胃肠间质瘤的手术治疗课件

1、胃肠道间质瘤的外科治疗北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科武爱文2014年11月04日概念诊断治疗未知的问题1983年Mazur和Clark等发现缺乏平滑肌细胞的超声结构特征和免疫组化特征的一组非上皮源性的胃肠道间质性肿瘤，确定命名为胃肠道间质瘤无特异症状：腹部不适、腹痛、消化不良、肿瘤出血；无意中发现：10-30%光镜表现不宜忽视诊断依靠免疫组织化学检测免疫组织化学检测的标准GISTs包括大部分平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、平滑肌母细胞瘤和平滑肌来源肿瘤。胃肠道自主神经肿瘤为GIST变种。并非所有“消化道软组织肿瘤”都变成GISTH&E and CD117 immunostainingH&ECD117Nor

2、malsmall intestineGISTCASE ONE10111275-80% 有KIT基因突变，多在exon 11（有6%: exon 9；2%：exon 13/17）无kIT突变者，有1/3 PDGFRA突变(约10%)KIT和PDGFRA 突变多为互斥野生型GIST约占10-15%，无KIT和PDGFRA突变；包括神经纤维瘤病（NF1突变）、Carney-Stratakis综合征、Carney综合征、BRAF突变、琥珀酸脱氢酶亚单位突变（SDHA,SDHB,SDHC,SDHD）和RAS家族突变（HRAS,NRAS,KRAS）,部分有HIF1a上调和染色体改变。神经纤维瘤病（NF1突

3、变）部分会发生GIST，多在小肠，7%，IHC KIT阳性，而无KIT突变。Carney-Stratakis综合征：琥珀酸脱氢酶亚单位突变（SDHA,SDHB,SDHC,SDHD）者易发GIST和副神经节瘤，无KIT和PDGFRA突变。Carney三联征：胃GIST，副神经节瘤，肺软骨瘤，非遗传性综合征，多在年轻女性，无KIT和PDGFRA突变。诊断（活检原则）外科治疗微小GIST的处理术后辅助治疗术前治疗预后判断病理检查影像学检查分期手术切除性评价药物疗效检测Consensus report on the radiological management of patients with ga

4、strointestinal stromal tumours (GIST): recommendations of the German GIST Imaging Working Group. Cancer Imaging (2012) 12, 126-135CTMRPET/CTEUSUS疗效评价23Tang L, Zhang XP, Sun YS, et al. Radiology 2011; 258: 729-38. Tang L, Zhang XP, Sun YS, et al. Radiology 2011; 258: 729-38. 诊断（活检原则）术前活检大多数可完整切除者不推荐需

5、要联合多脏器切除者或术后明显影响相关脏器功能者无法切除或估计难于获得R0切除、拟药物治疗者初发疑似GIST，术前需要明确性质（排除淋巴瘤），推荐超声胃镜引导下穿刺活检直肠盆腔肿物，如需术前活检，推荐经直肠前壁穿刺活检空芯针穿刺活组织活检内窥镜活组织检查术中冰冻活检疑难病例以明确诊断术前拟用分子靶向治疗所有初诊的复发和转移性GIST，拟分子靶向治疗原发性可切除GIST术后，中高度复发风险，拟辅助治疗鉴别NF1型GIST、完全或不完全性Carney三联征、家族性GIST及儿童型GIST鉴别同时性或异时性多原发GIST继发性耐药需要重新检测基因检测建议基因检测位点包括c-kit基因的第9、11、13

6、、17号外显子以及PDGFRA基因的第12、18号外显子继发耐药者应增加c-kit基因的第14、18号外显子外科治疗手术适应征局限性GIST：特殊部分GIST复发转移性GIST未经靶向治疗，可完整切除且手术风险不大，可切除并结合药物治疗局部进展期复发转移性GIST，可谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除，术中切除进展的病灶，并尽可能减瘤分子靶向治疗过程中仍广泛进展的复发转移性GIST，原则上不考虑手术姑息减瘤手术仅限于能耐受并估计手术可改善患者生活质量的情况急诊手术手术原则争取R0切除，避免切缘阳性防止肿瘤破溃出血淋巴结清扫34Lymph node metastasis in gastroin

7、testinal stromal tumors (GIST) occurs preferentially in young patients 40 yearsLangenbecks Arch Surg (2009) 394:375381Langenbecks Arch Surg (2009) 394:375381儿童、综合征或儿童型GIST患者，5/50HPF，未见脉管癌栓；另见肠系膜胃肠道间质瘤（GIST）一个，大小9.1*5.5*3.6cm，核分裂像5/50HPF，未见脉管癌栓；小肠两端未见特殊；（腹壁肿物）胃肠道间质瘤转移结节，大小0.5*0.5*0.5cm，未见脉管癌栓；（小肠系膜）胃

8、肠道间质瘤（GIST），大小3.7*2.7*1.5cm，未见脉管癌栓。免疫组化结果显示：CD117（+），CD34（+），Desmin（-），DOG1（+），Ki-67（+20%），S-100（+），SMA（-）。C-KIT/PDGFRa基因突变检测：C-KIT基因外显子11、9、13、17、12、18均为野生型。术后辅助治疗中危复发风险患者推荐至少使用1年高危复发风险患者推荐至少使用3年肿瘤破裂者考虑延长辅助治疗时间剂量：格列卫 400mg qd中高危复发风险患者推荐使用不同基因突类型患者，获益存在差异。c-kit外显子11和PDGFRA非D842V突变患者辅助治疗可以获益PDGFRA的D8

9、42V突变GIST患者辅助治疗无获益c-kit外显子9和野生型GIST是否获益有待研究适应症预后判断Hum Pathol 2008；39:1411-19Modified NIH CriteriaSem Dign Pathol 2006;23:70-83AFIP CriteriaTGM staging system: T1: Tumors 70mmor smaller in diameter T2: Tumors greater than 70mmG1: grade I (well-differentiated) or II (moderately differentiated) tumors. G2: Grade III (poorly differentiated) and IV (undifferentiated) tumors. M1: presence of metastatic (including lymph nodes) disease at the time of diagnosis M0: those without metastatic (including lymph nodes) disease .