疑难病例讨论课件

1、疑难病例讨论上海复旦大学附属中山医院分部肺肿瘤科病历摘要一般资料：患者，龙某某，女性，48岁，福建人，交警病历摘要主诉：因“反复咳嗽、咳痰、气急5年”于2013715入院病历摘要现病史：2008年10月15日，于受凉后出现咳嗽，呈阵发性，以白天为主，伴咳痰，痰色黄，较脓，量少，无咯血，伴气急，主要为爬楼梯后出现（具体几层记不清），无喘息，无夜间阵发性呼吸困难，直到现在晨起咳嗽、咳痰一直存在，呈偶发，无加重，无感冒时痰色，但自觉活动后气急有稍加重，现爬三层楼时出现，休息可缓解。2008年12月7日，福建当地医院住院：肺CT示“两肺感染性病变伴双侧胸腔少量积液”，予“阿奇霉素针、左氧氟沙星针”等抗

2、炎，2008年12月24日复查肺CT示“两肺及两侧胸膜广泛结节影伴纵隔淋巴结肿大，两肺下叶、右肺中叶、左肺上舌叶散在炎症”。症状无好转，出院。病历摘要现病史：（20081230本院肺科住院经过）B超示：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结肿大、脾脏增大支气管镜检查：各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物，透视下于左下叶前、外基底段行TBLB并刷检 病理示：镜下肺泡组织间可见明显平滑肌组织增生。补充报告：镜下大部分肺泡塌陷，肺泡间隔纤维组织增生，特染示胶原纤维增生，部分肺泡腔较多肺泡巨噬细胞及II型肺泡上皮增生，部分区可见代偿性肺气肿，参考影像学及病史，倾向弥漫性间质性肺炎（普通型）。 酶标（09-N0

3、01）：HMB45(-),A102(-),PR(-),SMA(+),B-cat(-),D2-40(-),CD34(+),CK7(+),加做：SPA肺泡上皮（+），CD68组织细胞（+），三色示胶原纤维增生，网染纤维组织增生。病历摘要现病史：（20081230本院肺科住院经过）肺HRCT示：两肺散在多发小结节状、斑片状、条状密度增高影，边缘模糊，以胸膜下为主，部分结节边缘光整，纵隔见多个小淋巴结，胸膜不规则增厚，胸腔内无积液。诊断：弥漫性间质性肺炎（普通型）？（经科室大讨论）治疗：2009115开始甲强龙针40mg静滴，BID; 3天后改为强的松片 40 mg(8片)口服，QD； 一直在本院门诊

4、随访，并遂渐减量（具体不详） 20106月停药治疗期间咳嗽明显减少，但一直存在，晨起偶有，少许白痰，活动后气急是否好转不详病历摘要现病史：今年自觉活动后气急稍加重，爬三层楼后出现，休息可缓解2013710本院门诊肺CT示：两肺散在条片及结节影，以两下肺为主，所见各支气管腔通畅，双侧腋窝和纵隔见多发肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液。2013710本院门诊右锁骨上淋巴结细针穿刺细胞学示：涂片见大量淋巴细胞、部份组织细胞及坏死，目前倾向淋巴结反应性增生，请结合临床。2013715收入院。既往史、个人史、家 族史2008年6月14日于本院门诊行右腹股沟区淋巴结活检术病理示：镜下淋巴结结构存在，淋巴

5、组织增生。 酶标提示增生淋巴细胞为多克隆性，网染示淋巴结结构存在，考虑为反应性增生。补充病理报告（200919）重新复片示淋巴结结构存在，淋巴组织明显增生，滤泡生发中心不扩大，单核样B细胞明显增生，嗜酸性粒细胞及肥大细胞数目轻增多，为淋巴组织反应性增生，不排除病毒等感染所致，请结合临床。特染：抗酸染色（），肥大细胞染色（+）。酶标（N08-2699）：CD3(+),CD20(+),LCA(+),bcl-2(+),CD68(+),CD79a(+),CD45R0(+),bcl-6(-),CD30(+/-),CD15(-),网状结构存在。病历摘要补充病史：近23年，有口干、眼睛干涩（常用滴眼药水）、

6、全身皮肤干燥，但一直未去诊治。体格检查T36.6 P82次/分 R19次/分 BP120/60mmHg 神清，精神可，右锁骨上可触及约1.5*1.5cm左右大小的3枚淋巴结，质中，活动度可，无触痛，口腔未见龋齿，双肺呼吸音清，未闻及Velcro罗音，心脏无殊，全身皮肤未见皮疹、出血点，无关节红肿痛。实验室检查2013.7.15血常规实验室检查2013.7.15血生化有异常实验室检查2013.7.15乙肝二对半、肿瘤标记有异常实验室检查实验室检查实验室检查有异常实验室检查2013.7.16血气分析有异常凝血功能、D-二聚体、SCC正常；尿常规、大便常规正常；T-SPOT阴性；G试验阴性。实验室检

7、查辅助检查2013.7.17肝胆胰脾肾子宫附件辅助检查锁骨上、腋窝、腹股沟区不好意思，没拍全辅助检查肺功能辅助检查唇腺活检辅助检查肺CT2009-2-11辅助检查肺CT2009-3-14辅助检查肺CT2009-8-12辅助检查肺CT2009-10-25辅助检查肺CT2009-12-26辅助检查肺CT2010-5-1辅助检查肺CT2013-7-10辅助检查支气管镜检查辅助检查TBLB病理辅助检查PET/CT诊断？一元论二元论治疗？是否需要用药？疗程、评估？请对本幻灯片的不足之处予以指出、批评。谢谢！第一次讨论2013.7.23第一次讨论意见和建议意见：结节病和淋巴瘤按目前资料无法区别建议：1、右下肺后基底段经皮肺穿刺 2、外科胸腔镜 目的获得病理以明确诊断病理科要求对TBLB病理加做免疫组化，要