全麻术后苏醒期躁动典型案例回顾能否使麻醉医师思维更拓宽些

1、全麻术后苏醒期躁动典型案例回顾能否使麻醉医师思维更拓宽些【案例与回顾】通过典型躁动患者案例回顾，并予以讨论、分析，则可加深对该类特殊麻醉并发症的认识，以利于临床麻醉方法的改进与麻醉用药的调整，以及熟悉应采取的相关措施。例1:患者男,56岁，77kg,A型血，系农民，因患肺癌限期在全身麻醉下行患侧肺叶切除术;查体全身情况良好，心电图及各项化验检查均在正常范围；患者入手术室前半小时肌注东莨菪碱0.3mg、苯巴比妥钠0.1g，患者入手术室后测血压136/81mmHg、心率85次/分，Sp02为98%;对该患者采用咪达唑仑2mg、丙泊酚140mg、舒芬太尼30pg、维库溴铵8mg静脉缓慢注射全麻诱导，

2、经口腔插入双腔支气管导管，连接麻醉机实施肺隔离技术，行机械控制通气，术中以静-吸复合全麻维持，手术期间血压、心率与Sp02以及PETC02大致在正常范围，手术历时约3小时;手术完毕后静注新斯的明2mg与阿托品1mg拮抗非去极化类肌松剂的残余作用，此时患者生命体征无异常，在给予咽腔与气管内分泌物吸引时，患者出现刺激性呛咳，并且开始躁动，尤其四肢活动频繁与不断摇头，尽管麻醉医师让其安静，但不按指令行事，患者自行突发将双腔支气管导管拔出口外，此时快速静脉注射丙泊酚50mg，患者安静不动，但约56分钟后患者又出现躁动，并坐立在手术台上，要求去厕所小便，为防止坠床由多人给予强行制动均无效，立即再次静注丙

3、泊酚50mg，并静脉复合哌替啶35mg，此后该患者逐渐安静且处于睡眠状态，20分钟后意识恢复后其躁动未再复现;第二天访视并追问其术毕躁动情况时，该患者一概不知，无任何记忆。例2:患者男，55岁，70kgQ型血，工人，入院诊断结肠癌，拟在气管插管全麻下行结肠癌根治术;查体ASAI级，术前半小时肌注东莨菪碱0.3mg、苯巴比妥钠0.1g，入手术室后测血压126/60mmHg、心率62次/分、Sp02为99%;麻醉诱导采用咪达唑仑10mg、丙泊酚80mg、芬太尼0.2mg、潘库溴铵8mg，经口腔插入8.0ID气管导管，连接麻醉机行机械控制呼吸，术中以静-吸复合全麻维持，术中麻醉平稳，生命体征无异常变

4、化，手术历时约3小时，除麻醉诱导药外，术中总共用药氟哌利多5mg、芬太尼0.2mg、哌替啶50mg、丙泊酚60mg，异氟烷持续吸入用量不详;手术结束静注新斯的明2mg、阿托品1mg拮抗肌松药残余作用，因意识尚未恢复，此时测血压、心率和Sp02仍正常范围，且自主呼吸恢复满意，拔除气管插管后观察10分钟无异常表现，故将患者护送回病房;回到病房约10分钟，患者开始出现躁动，将固定四肢的约束带挣脱，其家属与护士同时采用强制性制动无效，并将胃管、输液管及导尿管全部拔除，在躁动期间坠床一次，因病床离地面较矮，未造成损伤以及其他并发症。因静脉输液管被患者自行拔除后，立即肌肉注射哌替啶50mg、咪达唑仑10m

5、g，患者逐渐安静入睡；第二天完全苏醒后，家属与护士向其讲述躁动经过，患者无任何记忆，但患者听家属与护士的讲述经过后，则对麻醉“效果”极为不满。例3:患者男，19岁，86kg，A型血，学生，入院诊断右侧下肢骨肉瘤，拟在硬脊膜外隙脊神经干阻滞下行右下肢截除术;该患者ASAI级，术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g，入手术室后麻醉医师选择L23椎间隙为穿刺点，手术全程硬脊膜外隙脊神经干阻滞效果完善，手术时间共5小时;手术期间患者心率在7185次/分之间，收缩压在98130mmHg之间。术中由于患者多次述说右下肢不适感（但不痛），并提出对面罩吸氧很不舒服，因此，术中间断静注哌替啶共150mg、氟哌利多15

6、mg手术进行至约3.5小时患者开始出现不安静现象，但考虑到此患者应用全麻药后可能出现术中躁动，故未给予咪达唑仑或地西泮（安定）及氯胺酮类药物。为使该患者安静，先静脉注射丙泊酚50mg，然后静脉持续泵入丙泊酚3mg/（kgh）镇静，静注丙泊酚后患者处于睡眠状态，约10分钟时，患者出现明显躁动，手术暂停，并采取强制性制动且迅速再次静注丙泊酚50mg，患者躁动消失。但约10分中时又出现躁动，继续静注丙泊酚50mg，同时硬脊膜外隙注入1%利多卡因与0.25%布比卡因合剂11ml，在丙泊酚药效作用尚未消失时，继续静脉追加50mg丙泊酚（反复追加5次），此后患者再未出现躁动。患者躁动期间心率最快为137次

7、/分、收缩压最高为140mmHg。当下肢截除后开始缝皮时患、者缓慢苏醒能回答问题，但对术中躁动并讲话（连续呼喊别压我）无任何记忆。【讨论与分析】全麻术后恢复期躁动患者是处于感觉存在，而意识仍未完全恢复的阶段，处于“似醒非醒”状态（部分患者可完全睁眼，但类似于朦胧眼神或醉酒神态），这期间任何疼痛、难受、不适感等不良刺激，均可导致患者出现反射性的躁动。此时，尽管麻醉医师全力说服、劝阻，甚至强行制动，均不能达到目的;第二天访视例1与例2患者和家属得知，该两例患者平常即存在火气暴、易怒、性情倔强，甚至不论环境、地点、时间、场合及周围人员等，只要看不惯的事情，不顺耳的话，就要争论，而且公开场合一般不承认

8、自己存在过错或缺点等，此类患者在家中大多处于支配地位，其家人都得听他的，故这类患者全麻术后容易引起躁动。例3也有类似之现象，只是仍处于麻醉状态较轻而已;例3患者事先考虑到使用苯二氮类药或氯胺酮会出现一过性“安定”，然后更加躁动（无意识躁动），因此选择迅速、短效且恢复后无精神症状的药物（丙泊酚）。第一、二次使用后，正是患者右下肢即将离断，其下肢过重并下垂式牵拉，致使患者出现不适感，当丙泊酚作用刚消失时，正处于朦胧状态，故出现躁动，医护人员给予制动，患者连续呼喊“别压我”，但始终未说疼痛。经反复间断应用丙泊酚（每次50mg）与镇痛、镇静药（哌替啶、氟哌利多）协同后，虽最终制约了患者躁动，但也正是患

9、者患侧下肢被截除之后，此时其不适感（患侧下肢下坠感）已解除，患者躁动也停止;例3患者每次静注50mg丙泊酚后，由于脑内丙泊酚浓度提高，其躁动则被制止，一旦丙泊酚浓度下降，躁动就复现;为何该患者双下肢感觉、运动均被阻滞，而仅有患侧下肢不适感则引起反复躁动。分析认为，该下肢重量大，术中离断时需要手术医生实施下垂式牵拉，该牵拉可累及腹腔脏器，因该患者脊神经干阻滞范围未能达到上腹部，故术中不适感比一般性疼痛更难以忍受，因此反复出现躁动;上述三例平均年龄为中年，均类似A性格类型人，其中两例为A型血，属易发生躁动的人群。此外，三例患者完全恢复意识后对躁动行为的记忆与意识分离。防范与处理】由于麻醉恢复期患者

10、躁动发生的机制尚未完全明确，加之围麻醉期导致躁动的因素较多，因此，对于其完全预防仍是目前临床麻醉中的一个较为棘手的难题。尽管如此，若术前给于心理疏导，术中能维持适宜的麻醉深度，术毕给予充分的镇痛与镇静，并保持呼吸功能的正常，维持循环系统稳定，以及避免各种不适感与不良刺激等，则能显著减少躁动的发生;术前麻醉医师访视患者的目的之一是指导患者配合麻醉，旦首先解除患者的焦虑与恐惧心理，通过一般的交谈可取得患者的信任，然后试问患者的个性问题，如性格是否急躁、倔强，是否时常与朋友，尤其和家人常在某些观点、方式方法方面乃至一些琐事即可发生辩解争执等，总认为自己“一贯正确”,特别对于A型血或AB型血的患者更应

11、询问。若麻醉医师的心理咨询得到患者的认可，则更加取得患者的信任。然后再向患者讲明麻醉与手术问题，如告知手术完毕、麻醉结束并开始恢复时，可能出现一些不适感（如导尿管、气管插管刺激以及相关不适感等），甚至刀口轻度疼痛，让患者懂得这些不良刺激或不适感只是短暂的，若按医生的指令行事，则很快会好转。此外，让患者记住全麻术后回答问题时要么点头，要么摇头，点头代表“是”，摇头代表“否”，麻醉医师根据患者的动作表示，给予作出相应处理。通过心理咨询，一方面得知患者的个性特点，可提前做出一些防范措施。另一方面，患者清楚术后躁动（不予配合）可对病情产生不利影响，因此能主动配合医生;在对躁动原因未明确之前，最主要的工

12、作是要加强防护，避免发生意外性伤害或其他严重并发症。若原因较为明确者，应立即予以消除，如患者不能耐受气管内插管，则应尽快拔管或提前经气管插管向气管内反复多次喷入1%的丁卡因或4%利多卡因，以减轻或消除由气管插管不适感所致的躁动（对于气管插管全身麻醉，大多数患者术前并不知道实施气管插管与手术的关系，因此术后麻醉药一旦消失，刺激性不适感与呛咳以及不能发音必然引起患者恐惧性躁动）。若估计手术时间在25小时，插管前可将导管前端与气囊处涂抹1%丁卡因或4%利多卡因软膏，固体局麻药对呼吸道黏膜可产生长时间的阻滞，术毕可明显减轻气管插管对喉与气管的刺激或不适感;对全身情况良好者，只要生命体征平稳,自主呼吸恢

13、复满意且呼吸道无分泌物，待患者尚未苏醒时，可提前拔出气管插管，然后扣入面罩供氧通气，从而可避免苏醒时由气管插管刺激所引起的躁动;对可能的原因去除后其躁动仍持续或躁动原因不明确的患者，若呼吸与循环系统无异常者，可适当使用起效快、作用时间短的全麻药丙泊酚用以静脉注射快速制动，但切记在呼吸、循环明显异常或无呼吸支持条件的情况下，慎重使用该药物，否则易导致并发症或不测，甚至危及患者安全;患者出现躁动,尤其躁动过猛,其血压、心率以及SpO2均难以测量，故应静脉注射适量丙泊酚干预;对于老年躁动患者用药，应根据全身情况、病理生理特点、体重以及术中所用麻醉性药物的总量，综合分析做出决定，一般先缓慢静注丙泊酚1530mg，以使患者安静不动，若效果不佳，可追加1/3用量，然后测血压、心率及SpO2，以便决定是否继续用药。一般治疗处理全麻术后躁动患者以丙泊酚与适量哌替啶结合效果较好，前者（丙泊酚）可立即制动，后者（哌替啶）具有镇痛、镇静作用与抑制不适感，两