009.2.202009.2.232009.2.252009.2.268：008：00 查房8：00主治医师查房/祖国教授查房/祖国（）/祖

13、国11：00 术后/祖国2009.2.27 8：002009.2.28主治医师查房/祖国教授查房/祖国在应用抗菌素其中注射多少7、现有住院患者数，多少例，口服多少例。（张）共有患者 26 人，静点抗生素的 3 人，占 11.5%。（四）骨科二1、反馈2009 年护士长室存在2008 年情况及征求对内审工作意见与建议，学习情况。（袁）接待。认为内容挺好，规范科室管理，对科，改进工作。2、2008 年内审中发现验证。（吕）住院病案首页:输血品种无标识，2008 年 9 月 4 日。3、三级医师查房情况（潘）验证已完成患者：（1），住院号：311275，目前住院 13 天, 级护理。查房一次、王教授

14、查房 3 次：查房时间、内容符合要求，有、教授查房长。（2）主治医师查房：首次查房入院 24 小时内完成，共查房 4 次，内容符合要求。有主治医师查房长。（3）/住院医师查房：次数及内容符合要求。入院及术后连续4、抢救3 天，检验结果有分析。是否符合要求（每抢救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到抢救病例。5、会诊是否按时到位（张）：住院号：330058，2009.3.2 8：30 请心内科会诊2009.3.2 16：30 心内外科前来会诊。6、病志书写签字情况（张）:（1）住院号：3300582009.2.26 6：30查房/（），下单。（2）住院号：45091

15、7，下单。2009.2.262009.2.28 8：00 查房（3）住院号：311275查房/（）/2009.2.26 术后 3 天查房/（），下单。7、现有住院患者数，多少在应用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（张）共有患者 39 人，应用抗菌素 14 人，占 36%，其中静点抗生素的10 人，占 26%，口服 4 人，占 10%。（五）心外科1、反馈 2008 年情况及征求对内审工作意见与建议，2009 年学习情况。（袁）护士张接待：对内审工作认为很必要，督促检查科室工作，有利于科室管理。患者：（，住院号：452730，3 月 2 日临时医嘱未签名，仅有 /）签名。阶段小结无日期，未签名

16、，仅有 /（研究生）签名。下单2、2008 年内审中发现验证。（吕）（1）住院病案首页填写情况：住院病案首页主要填“4”；病志质量未填。填“4”其它验证结果：病志号：454321病案质量：仍然未填。减 0.5 分，下单。（2）医生交班本：2008 年 8 月 2、5、7、28 日，9 月 2 日白班未交班；9 月 2 日夜班未交班，8 月 28 日班医师交班未签字。验证结果：2008 年 12 月至 2009 年 3 月：发现问题：2008 年 12 月 1、2、3、4、5、6、交班时间未写年，12 月 27 日交班时间未写年、月，2009年 2 月 23 日白班未交班，2 月 26 日，3

17、月 1 日夜班未交班。减 13分，下单。3、三级医师查房情况（潘）患者：（1）声，住院号：408452，目前住院 15 天, 级护理。查房：查房时间、内容符合要求，共查房。减 0.5 分，下单。3 次，3 月 2 日查房未盖查房长（2）主治医师查房：首次查房由查房代替，分于入院 48 小时内完成，条理清晰，有病例特点、目前、析和治疗方案。有主治医师查房长。次数及内容符合要求，字迹工整，（3）住院医师查房：对检验、检查结果有分析和处理。4、抢救患者：是否符合要求（每，住院号：448849。抢救病志 1 份）。（潘）及时，字迹工整，有“抢救员”的标题，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救的医务人及

18、专业技术职务（教授、主治医师）；未具体用药时间，但描述有“即刻”字样。5、会诊是否按时到位（张）：住院号：452730,2009.2.13 8:30 请呼吸内科会诊2009.2.13 20：00 呼吸内科前来会诊6、病志书写签字情况（张）（1）452730，（无时间）阶段小结 /（2）453643，签字符合要求。（）下单7、现有住院患者数，多少在应用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（张）共有患者 28 人，应用抗菌素 15 人，占 53%，其中静点抗生素的7 人，占 25%，口服的 8 人，占 28%。（六）麻醉科1、介绍本次考核内容：（1）科室文件管理；（2）09 年工作计划、培训计划；（

19、3）品管理流程；医师交班本疑难危重情况；本书写是否规范；（6）危重2、赵（1）“以（2）抢救流程。送：为中心”百日活动规划；品保险柜：已经和后勤管理部姜部长联系过，请麻醉科写个材料，包括保险柜规格等内容报后勤管理部。3、2008 年内审中发现验证：医生交班本未写患者病床号验证结果：医生交班本的所有交班内容均未填写患者、病志号或床号。减 20 分，下单。4、疑难危重自 08 年 12 月 1 日起共本书写是否规范：6 例。09 年 2 月 10 日（患者：芬，住院号：442297）一般项目齐全，未和参加和专业技术，仅写“全体麻醉医生及实习、进修”。内容包括病情、麻醉方式、单。（七）骨科三1、反馈

20、 2008 年要点、人和签名。减 2 分，下情况及征求对内审工作意见与建议，2009 年学习情况。（袁）护士长接待：（）对内审工作未提出意见与建议；（2）5 万元以上设备在手术室用，无法问题，与设备部沟通中。28 床、住院号：451304，下单27/2-09查房未签字，/赵有志（未签字，/赵有志（）；）。28/2-09 主治医查房2、2008 年内审中发现验证。（吕）住院病案首页填写:实际住院 19 天有划痕。验证结果：住院病案首页填写符合要求，已完成。3、三级医师查房情况（潘）患者：，住院号：450598，目前住院 19 天, 级护理。（1）查房：教授查房 2 次，内容符合要求，有查房长。（

21、2）主治医师查房：首次查房于入院 24 小时完成，共查房 2 次。有主治医师查房长。符合要求。：入院和术后连续（3）要求。/住院医师查房3 天，符合4、抢救是否符合要求（每抢救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到抢救病例。5、会诊是否按时到位（张）：住院号：436242，2009.3.3 13：30 请针灸科会诊2009.3.3 14：00 针灸外科前来会诊。6、病志书写签字情况（张）住院号：436242 符合要求。住院号：286514 符合要求。（3）住院号：4509442009.2.28 8：30 刘漠震主治医师查房/娄志远，下单。7、现有住院患者数，多少在应

22、用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（张）共有患者 27 人，应用抗菌素 17 人，占 63%，其中静点抗生素的8 人，占 30%，口服 9 人，占 33%。（八）骨科四1、反馈 2008 年情况及征求对内审工作意见与建议，2009 年学习情况。（袁）护士长接待：对内审工作未提出意见与建议。2、2008 年内审中发现验证。（吕）医生交班本：2008 年 8 月 26 日白班医师未签字。验证结果2008 年 12 月至 2009 年 3 月交班符合要求。已完成。3、三级医师查房情况（潘）患者：，住院号：450849，目前住院 18 天, 级护理。（1）（康复科）各查房 1 次，查房：、内容符合要

23、求，有查房长。：首次查房（2）傅重洋主治医师查房于入院当日完成，内容和时间符合要求。有主治医师查房长。（3）傅重洋/4、抢救住院医师查房是否符合要求（每：符合要求。抢救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到抢救病例。5、会诊是否按时到位（张）住院号：450849 2009.2.17 10：00 请高压氧会诊2009.2.17 中医康复科高压氧前来会诊（于来忠）未写到时分。减 2 分6、病志书写签字情况（张）（1）433744，符合要求。（2）450849，符合要求。（3）451540，符合要求。7、现有住院患者数，多少在应用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（张）共

24、有患者 27 人，应用抗菌素 15 人，占 55%，其中静点抗生素的11 人，占 41%，口服 4 人，占 14%。（九）介入科1、反馈 2008 年情况及征求对内审工作意见与建议，2009 年学习情况。（袁）护士长接待：（）对内审工作表示赞同，未提出意见与建议；（2）对医保回访卡未反馈提出疑问，对 5 万元以上设备使用登记表未上报也提出疑问，经核实后医保回访卡 5 月 3 例、8 月 1 例未反馈；医保回访卡达标率85%，每10%减 5 分。5 万元以上设备使用登记表 07 年 12 月未上报。以上问题已向林护士长及时反馈。2、2008 年内审中发现验证。（吕），住院病案首页填写，医师交班本

25、，意见簿存在。年 3（1）月共本：08 年 12 月至 093 例，存在：2009 年 1 月 13 日，参加：只写介入科全体，无个人意见及综合意见；2009 年 2 月 9 日，参加：填写比较具体，但无个人意见及综合意见；2009年 3 月 4 日，参加分：填写及介入科全体。下单，减 6（2）患者：，病志号：442694，2008 年 9 月 31 日检验单在桌面上未粘贴在病志中，减 1 分。3、三级医师查房情况（潘）患者：，住院号：453292，目前住院 19 天, 2 月 14 日由心外科转入改级护理。（1）房长查房：查房 2 次、内容符合要求，有查。（2）主治医师查房：首次查房于转入后

26、当日完成，、纪东华主治医师共查房 4 次，有主治医师查房长。（3）续住院医师查房3 天，3 月 5 日：次数及内容符合要求，转入后连自动出院，有家属和医师签字，符合要求。4、抢救患者：是否符合要求（每，住院号：329159。抢救病志 1 份）。（潘）及时（晚 20 点 06 分开始抢 ”的标题，内容包括病情变救，晚 20 点 55 分），有“抢救化、抢救措施及具体时间；未术职务。参加抢救的医务及专业技5、会诊是否按时到位（张）：住院号：451197,2009.2.24.11:00 请2009.2.24.12：00外科会诊外科前来会诊6、病志书写签字情况（张）445733，签字符合要求。7、现有

27、住院患者数，多少在应用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（张）共有患者 35 人，静点抗生素的 16和 74.3%。服 26 人，分别占 45.7%（十）1、反馈2009 年科2008 年情况及征求对内审工作意见与建议，学习情况。（袁）护士长接待：对内审工作未提出意见与建议。2、2008 年内审中发现验证。（吕）2008 年内审第四次内审未下单，没有验证内容。3、三级医师查房情况（潘）患者：（1），住院号：450582，目前住院 20 天, 级护理。查房：查房 3 次，内容符合要求，有查房长（2。主治医师查房：首次查房于入院 48 小时内完成，条理清晰，有病例特点、临床共查房 3 次，有主治医

28、师查房长、依据、鉴别和诊疗计划。（3）住院医师查房：入院后连续3 次，肝功检验结果有分析、处理。符合要求。4、抢救是否符合要求（每抢救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到抢救病例。5、会诊是否按时到位（张）住院号：450582,2009.2.15.8:00 请科会诊2009.2.166、病志书写签字情况（张）科前来会诊，未写到时分。减 2 分住院号：450270，符合要求。住院号：408162，符合要求。（3）409711，签字符合要求。7、现有住院患者数，多少在应用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（张）共有患者 7 人，静点抗生素的 1（十一）口腔科服 0 人

29、，占 14.3%。1、反馈 2008 年情况及征求对内审工作意见与建议，2009 年学习情况。（袁）护士长接待：对内审工作未提出意见与建议，认为内审很必要，帮助科室找问题，改进工作。患者：刘玉兰，住院号：451542，3/3-09 主治医师查房未盖长，减 0.5 分；3/3-09查房有日期涂改，查房未盖长，减 0.5 分；/）签字。下单（）签字；3/3-09 术前小结仅有 /（2、2008 年内审中发现验证。（吕）住院病案首页填写情况：住院病案首页，院感无标识。验证结果：病志号：451164完成，院感：有标识。3、三级医师查房情况（潘）患者：（1）查房长（2包括目前，住院号：451471，目前

30、住院 9 天, 级护理。：查房 1 次，查房内容符合要求，未盖。减 0.5 分主治医师查房于入院 24 小时内完成，：首次查房和诊疗计划。共查房 2 次，09、依据、鉴别年 2 月 27 日主治医师未签字，仅有 /（住院医师）签字。2 次。减 1 分，下单。：入院和手术后连续均未盖主治医师查房长（3）住院医师查房3 次，影像结果有医师签字，仅有 /徐分析，符合要求。但住院和术后小结无（4、抢救）签字。下单。是否符合要求（每抢救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到抢救病例。5、会诊是否按时到位（张）：住院号：451578,2009.3.5 13:30 请耳鼻喉科会诊

31、2009.3.5 15：30 耳鼻喉科前来会诊 。6、病志书写签字情况（张）（1）住院号：451535，符合要求。（2）住院号：242233，2009.3.2 病程下单。/（），（3）133167，2009.3.3 病程/（）下单7、现有住院患者数，多少在应用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（张）共有患者 20 人，应用抗菌素 8人，占 30%，口服 2 人，占 10%。（十二）眼科人，占 40%，其中静点抗生素 61、反馈 2008 年情况及征求对内审工作意见与建议，2009 年学习情况。（袁）护士长接待：对内审工作未提出意见与建议，认为内审能督促科室加强管理，发现问题及时2、2008 年

32、内审中发现。验证。（吕）住院病案首页，输血品种无标识。验证结果：451463 住院病案首页，有输血标识，已完成。3、三级医师查房情况（潘）患者：林，住院号：451463，目前住院 9 天,级护理。于入院当（1）查房：教授查房 2 次，首次查房，减 0.5 分。日完成，但未盖教授查房长（2）主治医师查房次，有主治医师查房长：09 年 3 月 1 日，符合要求。主治医师查房 1（3）4、抢救住院医师查房：字迹工整，符合要求。是否符合要求（每抢救病志 1 份）。（潘）08 年 12 月至 09 年 2 月未查到抢救病例。5、会诊是否按时到位（张）：住院号：450963,2009.3.2 11:00

33、请耳鼻喉科会诊2009.3.2 16：40 耳鼻喉科前来会诊 。6、病志书写签字情况（张）住院号：451463，符合要求。住院号：350606，符合要求。住院号：450963，符合要求。7、现有住院患者数，多少在应用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（张）共有患者 29 人，应用抗菌素 13 人，占 45%，其中静点抗生素的11 人，占 38%，口服 2 人，占 7%。（十三）耳鼻喉科1、反馈 2008 年情况及征求对内审工作意见与建议，2009 年学习情况。（袁）护士长接待：对内审工作意见与建议同眼科。2、2008 年内审中发现验证。（吕）2008 年内审第四次内审未下单，没有验证内容。3、

34、三级医师查房情况（潘）患者：，住院号：450649，目前住院 18 天, 级护理。（1）查房：查房 2 次，。教授查房 4 次，内容符合要求，有查房长（2）教授查房：共 6 次，09 年 2 月 16录无签字，下单，09 年 2 月 18 日为（3）任庆春主治医师查房/签字。：符合要求。（4）任庆春/3 次，住院医师查房：入院和手术后连续符合要求。签字齐全。4、抢救是否符合要求（每抢救病志 1 份）。（潘）及时，字迹工整，有“抢患者：郭金玉，住院号：439343。救”的标题，内容包括病情变化、抢救措施和时间；未参加抢救的医务病情。及专业技术职务，但有向二叫医师汇报5、会诊是否按时到位（张）：住

35、院号：374835,2009.2.25 8:00 请心内科会诊2009.2.25 心内科前来会诊，未写到时分。减 2 分6、病志书写签字情况（张）：住院号：451544，符合要求。住院号：451744，符合要求。住院号：451547，符合要求。7、现有住院患者数，多少在应用抗菌素其中注射多少例，口服多少例。（张）共有患者 37 人，应用抗菌素 33 人，占 89%。其中静点抗生素的26 人，占 70%，口服 7 人，占 19%。（十四）西药剂科1、科室文件归档管理；（吕）科室文件归档管理情况：院件：09 年版评分标准、医务部下发：医疗文件汇编（07 年 7 月）、院发（2005）39 号大连医

36、存在学附属第一医院科室组制度。：09 年版评分标准没有备份。2、每月召开一次每月召开一次会议或会议、组会议或质控会议；（吕）组会议并有。3、每季度召开一次药事管理会议；（吕）召开药事管理会议 11/6-08、19/11-08、09 年没有。，23/3-08、召开药品质量监督小组会议，08 年有四次25/6-08、30/9-08、27/12-08、09 年没有。4、每季度对全院门诊处方进行检查，对不规范处方、错方、伪方及告医务部、质管办（潘）；西药剂科每月对全院门诊处方进行检查，每次100 张门诊处方，填写规范的“门诊处方评价表”，内容包括：结果、分析、门诊处方用药情况室、存在方复印留底。表，对

37、每张处方进行详细评价，医师、科、用药种类（包括抗菌素）、金额并对不符合要求处5、指导检查各抗菌素药物应用是否规范（潘）；西药剂科每季度按国家抗菌药物应用监测网要求非手术科室、手术科室各 15 个病例，对抗菌药物应用合理性进行评价，上报监测网，同时上报医院。汤：指导检查各抗菌素药物应用的工作应由临床知名专家进行指导，药剂科只能做一些日常工作，包括收集应用不规范的情况和发现6、并向院长汇报。（以上情况汤已向汇报）品、放射药品管理制度，过去是情况。(张)到总院领药，以后毒麻药品用量最大的是就失控了，从 2008 年 12 月收回制度从新整理，装订成册，凡是的规章制度。管理。首先对、院、科规章麻药品的

38、窗口都有一套从新修订对的毒麻药品要求处方、病志必须一致，超用量的需有说明。去年对麻醉科检查 2 次，第一次问题比较多，第二次看有改进，但没有从根本上解决问题，品使用有处方，但收回不全；履行品流失或造成患者多余的经济负登记，手续不健全。担。是：品虽然上锁管理，但用的是玻璃柜，不符合要求。查科室对毒麻药品的检查：2008.12，检查内科对毒麻药品的管理情况，符合要求；2009.2 检查库房对毒麻药品的管理情况，符合要求。（十五）中药剂科1、科室文件归档管理；（吕）科室文件归档管理规范，院件：09 年版评分标准、医务部下发：医疗文件汇编（07 年 7 月）、院发（2005）39 号大连医学附属第一医

39、院科室组制度。符合要求。2、每月召开一次每月召开一次会议或会议或组会议或质控会议；（吕）组会议会议或组会议用一个本，比较规范。3、每季度召开一次药事管理会议；（吕）药事管理会议与西药剂科在一起，定期与临床沟通，对药品供应情况与药品质量进行摸底并有三次，14/3-08、27/6-08、27/2-09。4、每季度对全院门诊处方进行检查，对不规范处方、错方、伪方及告医务部、质管办；（潘）中药剂科每月对全院门诊处方进行检查，每次50 张门诊处方，填写 “中药处方药费用5、指导检查各素药物。（潘）表”，简要总结中药应用是否规范及用抗菌素药物应用是否规范：中药剂科无抗菌6、7、反馈2009 年品、2008 年、放射药品管理制度情况。情况及征求对内审工作意见与建议，学习情况。（袁）李对质量管理办工作的意见与建议：医院的质量管理工作作用不可低估，使医院管理经常化、程序化，使科室文