溃疡性结肠炎课件

1、溃 疡 性 结 肠 炎ulcerative colitis（UC）炎症性肠病inflammatory bowel disease(IBD)病因未明的炎症性肠病，包括：溃疡性结肠炎 ulcerative colitis (UC)克罗恩病 Crohns disease (CD) 狭义上的炎症性肠病(IBD)是一类由多种病因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症，有终生复发倾向，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗恩病（Crohn disease, CD）是其主要疾病类型。定 义病因和发病机制环境因素环境因素近几十年来，IBD（UC和CD）的发病率持续增高，这一现象

2、首先出现在社会经济高度发达的北美、北欧，继而是西欧、南欧，最近才是日本、南美。这一现象反映了环境因素微妙但却重要的变化，如饮食、吸烟、卫生条件、生活方式或暴露于其他尚不明确的因素。遗传因素IBD患者一级亲属发病率显著高于普通人群，而患者的配偶发病率不增加。CD发病率单卵双胞显著高于双卵双胞。IBD相关基因的报道主要集中在HLA等位基因以及细胞因子基因多态性上，但报道的结果不一，主要可能与不同种族、人群遗传背景有关。近年认为，IBD不仅是多基因病，而且也是遗传异质性疾病（不同人由不同基因引起），患者在一定的环境因素作用下由于遗传易感而发病。感染因素至今尚未找到某一特异微生物病原与IBD有恒定关系

3、。近年关于微生物致病性的另一种观点正日益受到重视，这一观点认为IBD(特别是CD)是针对自身正常肠道菌丛的异常免疫反应引起的。有证据支持这一观点来自IBD的动物模型，用转基因或敲除基因方法造成免疫缺陷的IBD动物模型，在肠道无菌环境下不会发生肠道炎症，但如重新恢复肠道正常菌丛状态，则出现肠道炎症。免疫因素持续的天然免疫反应及Th1细胞异常激活等释放出各种炎症及免疫调节因子，如IL-1，IL-6，IL-8，TNF-，IL-2,IL-4,IFN-等参与肠黏膜屏障的免疫损伤 .溃疡性结肠炎（ulcerative colitis） 溃疡性结肠炎：病因未明的结肠、直肠慢性非特异性炎症，病变主要限于大肠黏

4、膜与黏膜下层临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，男女发病率无明显差别病 理病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层多从直肠开始，病变可逆行性向近端扩展，甚至累及全结肠及末端回肠,呈连续性、弥漫性分布。黏膜弥漫性炎症，水肿充血，灶性出血，弥漫性细颗粒状肠腺隐窝脓肿，融合溃破，广泛浅小溃疡，融合成大片溃疡慢性反复发作，炎性息肉，黏膜萎缩，结肠变形缩短，结肠袋消失临床表现起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等临床表现与病变范围、病型及病期有关腹泻 原因：主要由于炎症导致大肠黏膜

5、对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致 特点：黏液脓血便（活动期重要表现） 腹痛：疼痛程度不一 部位：左下腹 特点：隐痛，阵痛，有疼痛便意便后缓解的规律 中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等 消化系统症状 体征 轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎全身表现活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者 高热，心率增快病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等肠外表现 同Crohn病所见的肠外表现临床分型慢性复发型，临床最多见，发作期与缓解期交替慢性持续型，症状持续，间

6、以症状加重的急性发作；急性暴发型，少见，急性起病，病情严重，全身毒 血 症状明显。可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血 症等并发症。初发型指无既往史而首次发作；各型可相互转化。UC临床表现4临床严重程度轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温37.5，脉搏90次/分，血红蛋白(Hb)30mm/h。UC临床表现4根据病变范围分型： 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎（倒灌性） 区域分布者称区域性结肠炎根据病期可分为: 活动期 缓解期并发症1.中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人

7、，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2.直肠结肠癌变3.其他并发症： 肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻实验室和其他检查血液粪便结肠镜X线钡剂灌肠检查实验室检查血液血常规：Hb，WBC血沉:（血沉：30mm）CRP:血清白蛋白：血电解质：紊乱（血电解质(K+)）、凝血酶原时间外周血抗中性粒细胞胞质抗体p-ANCA酿酒酵母抗体ASCA实验室检查粪便排除感染性结肠炎便常规粪便病原学检查常规致病菌培养特殊细菌培养（空肠弯曲菌、艰难梭状芽孢杆菌、耶尔森菌、真菌）溶组织阿米巴滋养

8、体及包囊：血吸虫结肠镜检查, 特征性病变有：黏膜血管模糊，质脆,易出血，黏膜弥漫性充血、水肿，附有脓性分泌物黏膜有弥漫性糜烂,多发性浅表溃疡黏膜粗糙呈细颗粒状，可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化早期溃结 直肠早期（轻度）溃结 直肠中度溃结 直肠溃结 乙状结肠，中度溃结 降结肠，中重度溃结 脾曲溃结 横结肠结肠镜图象：溃疡性结肠炎弥烂性溃疡性结肠炎诊 断 持续或反复发作腹泻和粘液血便、腹痛，伴（或不伴）不同程度全身症状者，排除菌痢、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及Crohn病、缺血性肠炎

9、、放射性肠炎等基础上具有结肠镜至少一项特征性改变及粘膜活检或至少一项X线钡剂灌肠检查征象诊 断 临床表现不典型具有典型结肠镜表现或典型X线钡剂灌肠检查表现 具有典型临床表现或既往史，无典型结肠镜表现或典型X线钡剂灌肠检查表现疑诊鉴 别 诊 断1、慢性菌痢2、阿米巴肠炎3、血吸虫病4、Crohn病5、大肠癌6、肠易激综合征7、其他UC的鉴别诊断-细菌性痢疾发热腹痛，里急后重，排脓血样便，粪便或内镜检查所取得粘液脓血培养，可分离出痢疾杆菌。抗生素治疗有效UC的鉴别诊断-阿米巴肠病该病主要以近端结肠为主溃疡边缘为潜行性，溃疡之间的粘膜多正常粪便中或活检可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊抗阿米巴治疗有效。

10、UC鉴别诊断-血吸虫病：有流行区疫水接触史可有肝脾肿大，血嗜酸粒细胞增多等临床表现结肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒直肠、乙状结肠交界处活检，活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。粪便检出血吸虫卵或孵化毛蚴阳性抗血吸虫治疗好转。肠结核（增殖型）肠粘膜表面散在多发大小不等息肉样、桥状增生、结节肠结核（溃疡型）溃疡沿肠腔环形分布，形态不规则，界限不分明，边缘隆起，底覆白苔肠结核（混合型）粘膜散在大小不等息肉样结节，并见形态不规则溃疡，溃疡边缘稍隆起，界限不清伪膜性结肠炎粘膜散在斑片状伪膜，伪膜呈灰白色，轻微隆起，剥去伪膜可见底部有出血缺血性结肠炎(急性期)粘膜水肿、充血、增厚，散在淤斑 粘膜高

11、度水肿、充血、皱襞呈“假瘤征”粘膜血管网消失，可见紫红色淤斑溃疡性结肠炎与Crohn病的鉴别项目 Crohn病症状 腹泻但脓血便少见病变分布 节段性直肠受累 少见末段回肠受累 多见肠腔狭窄 多见偏心性瘘管形成 多见内镜表现 纵行或匐形溃疡 周围粘膜正常或鹅卵石样病理改变 节段性全壁炎、裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿 溃疡性结肠炎 脓血便多见 病变连续 绝大多数受累 少见 少见，中心性 罕见溃疡浅，粘膜弥漫性充血水肿，颗粒状脆性增加病变主要在粘膜层，浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少横结肠回盲部降结肠直肠乙状结肠UC的治疗原则尽早控制症状、维持缓解、预防复发、 防治并发症综合治疗和个体化治疗疾病的部位和

12、范围(分段)疾病的严重程度和活动性(分期,分级)疾病的病程(分型)患者的全身情况及有无并发症 生存质量 手术治疗: 约20%30%溃疡性结肠炎患者最终需要手术治疗。手术指征（UC） 绝对指征相对指征. 大出血、穿孔明确或高度怀疑癌肿组织学检查发现重度异型增生肿块性损害伴轻中度异型增生。 重度UC伴中毒性巨结肠， 静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、 对类固醇激素耐药或依赖者UC合并坏疽性脓皮病、 溶血性贫血等肠外并发症者UC的治疗(分期）诱导缓解 5氨基水杨酸（口服，灌肠），皮质激素（口服，静脉，灌肠）硫唑嘌呤，6巯基嘌呤，环孢素维持缓解5氨基水杨酸 （口服，灌肠）硫唑嘌呤，6巯基嘌呤

13、SASP美沙拉嗪（mesalamine）奥沙拉嗪（olsalazine）巴柳氮（Balsalazide ）5-ASA灌肠剂5-ASA栓剂UC治疗药物SASP和新型5-ASA剂型UC的诱导缓解治疗（分级）轻度氨基水杨酸 局部应用（远端病变） 口服（病变广泛）联合应用中度氨基水杨酸皮质类固醇激素 局部应用（远端病变） 口服（病变广泛）重度静脉皮质类固醇激素静脉环孢素*音福利西(Infliximab)UC局部治疗（分段）氨基水杨酸类 灌肠剂 栓剂氢化可的松类 灌肠剂 栓剂 灌肠泡沫剂1995：IBD生物治疗新时代的到来定向的 免疫抑制VS全身的 免疫抑制IFX用于UC的诱导缓解和维持治疗P0.001

14、P0.01 Rutgeerts结论:对于中、重度UC患者,IFX可诱导缓解,维持临床应答、临床缓解和黏膜愈合,并在维持缓解期时有助于逐渐减少激素用量第8周30周随机对照试验:364例活动性UC Natalizumab ： 4整合素单抗互补决定区（CDRs）CDR来自鼠类的抗体人Ig4框架阻止淋巴细胞进入肠腔人Ig4框架Visilizumab in UC Study 291-406: 内镜和病理Plevy.S.E.,et al.gastroenterology. 2003,124(4):A62PreDay30自体造血干细胞移植(HSCT)治疗IBD显示有效美国芝加哥西北大学医疗中心Oyama等的

15、 一项研究显示, HSCT是治疗顽固性CD安全、有效的方法 (Gastroenterology 2005,128:552) 南京鼓楼医院 应用自体造血干细胞移植 (HSCT) 治疗重症UC 8例，取得疗效粒细胞吸附疗法指从血中除去粒细胞、单核细胞、杀伤性T淋巴细胞等活化的白细胞，从而抑制炎症的疗法。该疗法每周1次，每次1小时，5次为一疗程，由于这是对症疗法，需定期维持治疗。粒细胞吸附器是一种血液滤过器，内部为充填醋酸纤维素的小珠，患者静脉血由此流过后，约60的活化粒细胞、单核细胞被吸附。益生菌的研究某些乳酸杆菌株可通过上调肠道IgA及抗炎细胞因子IL-6，IL-10的分泌而发挥保护性免疫调节作用，被用于慢性IBD患者的治疗通过口服Nissle株大肠杆菌可预防CD与UC的复发对于SASP及5-ASA过敏或不耐受者，用益生菌可使缓解率维持在75%UC患者服用非致病性大肠杆菌可收到与5-ASA相同的维持效果利用基因工程技术使乳酸乳球菌能够分泌IL-1