医疗保险体系课件

1、1、医疗保险系统的含义 由医疗保险组织机构、参保人、医疗服务提供者及相关政府部门等要素组成的集合，要素间相互联系、相互制约，是为维持医疗保险的正常运转，实现医疗保险费用的筹集、偿付与管理，规范医疗服务的提供与使用等而形成的一个有机整体。一、医疗保险系统的含义第1页，共23页。1、早期医疗保险系统 A.以医疗服务消费者为主的医疗保险形式 二、医疗保险系统的发展“保险机构”（消费者自发成立）被保险人医疗服务提供方提供补偿缴纳保费支付费用提供服务第2页，共23页。 B.以医疗服务提供方为主的医疗保险形式 2、近代医疗保险系统 二、医疗保险系统的发展被保险人医疗服务提供方支付费用提供服务医疗保险机构医

2、疗服务提供方支付费用被保险人缴保险费提供服务第3页，共23页。 3、现代医疗保险系统 二、医疗保险系统的发展医疗保险机构医疗服务提供方管理与监督被保险人报销选择服务缴保险费提供服务政府补偿税收第4页，共23页。 1、医疗保险机构 VS 被保险人 三、医疗保险系统各方的关系医疗保险机构与被保险人之间是一种医疗保险服务供给与需求的关系。影响医疗保险机构与被保险人关系的主要因素取决于参加保险的方式是自愿的还是强制的、保险缴费的高低以及医疗保险费用的偿付方式等。第5页，共23页。 2、医疗保险提供方 VS 被保险人三、医疗保险系统各方的关系被保险人接受医疗服务机构提供的服务，并支付一定费用；医疗服务机

3、构既是落实医疗保险政策、控制医疗费用的载体，又是向被保险人提供基本医疗服务、与被保险人直接沟通的主体。影响医疗服务提供方与被保险人关系的主要因素包括被保险人选择医疗服务的自由度、被保险人支付费用的高低，以及医疗服务机构的服务水平、制度约束等。第6页，共23页。 3、医疗保险机构 VS 医疗服务提供方 4、政府 VS 医疗保险系统其他三方的关系三、医疗保险系统各方的关系医疗保险机构与医疗保险提供方之间主要表现为监督与管理的关系。医疗保险机构负责与医疗保险定点医疗、药店签订医疗服务协议，进行指导、检查、考核与监督的工作。政府与医疗保险系统其它三方的关系主要表现为政府对医疗保险机构、被保险人、医疗服

4、务提供方的监督、管理与协调。政府通常通过政策、法律、行政、经济手段协调和保障三方的利益。第7页，共23页。 1、医疗保险系统与医疗卫生系统 四、医疗保险系统与其它社会系统医疗卫生系统是由一定的人、组织和资源集合而成的一种特殊社会组织形态，是以拯救生命、修复、维持和促进人的健康为主要目的而存在和发展的一个特殊社会子系统。医疗卫生系统医疗卫生服务提供系统医疗卫生资源提供系统医疗卫生保障系统医疗卫生监管系统第8页，共23页。 2、医疗保险系统与社会保障系统 四、医疗保险系统与其它社会系统社会保障系统 社会保险社会救济社会福利社会优抚养老保险 医疗保险失业保险生育保险工伤保险第9页，共23页。 1、医

5、疗保险机构概念 定义：即医疗保险的组织机构，也被称为医疗保险系统的保险方，是指在医疗保险工作中，具体承办医疗保险费用的筹集、管理和支付，负责对医疗服务供需双方进行监督管理等业务的机构。 2、医疗保险机构的类型 五、医疗保险机构基本目标是保证政府计划的落实，没有独立经营的余地，没有经营风险。政府主导型在总体上按照国家有关医疗保险的法规行事，并接受政府的监督。独立经营型一方面接受政府的统一规划；另一方面有相对的经营自主权。中间型10第10页，共23页。 3、医疗保险机构的性质 具有优先自主经营权的非营利性机构 4、医疗保险机构的职能 A. 医疗保险政策、法规与有关计划的规定 B.医疗保险基金的筹集

6、 C.医疗保险基金的偿付 D.医疗保险基金的管理 E.对医疗服务提供者、参保人进行监督和管理 五、医疗保险机构第11页，共23页。 4、医疗保险机构的设置 （1）医疗保险机构的设置与分布 五、医疗保险机构A.以地区为单位设置医疗保险机构B. 以行业为单位设置医疗保险机构C.多元化设置医疗保险机构第12页，共23页。 4、医疗保险机构的设置 （2）医疗保险机构的组织系统（P28） （3）医疗保险机构的部门设置 五、医疗保险机构行政管理部门业务管理部门信息管理部门财务统计部门第13页，共23页。 1、医疗被保险方的概念与地位 概念：即为投保人(insurance applicant)，也是医疗保险

7、的受益人。 医疗被保险人的地位： A. 医疗保险是对社会成员基本医疗需求的保障 B. 被保险人对医疗保险的实施效果有重大影响 六、医疗被保险方第14页，共23页。 2、医疗被保险方的构成与分类 六、医疗被保险方分类B.按年龄分类C.按健康状况分类D.按职业分类A.按经济收入低收入群体：医疗救助高收入群体：社会或商业医疗保险把达到一定年龄阶段的老年人作为特殊参保对象，不需要交纳医疗保险费，或自负比例很低根据人群的健康状况收取不同比例的保险费-各类企业的职工和雇员-政府公务员、事业单位等职工-独立职业人群-农民-部分特殊人群第15页，共23页。 3、医疗被保险方的消费特点 六、医疗被保险方A.医疗

8、保险制度下，医疗需求由被动到主动B. 医疗消费受到医疗保险制度的影响C. 医疗保险制度下，可能引发道德风险第16页，共23页。 1、医疗服务提供方的概念 狭义概念：指经医疗机构认可，由医疗保险方支付费用的各类与诊治有关的诊疗、护理、药剂等服务的提供者，包括医院、医生诊所、护理院和药房等。 广义概念：除上述人员外，还包括提供各种卫生保健等服务的人员和机构，如卫生防疫、妇幼保健、健康教育等。 七、医疗服务提供方性质：医疗服务提供方必须为全社会的健康服务，是一种公益性事业。第17页，共23页。 2、医疗服务提供方的作用 A. 医疗服务提供方是医疗被保险方理性消费的主导者 B. 医疗服务提供方是医疗服

9、务质量的主要保证方 C. 医疗服务提供方是医疗保险基金消耗的调控方 3、医疗服务提供方的分类七、医疗服务提供方一级医院二级医院三级医院按医疗技术水平综合医院专科医院康复医院按医院的服务内容营利性医疗机构非营利性医疗机构按医疗机构的运行目标第18页，共23页。 4、医疗服务提供方的特点 A. 医疗服务提供方的服务对象较宽 B. 医疗服务提供方的服务范围受到医疗保险制度的制约 C. 医疗服务提供方的行为受到医疗保险机构偿付方式的影响 D. 医疗服务提供方的经营受到卫生行政部门和医疗机构的双重监督七、医疗服务提供方第19页，共23页。 1、政府在医疗保险中的职责与作用 A. 政府是医疗保险制度模式的

10、设计者 政府对医疗保险投入的比例和增长率与经济发展速度相适应 医疗资源的分配和使用与居民居住数量相匹配 各级政府在管理上的权限与承担的责任相对应 政府、雇主与雇员等承担的费用水平与实际收入水平相协调八、政府与医疗保险系统第20页，共23页。 B. 政府是医疗保险责任的承担者 医疗资源的分配是否合理，是否造成资源上的不足和浪费 政府对医疗保险是否做到了有比例、有增长地投入，公立医院的经费是否充足，是否保证国民的基本医疗需求 医疗保险机构、医疗服务提供方与被保险人三方的权利和义务是否明确，医疗保险市场运行是否平稳 是否参与和弥补医疗保险市场的不足，在医疗保险领域建立了有效的再分配机制八、政府与医疗保险系统第21页，共23页。 C. 政府即可是医疗保险的保险人，又可是医疗保险服务的购买者 D. 政府是医疗保险市场的监控者 E. 政府是医疗保险市场的协调