系统性红斑狼疮课件

1、系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus）目的和要求 掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别 诊断、治疗熟悉SLE的免疫学检查了解SLE病因、发病机制和病理特点 多种自身抗体存在多系统损害概 述以病情缓解和急性发作交替为特点SLE好发于2040岁的育龄女性我国的患病率为1/1000概 述遗传环境因素雌激素病 因遗传：同卵孪生中发病率：68%，异卵：3%易感基因：HLA-II的DR2/DQ1SAAHLA-II的DR3/DQ2SSA、SSBHLA-II的DR3/DQ2 SmDR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性病 因环境因素：日光、药物、紫外线肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因

2、酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等 机制：可能与肼、胺、巯基团有关紫外线：诱发、加重本病雌激素：男:女=1:9病 因发病机制易感者紫外线病原体免疫耐受性减弱Th免疫异常致病性自身抗体致病性免疫复合物T和NK细胞功能失调IgG型，与自身抗原有很高的亲和力抗血小板抗体抗红细胞抗体抗SSA抗体(Ro) 抗磷脂抗体抗核糖体抗体血小板减少红细胞破坏，溶贫新生儿心脏传导阻滞抗磷脂抗体综合征神经精神狼疮致病性自身抗体病理改变炎症反应和血管异常免疫复合物的沉积抗体的直接侵袭血管壁的炎症和坏死继发血栓局部组织缺血和功能障碍苏木紫小体:细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块。洋葱皮样改变:向心性纤维增生,明显表现

3、于脾中央A。特征性病理改变苏木紫小体特征性病理改变苏木紫小体特征性病理改变特征性病理改变洋葱皮样改变消化系统眼抗磷脂抗体综合征血液系统神经系统肺脏心血管肌肉骨骼皮肤粘膜浆膜炎肾脏全身症状干燥综合征临床表现发热,乏力、疲倦、消瘦皮肤与粘膜发生率：40%蝶形红斑临床表现皮肤与粘膜盘状狼疮少见临床表现皮肤与粘膜盘状狼疮少见临床表现皮肤与粘膜发生率：40%脱发临床表现皮肤与粘膜口腔溃疡发生率：40%临床表现皮肤与粘膜雷诺氏现象发生率：40%临床表现临床表现皮肤与粘膜手指坏疽皮肤与粘膜临床表现光过敏：发生环境：阳光下暴晒或接触紫外线后部位：颜面、手、前臂，颈前型区皮肤皮疹：非特异性的充血性斑丘疹，可伴有

4、瘙痒 感或灼痛感发生率：浆膜炎临床表现神经精神狼疮精神障碍头痛意识障碍癫痫偏瘫呕吐临床表现消化系统食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水。肝功异常急腹症:胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，常是SLE发作和活动的信号。与肠壁和肠系膜的血管炎有关。临床表现血液系统贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少血小板减少无痛性淋巴结肿大脾大临床表现抗磷脂抗体综合征血小板减少动静脉血栓形成习惯性自发性流产APS临床表现一般检查血常规：血液系统受损白细胞减少、溶血性贫血、血小板减少尿常规：肾脏受损血尿、蛋白尿、管型尿、脓尿血沉：增快实验室检查抗核抗体定义：抗细胞核内所有蛋白成分及其复合物的 抗体的总称。ANAs存在一个谱， ANA

5、s阳性者应检测其滴度，还应分清是哪一类ANAs。分类： 抗DNA抗体（抗ds-DNA， 抗ssDNA） 抗组蛋白抗体（抗H2B、抗H2A-2B、抗H1）抗非组蛋白抗体（抗ENA抗体、抗着丝点抗体） 抗核仁抗体实验室检查抗核抗体实验室检查系统性硬化症红斑狼疮红斑狼疮、干燥综合征实验室检查抗核抗体抗核抗体IIF检测常可呈4种图型： 均质型：抗原为ds-DNA，组蛋白（核蛋白） 核膜型（边缘型）：抗原为ds-DNA，核层蛋白 斑点型（核粒型）：抗原为ENA（可溶性核抗原） 核仁型：抗原为RNA多聚酶等实验室检查抗核抗体（均质型）抗核抗体（核周型）抗核抗体（斑点型）抗核抗体（核仁型）自身抗体意义ANA

6、：对SLE的敏感性为95%，是目前最佳的SLE筛选项目，但特异性差(仅约65%) 。 抗dsDNA抗体：特异性95%，敏感性70%，对确诊SLE和判断其活动性有重要参考价值。滴度高者常有肾损害，多出现在活动期 抗Sm抗体：特异性99%，敏感性25%，在SLE不活动时亦可阳性（用于回顾性诊断）实验室检查自身抗体意义抗RNP抗体：阳性率40%，特异性不高，与SLE的雷诺现象和肌炎有关抗SSA抗体：阳性率30%，特异性低抗SSB抗体：阳性率10%，特异性低抗rRNP抗体(抗核糖体P蛋白抗体) ： 阳性率15%，特异性高。阳性者常有神经系统损害 实验室检查自身抗体意义抗磷脂抗体： 阳性率约15%，此阳

7、性者易发生A和V血栓形成、习惯性流产、血小板减少，称为“抗磷脂综合征” RF：约15%阳性。实验室检查CH50、C3、C4，阳性率80%，特异性较高。补体低下，尤其C3下降表示狼疮活动。补体（complement）实验室检查活动性病变：肾小管坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎慢性病变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾间质纤维化、肾小管萎缩肾活检（renal biopsy）实验室检查面部蝶形红斑盘形红斑日光过敏口腔或鼻咽部溃疡非侵蚀性关节炎浆膜炎肾脏损害神经系统改变血液系统异常免疫学异常抗核抗体阳性诊 断（diagnosis）美国风湿病学会（1997年）某患者如果在观察期间先

8、后或同时出现11条中的4条或4条以上标准，就可确认为SLE。 诊 断（diagnosis）2009年ACR-SLE诊断标准1、急性或亚急性皮肤狼疮表现；2、慢性皮肤狼疮表现；3、口腔或鼻咽部溃疡；4、非瘢痕性秃发；5、炎性滑膜炎 ，并可观察到2个或更多的外周关节有肿胀或压痛，伴晨僵；6、浆膜炎；临床标准7、肾脏病变： 用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型； 8、神经病变：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态）；9、溶血性贫血10、白细胞减少 (至少1次细胞计数 4.0109/L)或淋巴细胞减少 (至

9、少1次细胞计数 1.0109/L) ；11、血小板减少症 (至少 1次细胞计数30分钟（防猝死）。静脉H2 受体阻滞剂、抗菌素保护甲强龙冲击治疗治疗有利于更好控制SLE活动减少SLE的爆发减少激素的用量。免疫抑制剂DMARDs来氟米特吗替麦考酚酯环孢素他克莫司雷公藤总甙柳氮磺吡啶羟氯喹甲氨蝶呤环磷酰胺改变病情 免疫抑制剂抗风湿药（DMARDs）10-16mg/kg静脉滴注每4周冲击一次冲击8次改为每3个月冲击一次，至活动静止后1年停止冲击环磷酰胺治疗剂量胃肠道反应：恶心、呕吐等脱发出血性膀胱炎诱发感染环磷酰胺治疗副作用副作用肝脏损害骨髓抑制：白细胞降低 远期性腺损害 北医：26例随访，8例无精

10、。建议间断用药，避免青春期用药。远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等环磷酰胺治疗副作用治疗硫唑嘌呤： 肝毒性、骨髓抑制 环孢素A （cyclosporine A） 他克莫司 肝肾损害、血糖价高治疗霉酚酸阻断DNA及RNA的合成选择性阻断，抑制活化的淋巴细胞抑制B细胞增殖抑制血管炎：内皮细胞、平滑肌细胞增生吗替麦考酚酯作用机理治疗剂量：20-30mgKgd（250mg）可联合小剂量强的松吗替麦考酚酯用法治疗耐受好，副作用较小胃肠道感染白细胞下降偶胰腺炎及肺纤维化吗替麦考酚酯副作用治疗诱导T细胞凋亡抑制IL-2产生表达抑制淋巴细胞增殖抑制有核细胞因子NF-k活性雷公藤总甙作用机理雷公藤总甙用法:20mg，t

11、id 。副作用性腺的抑制肝损害胃肠道反应白细胞减少治疗治疗皮肤色素沉着，口腔溃疡血液系统、骨髓影响神经系统影响生殖系统：女性 月经CTX对男性作用强，雷公藤对女性作用好。但临床仍考虑副作用。TW引起的副作用可逆，而CTX对性腺的损害是不可逆的。雷公藤总甙副作用妊娠与SLE非缓解期者易于流产、早产、或死胎；妊娠可诱发SLE活动，尤其妊娠早期和产后6周。无中枢神经系统、肾、或心脏严重损害，处于缓解期半年者，可安全妊娠并产出正常婴儿妊娠与SLE有习惯性流产史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服用低剂量阿斯匹林(50mg/d)妊娠时及产后1月内可按病情需要给予激素治疗除地塞米松和倍他米松外，其它糖皮质激素通过胎盘时被灭活产后应避免哺乳。预后(prognosis)经早期积极治疗者： 1y生存率：96%； 5y生存率：85% 10y生存率：75%； 20y生存率：68%以下预后差：血C