脑瘫的康复治疗课件

1、儿童脑瘫的 综合康复治疗福州儿童医院脑瘫科 由发生于出生前至出生后1个月内的各种静止性脑损害,造成的一组以肢体运动功能障碍为主的综合征。发生率：2（19）脑 性 瘫 痪William John Little（1810 1894）英国皇家国立骨科医院的创始人。首先描述了生后窒息与脑性瘫痪的关系。三大诱因： 低体重儿 生后窒息 核黄疸病 因病 因(1)产前近亲双亲 病毒感染 化学物质 放射损害 妊娠中毒 酒精中毒 吸毒 先兆流产外伤病 因(2)产中 早产 难产 宫内缺氧生后窒息 脐带绕颈 前置胎盘 脑出血病 因(3)产后核黄疸破伤风外伤感染中毒性脑病脑炎先天性心脏病 病理分型痉挛型（spasiti

2、city type） 6070%手足徐动型（athetosis type） 25%共济失调型（ataxia type） 5%混合型（mixed type） 10%弛缓型（dystonia type）痉挛（spasiticity）速度（力量）依赖被动活动关节时来自肌肉的 阻力与速度（力量）成正比僵（强）直（rigidity）时间依赖被动活动关节时来自肌肉 的阻力自始至终存在手足徐动（athetosis）典型手指不自主动作 指痉症共济失调 （ataxia）典型宽横距步态临床分型单瘫（monoplegia）截瘫（diplegia） 双侧瘫偏瘫（hemiplegia）三肢瘫（triplegia） 双重

3、偏瘫四肢瘫（quadriplegia）全身受累（total involvement）（扭转性痉挛痉挛除外） 偏瘫截瘫全身受累临床表现 （1）孕产史（早产、先兆流产、低体重儿、宫内窘迫、生后窒息等）发育史（动作、语言、智力发育迟缓 ）主症发展史（痉挛演变、功能演变、）伴随症状（智力缺陷、构音障碍、流涎、）日常生活能力（ability of daily life ，ADL ）家族史（类似病例以资鉴别）病史临床表现 （2） 姿势（卧、坐、站、走、跑）异常 症状演变：四肢肌张力增高或波动性增强或低下、肌力正常或减弱、尖足、剪式步态、肌腱挛缩、关节活动受限，智力缺陷、构音障碍、视觉障碍（皮质盲）、斜视、

4、听力障碍、流涎等 体征体征关节（挛缩、稳定性）力量（肌力、控制能力）神经系统（生理反射、病理反射）特殊体征（神经系统、肌肉骨骼系统）神经系统发育迟缓，椎体外系征或椎体束征阳性 痉挛性偏瘫痉挛性截瘫痉挛性截瘫的步态坐 姿椅坐位长坐位折刀征(clasp-knife sign) 痉挛铅管征（lead pipe sign）齿轮征（cog-wheel sign）屈肌回缩反射（flexor withdrawal reflex）混淆反射（confusion reflex） 屈髋、屈膝各90抗阻力屈髋，同时出现自发踝背伸为阳性。肌张力分级（Ashworth 1964）1级：正常2级：轻度增高，折刀征阳性3级：

5、增高，关节被动活动困难4级：明显增高，关节被动活动困难5级：强直Bohannon和Smith进行了修订（1987）股直肌挛缩（Ely 征）托马斯征（Thomas Sign） 屈髋挛缩哪一个准确？俯卧位髋关节屈曲挛缩检查（Staheli 1977） 骨盆跨于诊查台边缘 一手置于髂后上棘 另一手缓慢后伸髋关节 测量骨盆开始移动时股 骨与台面所成之角度国角（popliteal angle) - 国绳肌挛缩膝关节固定屈曲的角度 仰卧 屈髋90 被动伸膝至受阻查 体 要 点反复检查，鉴别假阳性与假阴性不同条件下检查（清醒、睡眠、安静、兴奋）不同检查者进行检查诊断：三要素：发病诱因静止性运动发育迟缓史椎体

6、束征或椎体外系征阳性 诊断：伴随症状：斜视、流涎、姿势异常智力障碍、听觉障碍、言语障碍、视觉障碍 颅脑CT的表现肌电图示上运动神经元损害或伴有周围神经传导速度减慢共济失调型及手足徐动型脑瘫儿可伴有肌损害诊 断诊断 治疗脑性瘫痪 痉挛性截瘫 SPR 脑性瘫痪 跟腱挛缩 跟腱延长自 然 转 归至岁可以独立稳坐，可独立行走。岁才可稳坐，半数可站立或行走(Paine)。痉挛型偏瘫患儿至21个月才会行走；多数脑瘫患儿至岁方可熟练行走(Bleck)。至岁仍可引出原始反射，提示大脑发育不良，难有行走能力。治 疗治疗目的：针对原发病灶的治疗，抑制异常及原 始的姿势反射，引出正常的生理反射，促进运动发育矫正现存

7、畸形、预防继发畸形，生活自理、回归社会 交流能力：语言、阅读、写作 日常活动（activities of daily living ADL）：进食、如厕、更衣、入浴 行动方式（mobility）：室内/室外行走、使用助行器械、使用专用/标准设施、出行方式 行走能力：独立/介助/强化介助（physiological walker）行走疗效的评估治疗方法 系统康复预防和教育：特殊教育、康复教育（心理、社会）功能训练：运动康复（physicaltherapy PT） 作业疗法（occupational therapy OT） 语言矫治(speech therapy ST)中医疗法： 汤剂、针灸、穴位

8、封闭、物理疗法运动疗法（体育疗法）药物：苯酚、肉毒毒素、脑活素、安定器具：支具、轮椅、助行器、自助具外科手术：骨科、神经科治疗手段中医手段西医手段综合治疗组合手段家庭与社会参与手段 中医手段中医对脑瘫的认识：先天不足父母精血不充，成胎之时浇灌不足，受胎之后，气血难以长成，出生后身体怯弱，肝血肾精不充，经脉失养而痿弱，以至瘫痪从整体出发，辩证施治，标本兼顾，补益肝肾，醒脑开智益神，兼以活血化淤，疏通经络，调理气血阴阳的平衡 中医手段汤剂：痉挛型脑瘫：祛风散寒、调理气血弛缓型：补肝肾、养脾胃智障型：补气血、益心神穴位注射疗法：通过多种治疗因素，共同作用于机体而产生治疗效果，既有中医范畴内的治疗作用

9、，又有现代药物学方面的治疗作用穴位注射药物治疗 神经营养药 脑复康脑活素脑苷肌肽申捷 中医手段熏洗疗法：透骨草、伸筋草、红花作用机理：刺激作用药物作用综合作用通过不同方法将药物作用于局部组织，使局部组织内的药物浓度显著高于其它部位，故局部疗效明显，而且疗效迅捷中医手段中医康复 针灸、推拿、按摩、穴位封闭、经脉导频头皮针灸疗法 剌激头部的经络腧穴，来调节气血运行和脏腑功能状态。取百会穴、四神聪、运动区、语言区、区平衡区西医手段综合康复功能训练药物体育疗法器具外科手术西医手段综合康复 物理治疗超短波红外线蜡疗音频水疗小脑电刺激康复治疗OT PT ST中医康复(针灸、推拿、按摩、穴位封闭、经脉导频)

10、康复治疗OT PTST中医康复(针灸、推拿、按摩、穴位封闭、经脉导频)康复治疗OTPTST中医康复(针灸、推拿、按摩、穴位封闭、经脉导频)西医手段功能训练内容：肌力增强训练关节活动度及稳定性训练平衡能力训练肢体控制训练 协调能力训练 西医手段功能训练方法：体干的回旋：仰卧位转动下肢促进躯干的旋转俯卧位于膝上，一侧上肢上举促进躯干回旋 翻身训练：双上肢翻身诱发训练：患儿仰卧位，双上肢上举，治疗师固定患儿的前臂，帮助患儿同侧上肢向后，对侧上肢向前方运动，使体干旋转完成翻身动作 西医手段翻身训练：双下肢翻身诱发训练：患儿仰卧位，治疗师双手分别抓住患儿的踝关节，使同侧 的下肢向后，对侧的下肢向前内运动

11、，使骨盆旋转完成翻身动作 对于较小的患儿，也可用骼前上棘向后压迫刺激，对侧肩胛骨内侧缘下1/3向前压迫刺激，形成捻转性刺激，可诱发躯干立直和进一步翻身。注意下侧上肢向躯干90度成角，以利抬头，翻身后形成肘支撑西医手段坐位正确姿势保持训练：端坐保持训练：患儿坐在治疗师一条腿上双手支持在腿上，双足平放在垫上，使髋膝踝关节保持90度屈曲，治疗师则用手握住其肩膀，保持坐位，使之向前内方向运动西医手段长坐位保持训练：患儿仰卧位治疗师用手将患儿两髋关节外展、外旋，膝关节伸展，使其坐起，身体前弯，髋关节屈曲关键点为控制大腿内侧靠近膝盖处保持这种姿势，保持坐位使其学习独自向前弯腰西医手段促进手的发育 被动活动

12、：手的功能活动不仅与反射的运动模式，也与肩关节、肘关节、及前臂的运动好坏有关，而且与知觉、视觉、感觉运动能力密切相关手的认识：对于较小的患儿，帮助患儿的手在其视力范围运动，促进对手的认识。而双肘的支撑为双手的发育打下基础西医手段双手中线位取物：稍大的孩子，可将玩具放置其中线位，诱发患儿主动用手交替去抓玩具，也可用儿歌等引导患儿双手的抓握：最初先训练患儿抓握大的物品。如：积木、大号木钉。其次再训练患儿指腹 捏。如捡玻璃球、彩球。最后是指尖捏。如捏小铁钉、小绿豆等西医手段手眼协调性训练：双手串珠训练：患儿一手拿珠子，一手拿一根棍在身体中间位练习串球，训练手眼协调及双手协调能力单手夹球训练：患儿一手

13、将小球夹到瓶子里或夹在指定位置，训练手眼协调性西医手段套圈：练习握住及忽然放手动作，改善手眼协调和发射投掷动作摆积木：训练拇指张开，抓握及手眼协调运动西医手段认知功能训练： 让患儿用双手触摸不同质地及弹性的玩具，让其感知粗糙、光滑、弹性等等不同的物品根据患儿实际智力发展水平训练其对大小、形状、颜色、空间、图形、数字认知能力 西医手段社会行为的训练：痉挛影响了其行走等肢体功能，使得其活动范围窄、接触少，彼此间少有交流，应采取小组治疗、小组游戏的方法如：选择多个功能相似的患儿一起抛球，折纸等游戏，促进患儿间的接触和交流西医手段日常生活动作训练：进食运动训练 体位：应选择抑制全身肌张力升高，身体双侧

14、对称，一切动作都由身体中线开始的体位患儿头向前倾，背部伸直，双肩内收，髋关节外展且屈曲成直角，膝关节屈曲，膝关节屈曲略高于髋关节，双足平放于支撑物上。一手固定饭碗，一手握勺进食。饮水动作应选用有两个把手的杯子令患儿双手紧握杯子的两只耳朵。头在中线，双手同时举起喝水。西医手段更衣动作：对于一岁的患儿，应让患儿学习认识身体各部位及衣服的名称。如：把上肢放进衣袖里，把脚放进裤子里，帮助患儿学习指令与他们身体部位的动作和所穿衣之间的联系仰卧位更衣时，应在其颈下加枕头使头前屈，且使髋、膝屈曲使其保持一个 放松体位再进行更衣侧卧位更衣时，应保持头前屈，髋、膝屈曲的体位，进行更衣西医手段俯卧位更衣时，可趴在

15、治疗师腿上进行更衣对于较大的患儿可训练其坐位时更衣，治疗师应帮助患儿保持髋关节屈曲及身体前屈体位，衣服应裁剪肥大，宽松，质地应舒适、柔软，便于患儿穿脱 西医手段整容动作：痉挛型脑瘫的患儿，双手一般功能较下肢好患儿可完成整容动作应先教会患儿识别牙刷、牙膏、梳子，再教患儿如何使用西医手段入厕动作：入厕前应具备的能力：向便器移动 衣服穿脱 便器移动 排泄 手纸的使用 用水冲洗、洗手等西医手段对于较大的患儿，可以改造厕所在两旁安扶手，或者使用可移动式便器等先日间训练，后夜间训练先训练小便，后训练大便先训练使用痰孟，后训练用坐厕，再训练穿衣、脱衣、清洁及表示入厕等技巧方法：以14日内入厕情况找出患儿的入

16、厕规律并划出基线，从记录中选择开始训练时间，制定训练计划和目标治疗组合手段治疗理念： 效果第一，痛苦第一，社会效益第一 治疗组合手段A、1岁：大脑皮质发育尚未成熟，存在生理性发育空间，治疗组合为药物+中医针灸+穴封+功能训练以药物+穴封为主，中医针炙+功能锻炼为辅肢体张力以驰缓型为主，通过规范、循序渐进的方式，可获得满意的疗效，这是最佳的治疗时期治疗组合手段B、13岁：周围神经髓鞘发育尚未成熟，小儿肢体肌张力呈逐步增强趋势，在一定程度上影响运动发育及肢体骨胳发育强调药物治疗+运动治疗两者治疗重点同样重要，可辅以汤剂、针炙等中医手段不强调手术治疗治疗组合手段 C、35岁：病情稳定药物是针对原发病

17、灶治疗，给患儿一次良好的治疗机会以中医手段+运动康复为主，辅以药物及物理治疗同时观察疗效，强调降低远期致残率，以利主要治疗手段的实施必要时手术治疗治疗组合手段D、大于5岁：肢体畸形较稳定以手术改善运动条件为主，为运动治疗创造条件必要时辅以中医手段及物理治疗家庭与社会参与手段关于早期干预的问题早期干预凡出生前、出生时、出生后各种原因造成大脑神经细胞缺血、缺氧，在未显现临床症状，而时间在3个月内，采取的早期预防性治疗措施国外及省外成立早期干预门诊已很普遍对降低远期致残率有明确的统计学意义氧疗在脑瘫患儿治疗过程中的应用 氧疗：凡能够通过系列治疗手段，提高组织细胞的氧含量，而又不危及机体健康的种种治疗

18、手段氧疗的方法：高压氧仓、化学性氧疗（药物），压力泵氧疗等一种辅助性治疗国内学术界已统一认识，3个月内有效，6个月内效果可疑，9个月后无效 脑瘫治疗中需明确的概念及治疗意义 脑瘫在目前是不可能治愈的，只有好转治疗目的：降低远期致残率使患儿生活自理，回归社会、提高生活质量为社会及家庭减负社会效益大于经济效益 外科治疗的意义为功能训练创造条件预防畸形的出现和进展改善患儿自身条件、方便护理Eugene Bleck 美国斯坦福大学骨科教授、美国脑瘫学会前任主席、斯坦大学儿童医院院长。著有脑瘫的骨科治疗 （Orthopaedicmanagement in cerebral palsy)。此书被称为该学科

19、的圣经。局部病理进展动力性畸形可被动矫正支具SPR固定性畸形不可被动矫正软组织松解关节不稳定关节手术正常 覆盖不良 半脱位 脱位关节不稳定的转归骨 科 手 术软组织手术松解术肌腱移位术肌腱延长术肌肉切断术关节囊切开术骨性手术关节切开复位术关节融合术截骨术软组织松解术的作用矫正固定畸形（直接去除短缩因素）部分缓解痉挛（减少机械长度，降低肌梭 兴奋性）保护关节（改善关节位置，恢复力学环境）髋关节内收畸形内收肌切断；指征：髋关节外展小于 2030，保留大收肌股薄肌切断；指征：Phelp征阳性内收肌后移；指征：合并屈髋畸形屈 髋 畸 形指征：固定屈髋大20髂腰肌切断腰大肌松解/延长股直肌/缝匠肌延长髋

20、部骨性手术髋内旋畸形 股骨旋转截骨痉挛性髋脱位 切开复位 髋臼成形 广泛软组织松解屈 膝 畸 形国绳肌延长国绳肌起点切断；指征：直腿抬高 小于30，无挛缩国绳肌上移（Egger手术）；改良术 式：内侧国绳肌外移髂胫束松解股骨髁上截骨不可取马 蹄 足腓肠肌腱膜切断；指征：无比目鱼肌挛缩跟腱延长；指征：固定跖屈大于5跟腱前移胫后肌前/外移腓肠肌起点下移跟骨截骨；指征：跟骨内翻三关节融合；指征：年长儿固定畸形外 翻 足腓骨肌延长/前移距下关节囊外融合 （GriceGreen手术）平足治疗困难关于上肢矫形的意义单侧受累，改善外观，发育成熟后手术双侧受累，多见于全身受累型，病变重 改善的可能性不大。关于脊柱畸形多见脊柱侧弯（全身受累型）、 脊柱滑脱（截瘫型）及早应用支具，矫正下肢畸形， 减少致畸因素手术以大范围内固定（unit棒）、 大 量植骨为主软组织手术要点留短切长 （短肌为关节稳定肌，长肌为主要致畸肌）适量延长 （去除挛缩要充分，缓解痉挛仅延长相应 长度的一半）适时手术 （尽量在挛缩发生之前）慎重移位 （脑瘫与儿麻病理不同）神经外科手术立体定向切断术小脑电刺激术脊神经后根接合部切断术选择性脊神经后根切断术神经肌支切断术主要治疗观察指标：患儿独坐及独站情况肌力和肌张力的改变下肢腱反射、巴氏征、霍氏征、踝阵挛行走功能周围浅表神经传导速度