职业卫生与职业医学生产性粉尘和职业性肺部疾病课件

1、第四章生产性粉尘和职业性肺部疾患第一节、概述一、生产性粉尘（一）概念： 在生产过程中形成的并能较长时间漂浮在空气中的固体微粒（二）来源：矿山开采：凿岩、爆破、破碎、运输等冶金和机械制造：备料、粉碎、筛分、配料等皮毛、纺织工业（三）分类：无机粉尘（inorganic dust）：矿物性粉尘：石英、石棉、滑石、煤尘、稀土等金属性粉尘：铝、铅、锰、锌、铁等及其化合物人工无机尘：水泥、玻璃纤维、金刚砂等有机粉尘(organic dust)：动物性粉尘：皮毛、丝、骨、角质粉尘等植物性粉尘：棉、麻、谷物、甘蔗、烟草、木尘等人工有机尘：合成树脂、合成纤维、橡胶等混合性粉尘(mixed dust)：（多见）煤

2、矽尘、电焊烟尘等（四）特性及意义： 化学组成：决定危害的性质 粉尘浓度和接尘时间：与危害程度呈正相关 分散度：与阻留部位、阻留率有关 指粉尘颗粒的大小，以粉尘粒径大小或质量组成百分比来表示分散度 比表面积生物活性危害 悬浮时间 吸入不同直径的粉尘粒子在呼吸道中的阻留呼吸性粉尘15m非吸入性粉尘上呼吸道支气管细支气管肺泡1015m510m10）硅酸盐肺(silicatosis)：结合SiO2(石棉、滑石、水泥、云母等)炭尘肺(carbon pneumoconiosis)：煤、炭黑、石墨、活性碳等混合性尘肺(mixed dust pneumoconiosis)：游离SiO2和其他粉尘混合尘金属尘肺

3、(metallic pneumoconiosis)：铝尘肺、电焊工尘肺等12种法定尘肺：(2013年职业病目录) 矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、 石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、 陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺 （注：据职业性尘肺病的诊断（GBZ 70-2015)和职业性尘肺病的病理诊断(GBZ 25-2014)可以诊断的其他尘肺列为第十三种尘肺）2016年全国尘肺发病情况2016年共报告尘肺病新病例27，992例 在27，992例尘肺病新病例中 煤工尘肺和矽肺占95.49 2016年全国尘肺发病情况尘肺病仍是我国最严重的职业病：2016年报告尘肺病新病例占职业病报告总例数

4、的88.36%发病工龄缩短群发性尘肺病时有发生超过半数的尘肺病分布在中、小型企业 （七）生产性粉尘的防护与控制八字方针： 革、水、密、风、护、管、教、查尘肺综合性控制措施： 法律措施 技术措施 个体防护 健康监护 法律措施：中华人民共和国职业病防治法中华人民共和国尘肺病防治条例粉尘作业工人医疗预防措施实施办法工作场所有害因素职业接触限值其他法规规章 根据法规将生产环境空气中粉尘浓度控制在容许标准以下。2. 技术措施：革：改革工艺和革新生产设备水：湿式作业密：密闭尘源风：抽风除尘3. 个体防护：护：个体防护(戴防尘口罩、防尘眼镜、防尘衣)教：加强宣传教育（个人卫生、体育锻炼、加强营养） 健康监护

5、：查：粉尘浓度的监测，职业人群的健康监护第二节 游离二氧化硅粉与矽肺矽肺(silicosis)：在生产过程中长期吸入游离SiO2粉尘而引起的以肺部弥漫性纤维化为主的全身性疾病矽尘：含游离SiO2 10以上的矿物性粉尘游 离SiO2按晶体结构不同，分为：结晶型、隐 晶型、无定型石英玛瑙硅藻土速发性矽肺(acute silicosis)：持续吸入高浓度高游离SiO2含量粉尘，经12年即可发病晚发性矽肺(delayed silicosis)：在较短时间接触高浓度矽尘后脱离矽尘作业，当时X线未显示矽肺改变，若干年后发生矽肺一、主要接尘作业：矿山的开采；隧道工程；冶金、制造、加工业；(石粉、玻璃、陶瓷等

6、)机械制造业；珠宝和石器加工二、影响发病的主要因素：游离SiO2含量游离SiO2类型：结晶型隐晶型无定型磷石英方石英石英柯石英超石英粉尘浓度、分散度、接尘时间粉尘蓄积量防护措施接尘者的个体因素三、发病机制：巨噬细胞吞噬崩解死亡尘粒被再吞噬 崩解反复发病(首要因素)巨噬细胞崩解死亡机制：硅烷醇基团：氢键通透性、流动性破裂直接损伤细胞膜：通透性 钙稳态失调脂质过氧化抗原抗体复合物沉积矽尘刺激效应细胞分泌细胞因子，调控纤维化进程;免疫反应参与矽结节的形成。机械刺激阶段化学毒性阶段免疫反应阶段四、病理改变：基本病理改变：弥漫性间质纤维化和硅结节（特征性改变）形成显微镜下观察：圆形或卵圆形、 结节外周和

7、纤维束之间可见粉尘颗粒、尘细胞分型：结节型：长期、高含量弥漫性间质纤维化型：长期、低含量/累积接尘量小矽性蛋白沉积症：短期、高分散度、高含量团块型：晚期肉眼观察： 矽结节：稍隆起于肺表面，呈半球状，约15mm肺表面黑色炭末沉着，见多个矽结节矽结节呈青灰色，有陶瓷样光泽，部分结节融合肉眼观察： 胸膜下见多个矽结节镜下：正常肺 正常肺的呼吸部分：肺泡管、肺泡囊和肺泡肺泡囊肺泡管肺泡镜下：矽结节（silicotic nodule） 典型的矽结节：中间淡红色为增生的胶原纤维矽结节镜下：矽结节 典型葱皮样结节：中央无细胞成分，旁侧有一血管 （石粉厂磨粉工14年）血管结节镜下：矽结节 成排的典型结节（抛光

8、工16年）镜下：弥漫性纤维化 肺间质和肺泡重度纤维化，胶原纤维大量形成肺上皮细胞增生 （矿山掘进工6年）肺泡胶原纤维镜下：弥漫性纤维化 肺间质明显纤维化，肺泡腔狭窄 （石粉厂装料工12年）肺泡腔肺间质镜下：团块型病变 融合团块：组织结构为大量纵横交错的变形胶原纤维淋巴细胞浸润，肺泡毁损 （石工21年）胶原纤维淋巴细胞镜下：矽结核结节 肺内不整形结节(低倍)，中央干酪样坏死，周围纤维化及少数多核巨细胞(矽结核结节) （铸造工17年） 干酪样坏死淋巴细胞 五、临床表现与诊断 临床表现： 症状体征：无特异性，症状病情，在相当长时间内无明显自觉症状咳嗽咯痰、胸闷胸痛、心悸气短 2.X线胸片表现：小阴影

9、（圆形、不规则形）和大阴影胸膜改变：粘连增厚肺气肿：弥漫性、局限性、局灶性、泡性肺门和肺纹理改变3.肺功能改变：早期即有损害，检查多属正常以混合性通气功能障碍多见矽肺的X线胸片表现阴影类型X线表现病理基础小阴影(10mm)圆形小阴影p (1.5mm)q (1.5-3.0mm)r (3.0-10mm)圆形或近圆形，边缘整齐或不整齐，早期多分布在两肺中、下肺区，密集度低，随病情进展，直径增大，密集度增加，波及上肺区。若干个矽结节的重叠影不规则小阴影s (10mm)多分布于两侧上肺区，对称，呈八字形，周围一般有带状灶周性肺气肿。团块型纤维化病变矽肺的X线胸片表现矽砂矿粉碎工。小阴影总体密集度为2级，

10、分布范围达到6个肺区机械厂吹砂工。小阴影总体密集度2级，分布范围达到5个肺区。右侧叶间胸膜增厚，两下肺区有对称的乳头影右肺尖有肺大泡矽肺的X线胸片表现 三期矽肺，胸片示右上和左上大阴影，密度较高，右上块影下方透亮区为局限性肺气肿并发症：肺结核：(最常见、危害最大)发展迅速诊断困难疗效不好、愈后差肺及支气管感染肺心病自发性气胸诊断：1.诊断原则和方法生产性粉尘接触史现场劳动卫生学调查资料职业健康监护资料和尘肺病流行病学调查临床表现和实验室检查：症状和体征X线胸片(后前位) (主要诊断依据)肺功能检查2.尘肺的诊断标准（职业性尘肺病的诊断标准（GBZ 70-2015）尘肺一期尘肺二期尘肺三期 六、

11、尘肺病人的处理（一）治疗：保健康复治疗脱离接尘作业预防呼吸道感染适当锻炼，加强营养良好的生活习惯对症治疗祛痰镇咳，解挛平喘清除积痰氧疗并发症治疗积极控制呼吸系统感染慢性肺源性心脏病的治疗呼吸衰竭的治疗 （二）尘肺病致残程度鉴定伤残程度分级：按劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）分为7级病人安置原则：一经确诊，不论期别，都应及时调离接尘工作伤残程度轻者（六、七级），可安排在非接尘作业岗位从事劳动强度不大的工作伤残程度中等者（四级），可安排在非接尘岗位作业岗位做力所能及的工作或医务人员指导下从事康复活动伤残程度重者（二级、三级），不负担任何工作，在医务人员指导下从

12、事康复活动第三节 硅酸盐尘和硅酸盐肺硅酸盐(silicate)由SiO2、金属氧化物和结晶水组成的矿物按来源分：天然硅酸盐：石棉、滑石、云母人造硅酸盐：玻璃纤维、水泥等按形状分：纤维状：纵横径之比3:1(石棉、玻璃纤维) 可吸入性纤维：直径青石棉温石棉）3. 接触作业：石棉矿的开采、选矿、运输；石棉加工厂的开包、轧棉、梳棉；石棉制品厂；保温、耐火材料的制造维修；旧建筑物拆除及其他石棉制品的检修移除石棉防火材料 石棉梳纺车间石棉瓦厂 4. 石棉纤维的吸入与转归：较长：支气管分叉处，截留直径5m：进入肺泡，巨噬细胞吞噬软而弯(温石棉)：呼吸性细支气管以上，沉积直而硬(青石棉、铁石棉)：穿透肺组织，

13、达胸膜5. 影响发病的因素：石棉的种类石棉纤维的长度石棉纤维尘浓度接触时间和接触个体差异6. 病理改变与发病机制（1）病理改变弥漫性间质纤维化(主要，上下加重) ；胸膜增厚、胸膜斑(主要病理特征之一)；石棉小体形成（吸入石棉的标志）胸膜对石棉纤维的反应包括：胸膜斑胸膜渗出、弥漫性胸膜增厚石棉肺的病理改变两肺胸膜胼胝样肥厚，肺肿胀，表面可见肋骨压痕石棉肺的病理改变石棉肺：双肺胸膜高度纤维性肥厚，上下叶肺组织纤维化 胸膜斑 石棉肺的病理改变图中央可见典型石棉小体，两端肥大，呈分节状截留沉积石棉纤维纤维性坚韧性多丝结构穿透呼吸性细支气管、肺泡壁肺间质纤维化穿透脏胸膜胸腔胸膜病变纤维机械刺激学说胸膜斑

14、胸膜渗出间皮瘤（2）发病机制细胞毒性作用巨噬细胞崩解死亡镁离子正电荷巨噬细胞离子通道石棉纤维钠钾泵失调细胞膜的通透性增高溶酶体酶释放肺组织纤维化氧自由基细胞膜的脂质过氧化 石棉可诱导刺激肺泡巨噬细胞产生活性氧，这些活性氧自由基具有介导染色体和DNA损伤的活性，损伤细胞。 自由基介导损伤7、临床表现：症状：出现较早，主要为咳嗽 (阵发性干咳或伴小量粘液性痰) 和呼吸困难体征：双侧下肺区在吸气期间可闻及捻发音(特征性体征)；晚期可出现杵状指/趾肺功能改变：出现早；肺活量进行性降低(特征) 弥散量下降(早期表现之一) 限制性肺通气功能损害 (典型，肺活量，用力肺活量，肺总量 第一秒用力呼气容积/用力

15、肺活量变化不明显)X线表现：不规则小阴影(主要诊断依据)胸膜改变：胸膜增厚、胸膜斑、胸膜钙化并发症：呼吸道感染及肺部感染心力衰竭肺心病肺癌和恶性间皮瘤肺结核诊断：同矽肺（按尘肺病诊断标准进行）石棉矿采掘工。不规则小阴影总体密集度为2级，分布范围达到6个肺区。右上肺区有肺大泡 组合胸片，右上图示胸膜斑侧面投影；右下图示胸膜斑正面投影；左上图示钙化胸膜斑正面投影；左下图示膈，纵膈胸膜钙化石棉肺：胸片示肺纹理广泛增强，近两肺门处有小点阴影，两上肺轻度肺气肿石棉肺：两肺广泛粗糙的网织状阴影，两上肺气肿，两下肺有支气管肺炎和胸膜改变。心缘和纵隔毛糙不清8、 石棉粉尘和肿瘤：肺癌 受多方面的因素影响：接触

16、量、纤维类型、工种、吸烟习惯、肺内纤维化潜伏期:15-20年致癌作用：青石棉温石棉铁石棉恶性间皮瘤发生部位：胸、腹膜，胸膜多见潜伏期：15-40年致癌作用：青石棉铁石棉温石棉9、 预防：控制石棉的使用量，组织研制石棉代用品尽可能安全生产和使用温石棉对石棉作业工人加强宣传教育 第四节 煤矿粉尘与煤工尘肺一、煤矿粉尘 煤矿生成过程中产生的各种岩矿微粒统称煤矿粉尘，主要为岩尘和煤尘来源煤矿地下开采：凿岩，爆破，运输等岩石掘进：风钻打眼，机械割煤，放炮露天开采：剥离岩层，采掘煤层理化特性成分与沉积岩层有关理化特性成分与沉积岩层有关分散度越高，表面积越大，活性越大易自燃或爆炸吸附氡及其子体，致癌致纤维化

17、碳化程度越低，挥发分越高，爆炸性越强 （烟煤 贫煤 无烟煤）二、煤工尘肺（coal worker pneumoconiosis ）煤矿作业工人长期吸入生产性粉尘所引起的尘肺的总称（1）接触机会煤田勘探露天开采洗煤厂地下开采 （2）病理改变煤斑：最常见，特征性改变，病理诊断指标灶周肺气肿：特征性病变，分局限性和中心性煤矽结节：肉眼可见圆形或不规则形弥漫性纤维化：不同程度的间质细胞和纤维增生大块纤维化：晚期的一种表现，肺上、后部，右肺多与左肺含铁小体：检出率83.8%，普鲁士蓝铁染色阳性，含量越多，病情越严重 （3）临床表现：症状：早期一般无症状，感染时有呼吸系统症状，活动后气短加重体征：双侧下肺

18、区在吸气期间可闻及捻发音(特征性体征)；晚期可出现杵状指/趾肺功能改变：广泛纤维化，肺泡大量破坏，出现通气功能、弥散功能和气体功能减退或障碍X线表现：圆形小阴影第五节 其他粉尘与尘肺石墨尘肺（graphite pneumoconiosis）长期吸入较高浓度的生产性石墨粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病临床症状：平均发病工龄20年，症状轻微，体征较少，进展缓慢口、鼻干燥，咳嗽伴黑色痰，活动后胸闷、气短X线表现为“p”小阴影炭黑尘肺（carbon black pneumoconiosis）生产和使用炭黑的工人长期吸入较高浓度炭黑粉尘所引起的尘肺称为炭黑尘肺临床症状：发病工

19、龄最低15年，最长25年，平均24年咳嗽、咳痰、气短，不明显肺功能不同程度的减退，阻塞性通气障碍病程缓慢，预后良好X线表现为“p”小阴影，呈毛玻璃感铝尘肺(aluminosis)长期吸入较高浓度金属铝尘或氧化铝粉尘所致临床症状：发病工龄多为10-32年，平均24年早期症状较轻，咳嗽、气短、胸闷伴全身乏力合并感染时有咳痰、发热，可闻及干湿啰音对鼻粘膜产生机械损害和化学性刺激晚期有换气功能障碍，可引起肺内感染，导致呼吸衰竭死亡X线表现为较细的不规则小阴影电焊工尘肺(welders pneumoconiosis)长期吸入高浓度的电焊烟尘引起的以慢性肺组织纤维增生损害为主的尘肺临床症状：发病工龄多为1

20、5-20年，最短4年胸闷、胸痛、咳嗽、气短，症状较轻X线表现为不规则小阴影铸工尘肺(founder pneumoconiosis)长期吸入成分复杂而游离SiO2含量不高的粉尘所引起的以结节型或尘斑型伴有肺间质纤维化损害为主的尘肺临床症状：发病工龄一般20年以上，病情进展缓慢早期多无自觉症可出现阻塞性通气功能障碍。X线为不规则小阴影，“t”阴影居多陶工尘肺(pottery workers pneumoconiosis)陶瓷工业生产过程中由于接触一定数量的陶瓷原料粉尘所引起的尘肺病临床症状：平均发病工龄25年以上症状较轻，早期有轻度咳嗽，少量咳痰活动后胸闷、气短晚期病人不能平卧，呼吸困难明显，发绀

21、，心慌X线可见不规则弥漫性“s、t”阴影第六节 有机粉尘所致肺部疾病有机粉尘(organic dust)：能较长时间悬浮在空气中的有机物微粒有机粉尘分类：动物性粉尘： 羽毛、羊毛、皮毛、蚕丝、骨等加工 畜牧、家禽饲养植物性粉尘： 棉、麻、木材、烟草、茶、谷物加工、蘑菇栽培人工合成有机粉尘： 有机染料、塑料、合成橡胶、合成纤维的生产有机粉尘所致疾病：职业性过敏性肺炎；有机粉尘毒性综合征；棉尘病职业性过敏性肺炎病因：吸入被真菌、细菌或动物蛋白等污染的有机粉尘所致症状：畏寒、发热、头痛、气短伴咳嗽，易误诊为感冒，两肺底可闻及水泡音和捻发音，血清沉淀素抗体试验阳性。有机粉尘毒性综合症（ODTS）病因：短时间暴露于高浓度含革兰阴性细菌及其内毒素的有机粉尘症状：黏膜及上呼吸道刺激症状，鼻、喉、眼刺痒，干咳，流感样发热、发冷、头痛、肌肉关