外科学课件：烧伤 冻伤

1、烧伤 冻伤学习要求掌握烧伤面积和深度的判定方法、治疗原则和休克补液方法熟悉烧伤原因、严重性分类、创面处理方法、营养支持与感染的防治、烧伤急救了解烧伤病生，并发症、电烧伤、化学烧伤临床特点及治疗要点、冻伤 概 念 热力烧伤是由火焰、热液、高温气体、激光、炽热金属液体或 固体所引起的组织损害通常将热液、蒸汽所致的烧伤称为烫伤其他因素引起的烧伤叫电烧伤、化学烧伤临床表现和诊断 烧伤面积和深度的判断 各度烧伤的临床特点 烧伤的严重程度分度烧伤的面积估算 手掌法 中国九分法 烧伤区占全身体表面积的百分率手掌法 伤者五指并拢，单掌面积即占全身体表面积的1（不分年龄大小和性别）中国九分法成人: 头面颈 9

2、3/3/3 双上肢占 29 5/6/7 躯干,会阴 (27%)39% 13/13/1 臀部,双下肢(46%)59%+1% 5/7/13/21九分法记忆口诀3/3/3 9*15/6/7 9*213/13/1 9*35/7/13/21 9*5+1小儿面积 头颈部9（12年龄）*头颈部：包括面部臀部及双下肢46（12年龄）*双下肢：包括臀部烧伤深度的识别 三度四分法度度（浅度、深度）度（深达肌肉、骨质者按度计算） 浅度烧伤：度和浅度 深度烧伤：深度和度皮肤正常结构各度烧伤组织损害示意图度烧伤（红斑）表皮浅层红斑、烧灼痛3-7天愈合浅度烧伤（水疱）表皮生发层、真皮乳头层红、肿、剧痛，渗出多水疱大、创面

3、红润、潮湿 1-2周愈合 色素沉着 不留瘢痕深度烧伤（水疱）乳头层，网状层部分受累水疱小、白中透红、红白相间，可见细小栓塞的血管网、渗出多、水肿明显，痛觉迟钝，拔毛试验微痛3-4周，瘢痕增生及挛缩畸形度烧伤 （焦痂）皮肤全层焦痂 ，苍白、黄白、焦黄或焦黑色，皮革样，可见树枝状栓塞的皮下静脉网，痛觉消失，拔毛不痛2-4周，焦痂溶解脱落形成肉芽创面植皮，瘢痕挛缩畸形 各度烧伤的鉴别深度表皮特征创面外观感觉温度愈合过程度完整红斑干燥灼痛敏感升高3-7日脱屑浅度水疱大红湿润剧痛过敏增高2周色素沉着深度水疱小稍红、红白相间稍疼稍低3-4周瘢痕不易剥脱网状血管栓塞不敏感色素沉着度不易剥脱蜡白焦黄痛觉消失凉

4、2-4周焦痂脱落干皮革样需植皮有瘢痕树枝状血管栓塞烧伤部位和深度记录图烧伤面积统计表 部位深度头面颈双上肢躯干双下肢合计浅度深度度合计诊断烧伤深度时注意事项烧伤深度的划分是人为的烧伤深度也可能随病程变化有改变对烧伤深度的诊断应随时予以修正要注明烧伤原因、部位、深度、面积 烧伤的严重程度分度 轻度烧伤：总面积10%以下 中度烧伤：11%-30% 不足10%重度烧伤：总面积 31%-50% 11%-20% 面积 30%/10%伴休克、吸入性损伤或复合伤特重烧伤：总面积 50%以上 20%以上 吸入性损伤（呼吸道烧伤） 热力和化学物质吸入，局部腐蚀、全身中毒诊断：密闭空间；面颈前胸、口鼻周围烧伤；鼻

5、毛烧焦、口唇肿胀；咳炭末痰；声音嘶哑；呼吸困难；纤支镜检查烧伤的病理生理和临床分期烧伤临床发展过程，大致分为四期：体液渗出期（休克期）急性感染期创面修复期康复期 各期没有明确界限，人为划分，交替存在体液渗出期（休克期）伤后立即出现至伤后48h6-12h最快，达高峰，36-48h平稳伤后释放血管活性物质-毛细血管通透性-体液渗出有效循环血量-休克血液浓缩急性感染期皮肤粘膜屏障破坏机体免疫功能受抑制机体抵抗力，组织液回吸收易感性增加创面修复期创面修复时间和烧伤深度有关加强营养消灭创面防止感染康复期心理功能外观烧伤治疗原则及早补液，纠正休克，维持呼吸道通畅应用有效抗生素，防治全身性感染尽早消灭创面，

6、促进创面愈合，减少感染来源积极治疗吸入性损伤，防治多功能脏器衰竭实施早期救治和功能恢复重建一体化理念，重视心理、外观和功能恢复现场急救尽快消除致伤原因：火焰烧伤脱离火场，就地翻滚或跳水，不呼喊以免发生呼吸道烧伤，冷水冲洗降温止痛保护创面：包扎创面，避免和减少再损伤保持呼吸道通畅进行危及生命的救治措施初期处理（轻度）创面清创包扎、暴露镇痛补液抗生素、TAT初期处理（中、重度）病史采集，生命体征处理危及生命的复合伤：大出血、骨折、开放性气胸，有严重的呼吸道烧伤要尽早行气管切开建立可靠的静脉输液通道，及早补液、留置导尿简单处理创面，估计烧伤面积和深度制定补液计划镇静止痛，注射T.A.T和抗生素烧伤休

7、克诊断早期低血容量性休克，晚期感染性休克表现：1、心率加快；脉搏细弱；2、脉压变小，血压下降；3、呼吸浅快；4、尿量减少；5、口渴；6、神志变化:烦躁不安；7、肢端凉白；8、化验：血液浓缩、尿比重高、酸中毒休克治疗-补液补液种类和方法：胶体（血浆、全血、代血浆（贺斯）、低分子右旋糖酐、706代血浆等）、电解质（晶体即林格氏液、平衡盐溶液、等渗盐水、等渗碱性溶液）、水（葡萄糖）补液顺序：晶体、胶体、葡萄糖交替输入补液成人伤后第1个24小时每1%烧伤面积、每公斤体重补液量1.5ml（胶体0.5ml，晶体1.0ml）。另加生理需要量2000ml（小儿按公斤体重计），严重深度烧伤和小儿可胶体0.75m

8、l，晶体0.75ml（1:1）伤后第2个24小时胶体和晶体补液量为第1个24小时的一半，生理需要量不变举例烧伤面积50（），体重60kg， 第1个24小时输入量： 电解质溶液5060103000ml 胶体液5060051500ml基础水份2000ml输入总量6500ml举例伤后8小时输入电解质溶液、胶体、水份均为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时输入剩下的3250ml，要匀速补液，根据血压脉搏尿量及时调整补液量和速度第2个24小时输入量电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml补液有效观察指标心率90mmHg,脉压20 mmHg；呼吸平稳；尿量：

9、成人1ml/h/kg；无明显口渴；病人安静、无烦躁不安精神状态；CVP、血气等监测。烧伤全身性感染原因皮肤屏障破坏、组织液外渗内源性感染（肠源性感染）吸入性烧伤导致的肺部感染静脉导管感染（医源性感染）临床表现（诊断）体温骤升骤降、寒战心率加快，大于140次/分呼吸急促神志变化：烦躁或淡漠创面恶化：生长停滞、干枯、坏死斑化验：白细胞高或低、肾功能、血糖、血气分析变化 防治纠正休克，保护肠粘膜屏障正确处理创面合理应用抗生素加强营养，维护重要脏器功能主要内脏并发症防治肺部：伤后2周内，吸入性损伤，休克，全身感染心脏：休克导致心肌损害，电击伤肾脏：休克、全身感染胃：应激性溃疡，休克、脓毒症脑：缺氧、水

10、肿、中毒、代谢紊乱、头部外伤烧伤创面感染创面处理 目的保护创面，减少渗出防治创面感染，选用适当的创面外用抗菌剂清除坏死组织，封闭创面预防烧伤后瘢痕挛缩，恢复功能和外貌创面处理原则 度烧伤无需特殊处理。可冲洗减轻疼痛浅度烧伤，包扎疗法 深烧伤，暴露疗法；创面感染，半暴露或包扎度烧伤，暴露疗法，早期切痂或削痂 ，植皮 包扎疗法包扎疗法包扎疗法四肢或躯干部的烧伤、转运的伤员以及寒冷季节无条件使用暴露疗法者优点：护理方便，对病室环境要求较低；病员较舒适，肢体便于保持功能位；适于后送缺点：炎热季节或地区，伤员不易耐受，消耗大量敷料，不适于大批伤员，更换敷料时有一定的痛苦半暴露疗法半暴露疗法用单层的抗菌药

11、液纱布或凡士林纱布粘附于创面，任其暴露变干用以保证去痂后的度创面固定所植皮片保护供皮区控制创面感染等暴露疗法头面部、会阴部及肢体一侧烧伤，严重大面积烧伤，污染重的或已感染的烧伤创面，炎热季节尤为适用优点：创面干燥不利于细菌生长，便于观察创面，节省敷料。缺点：要求消毒隔离环境；寒冷季节需要保暖装备；不适于后送度烧伤暴露疗法植皮术自体皮移植游离皮片移植：刃厚、中厚、全厚皮瓣移植：带蒂皮瓣、游离皮瓣异体皮移植大张异体皮开洞嵌植自体皮自体微粒皮植皮滚轴刀滚轴刀取皮示意图邮票式植皮邮票式植皮邮票式植皮鼓式取皮机网状植皮电 烧 伤电流通过人体造成局部电烧伤和全身电击伤特点：有入口和出口，入口损伤重，继发性

12、大出血，全身损害有心脏骤停电烧伤治疗现场急救切断电源、拔离电源、心肺复苏液体复苏：补液、利尿、防治肾功能衰竭，创面处理：尽早手术T.A.T. 抗生素电烧伤治疗局部暴露疗法四肢环状电烧伤做筋膜切开减压肢体坏死者予截肢皮瓣移植（带蒂或游离）电 烧 伤化学烧伤处理原则立即脱离致伤源、去除伤处残留物大量清水冲洗慎用中和剂、明确化学毒物的用解毒剂或对抗剂补液、利尿 早期切痂植皮化学烧伤酸烧伤：蛋白凝固、无水疱，形成皮革样焦痂碱烧伤：腐蚀性强，脂肪皂化继续加深，冲洗时间更长磷烧伤：急救时将伤处浸入水中，在水下移除磷粒冻 伤冷伤非冻结性冷伤：由10以下至冰点以上的低温加潮湿条件造成，如冻疮、战壕足、水浸足，较常见，易复发好发部位：耳手足局部表现：痛痒、红肿、水泡、糜烂预防：防寒保暖防潮湿、涂冻疮膏冷伤冻结性冷伤：由冰点以下的低温造成，为局部冻伤和全身冻伤（冻僵）多由意外和自然灾害所致，如醉酒、流浪汉、雪崩、暴风雪冻结性冷伤的局部损伤冻伤：伤及皮肤表层，红肿麻木痒痛，1周愈合冻伤：伤及皮肤真皮层，水肿、水泡形成，知觉迟钝，2-3周痂下愈合冻结性冷伤的局部损伤冻伤：伤及皮肤全层和皮下组织。黑褐色血泡形成，知觉消失。4-6周植皮愈合冻伤：伤及肌肉骨，出现干性坏死，感染后变为湿性坏疽，需要截肢冻结性冷伤全身损伤：寒战、苍白、发绀、