社区获得性肺炎定义、诊断和治疗

1、社区获得性肺炎定义、诊断和治疗按照规范性流程，可快速区分患者疾病严重程度,采取最合理的治疗策略，使患者获益准确评价CAP严重程度仍是临床面临的巨大挑战,在各国指南更新历程中，主要采用3个评价标准予以实现疾病严重程度分类3大评分标准的区别评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容20个临床及实验室指标分为5个风险等级分为轻度，中度，重症4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗易于执行简单易行局限在繁忙临床实际工作中，及急诊科室和初级社区护理中心等

2、场所难以完成由于设计缺陷，对低危患者和重症患者的评估存在误差难以识别低危患者及可提前出院并接受口服治疗的患者中度，重症患者区分的灵敏性较差既往指南IDSA等大多数国家的指南BTSJRSFine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.CURB-65评分系统评分为01分：死亡率 2分：高死亡率（19%）考虑重症CAP患者，给予住院治疗0 或 1分2分3 +分下述任何项目：Confusion 意识障

3、碍*Urea 血尿素氮 7 mmol/lRespiratory Rate 呼吸频率 30/minBlood pressure 血压（收缩压130 分）II 级（70 分）对下述项目评分：人口统计变异值合并疾病情况医生观察结果实验室及X线检查结果患者年龄 50 岁吗？患者是否合并有下述疾病：肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病患者是否伴有下述异常情况：精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频率 30次/分；收缩压 90 mmHg；体温 35C 或 40CFine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.各国指南推荐意见变迁美国IDSA指南等

4、大多数国家均多年来均采用PSI评价标准，2007年最新版指南则推荐同时采用PSI及CURB-65评价标准1英国BTS最早采用BURB评价标准，2005年最新版指南推荐为CURB-65评价标准2日本JRS指南则推荐基于BURB-65修正的评分标准我国指南则结合PSI评分标准制定3包括年龄在内(65岁)的4大项、共计25个小项的诊断标准区分门诊与住院患者对于重症患者另有7项指标进行评价 Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44Paul Ehrlich Society for Chemotherapy and the

5、 German Respiratory Association. Chemother J. 2000;9:3-23. Miyashita N et al. Inter Med. 2005;45:419-428联合PSI与CUBR-65评价标准的局限 PSI与CUBR-65评价标准可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性预测患者是否需要入住ICU的准确性较差导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延长Patrick G. P. Charles et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 4

6、7:37584患者初始治疗场所的细分治疗场所细分的原因1门诊与住院CAP患者病原学构成不同 一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病原学构成情况调研的结果显示：门诊CAP患者 住院CAP患者 Miyashita N et al. J Med Microbiol. 2005;54:395-400.门诊CAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒住院CAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，沙门氏杆菌等治疗场所细分的原因2病情严重程度与死亡率之间的关系指标肺炎严重程度PSI分级Class I Class IICl

7、ass Class Class 死亡率0.10.40.60.70.92.88.29.327.031.1ATS分级Group IGroup IIGroup Group 死亡率1311.829.1CURB分级0123死亡率1.01.59.222IDSA分级Low-riskIntermediate- riskHigh- risk死亡率10.338.151.5PSI:肺炎严重指数; 区分患者初始接受治疗场所的意义流行病学患者接受诊治过程预后可能导致CAP的致病菌入院后接受抗菌药物治疗的时间入院4h内接受抗菌治疗的患者预后1目标性治疗痰培养极易污染，阳性率较低免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原价格过于昂贵，

8、难以推广 诊断门诊患者住院患者经验性治疗诊断目标性治疗经验性治疗4h内接受抗菌治疗 4h后接受抗菌治疗 30天死亡率(%)0 50% 住院死亡率(%)延长住院时间超过5天(%)患者可更早接受合理的抗菌药物治疗1.Peter M. Houck et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44.患者接受初始治疗场所的分类方法 我国及IDSA/ATS指南采用的分类方法门诊患者(无基础疾病)住院患者(合并基础疾病或老年患者)需住院治疗但不必入住ICU的患者需入住ICU的重症患者无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者合并特殊耐药菌株感染危险因素患者通过细分患者初始治疗场所，有助

9、于临床更为合理经验性选择抗菌药物治疗，避免抗菌药物的滥用及耐药菌株的过度产生病原学和耐药菌株流行病学的变化检测手段特点培养(包括痰培养、血培养)痰培养是目前最常用的诊断方法总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养经纤维支气管镜检测更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断应用免疫抑制的CAP患者或治疗失败的CAP患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检血清学检测用于诊断非典型病原体血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法抗原检测对非典型病原体早期诊断具有重要意义对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型I型

10、PCR检测用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型目前CAP病原学常用检测手段IDSA/ATS指南CAP常见病原体 门诊患者住院患者（非ICU）住院患者（ICU）病原肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体呼吸道病毒a肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌军团菌属口咽部定植菌呼吸道病毒a肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌属革兰阴性菌流感嗜血杆菌注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒发生频率依次降低中华医学会指南CAP常见病原体青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者需入院治疗、但不必收住ICU的患者需入住ICU的重

11、症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素病原肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌A组常见病原体+铜绿假单胞菌两指南中CAP病原体主要相似特征肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体

12、和流感嗜血杆菌老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视两指南中CAP病原体主要不同点IDSA/ATS指南中华医学会指南门诊患者（中华医学会指南分为：青壮年、无基础疾病患者老年人或有基础疾病患者）（门诊患者未分组）（门诊患者分为两组） 青壮年、无基础疾病患者：病原体基本与IDSA/ATS指南门诊患者相似 老年人或有基础疾病患者：强调肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等呼吸道病毒为常见病原体呼吸道病毒非常见病原体住院非ICU患

13、者有口咽部定植菌呼吸道病毒强调混合感染，包括厌氧菌感染呼吸道病毒住院ICU患者无分组肺炎支原体不是常见病原体根据有无铜绿假单胞菌感染危险因素分为A、B两组有肺炎支原体感染CAP指南对PRSP越发重视指南年代对PRSP的推荐意见IDSA2000仅提及：应考虑抗菌药物对肺炎链球菌的敏感性门诊患者可能存在PRSP的高危风险IDSA2003在推荐意见标注中提及如存在PRSP的应注意IDSA/ATS2007越发重视，明确分为2种情况进行推荐PRSP(MIC16ug/mL)PNSP(MIC16ug/mL) 中国2006分为3种情况推荐青霉素敏感青霉素中介水平(MIC 0.1-1.0mg/L)高水平耐药或存

14、在耐药高危险因素 国外耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 IDSA/ATS指南肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败迄今为止，无DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2002; 346:6301.Chen DK et al. N Engl J Med 1999;

15、341:2339.我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 中华医学会指南我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右（最新？）我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐药赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2003，6：325327王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2004，27：155160我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性51.623.524.7我国肺炎链球菌耐药高达48.4%我国肺链对大环内酯类耐药现状肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药2003年中国CHINET：超过70% 2005年升至83.7%肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感

16、率也很高20032004年：75%王辉, 等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2006;(29) 1:3-8.17.全球非典型病原菌发生率总体为22%1欧洲:21%美国: 22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亚洲:23.5%2非洲:20%Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.(N=4337)非典型病原体越发引人关注未覆盖非典型病原菌患者死亡

17、率更高Forest WA et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093.治疗CAP时覆盖/未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较1N=2220N=658覆盖未覆盖 死亡率(%)一项回顾性分析全球21个国家的4337例非典型病原体所致CAP患者荟萃研究.研究数据来自1996年9月-2004年4月期间接受治疗的患者信息.本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据各国指南对非典型病原体的重视情况IDSA日本英国重视程度越发重视越发重视不重视推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染因医疗保险等因

18、素不推荐覆盖既往指南推荐意见可覆盖或不覆盖非典型病原体单独区分非典型病原体所致感染最新指南推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染并采用更为有效的方法区分非典型病原体所致感染因医疗保险等因素不推荐覆盖不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况 IDSA/ATS指南 轻度CAP儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间成人中尚缺乏特异性治疗的证据住院非ICU患者,推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳住院ICU患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌

19、和军团菌的效果以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要大环内酯类药物是否可单用治疗CAP IDSA/ATS指南门诊治疗CAP：仅推荐在既往体健且前3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类对于明显存在DRSP易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治疗住院非ICU：推荐-内酰胺类联合大环内酯类治疗单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，且不习惯推荐此种单药治疗住院ICU ：推荐-内酰胺类联合阿奇霉素治疗新指南更强调对重症CAP的联合经验治疗单用大环内酯类药物范围仅限于在门诊第一类患者中，其余 均为联合大环内酯治疗我国CAP指南推荐意见我国2

20、006年颁布的CAP指南中着重强调了CAP治疗时应覆盖非典型病原体的重要性我国CAP流行病学结果显示肺炎支原体(20.7%)肺炎链球菌(10.3%)流感嗜血杆菌(9.2%)肺炎衣原体(6.6%) 刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 中华医学会指南我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合与IDSA/ATS指南一致全球PRSP耐药现状非常严峻IDSA及我国推荐CA

21、P治疗方案应覆盖非典型病原体目录疾病严重程度分类患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化指南对抗菌药物的推荐建议门诊患者经验性治疗方案氟喹诺酮类在各国指南中的地位门诊19982000200120032004200520062007IDSAa1线药物1线药物1线药物1线药物法国b1线药物德国b1线药物中国c1线药物1998/2000年两版IDSA指南对左氧氟沙星的推荐均未标识剂量，2007年更新版本中对左氧氟沙星的使用剂量 (750mg) 进行了说明 针对老年患者或合并吸入因素的CAP患者可选用抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类药物治疗门诊患者无论是否合并基础疾病均可单用呼吸氟喹诺酮类抗菌药物

22、 氟喹诺酮在各国CAP指南中的地位始终如一IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗方案1、既往体健且前3个月中未使用过抗生素大环内酯类多西环素2、有合并症；免疫抑制状态或使用免疫抑制药物；或前3个月内用过抗生素治疗呼吸氟喹诺酮类（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） -内酰胺类联合大环内酯类3、对大环内酯类具高耐药性（MIC16ug/mL）肺炎链球菌感染率较高（25%）的地区，无合并症的患者，可考虑使用以上第2点中所列举的可选药物门诊患者分三类：IDSA/ATS指南对氟喹诺酮类的推荐门诊一类、二类患者及住院非ICU患者推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg住院I

23、CU患者：推荐呼吸喹诺酮类联合-内酰胺类治疗早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大 IDSA/ATS指南左氧氟沙星推荐剂量为750mg ，剂量较前增加肺链对左氧氟沙星的耐药增加国内患者对750mg左氧氟沙星的耐受性较差，应用时当引起注意重复使用早期氟喹诺酮类药物增加肺炎链球菌对氟喹诺酮耐药应用强力氟喹诺酮类药物可减少耐药 IDSA/ATS指南指南指出： 应用强力抗肺炎链球菌药物（如莫西沙星等），可使耐药率的产生稳定甚至在总体上减少 迄今为止，尚无肺炎链球菌对新型喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告Waterer GW et al. Chest 2003; 124:51925.Chen D

24、K et al. N Engl J Med 1999; 341:2339.大环内酯类在各国指南中的地位门诊19982000200120032004200520062007IDSA1线药物单用1线药物单用1线药物限制a1线药物限制b中国联合用药c近期未使用过抗菌药物门诊患者可单独使用大环内酯类；近期使用过抗菌药物者则需联合其他抗菌药物使用大环内酯类既往3个月未使用过抗菌药物的限制；尤其对于耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区(耐药率超过25%,，MIC16ug/mL)则不推荐单用大环内酯类 不推荐单独使用大环内酯类治疗；当怀疑存在非典型病原体感染时可考虑联合使用大环内酯类 大环内酯类在指南中的地位变迁

25、引人深思住院患者经验性治疗方案氟喹诺酮类在各国指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSA1线药物1线药物1线药物1线药物英国a1线药物1线药物日本b1线药物2线药物中国1线药物具有口服剂型，方便序管治疗 日本多项流行病学研究结果显示：左氧氟沙星对肺炎链球菌MIC8ug/mL，耐药菌株的检出率显著上升，尤其是对超过60岁的老年CAP患者更是如此 日本2005年版指南不再推荐左氧氟沙星作为治疗CAP的一线药物 -内酰胺酶类在各国指南中的地位IDSA指南既往推荐单用 -内酰胺酶类，最新版本则推荐必须联合治疗欧洲、南非及日本等国家和地区指南倾向于推荐以-内酰胺酶类为基础治疗方案原因在于该类药物对肺炎链球菌具有很好的抗菌