内科学课件：-第五章-6节 尿路感染

1、病 例女，23岁，尿频、尿急、尿痛半天就诊。排尿1次/10分钟，排尿量约20ml/次。体检：体温正常，膀胱区轻压痛。尿常规：红、白细胞满视野/HP。1尿 路 感 染2概念 尿路感染是由各种病原微生物体引起的尿路感染性炎症，简称尿感。 多发于育龄女性、女婴、老年人、免疫力低下者。3下尿路感染：膀胱、尿道的感染多见膀胱炎。上尿路感染：是肾盂、肾盏、及输尿管的感染，称肾盂肾炎。 上尿路下尿路4病因及发病机制致病菌：感染途径：机体防御能力：易感染因素：51.病原微生物 常见细菌G-G变形杆菌克雷伯杆菌大肠埃希菌80-905-10葡萄球菌粪链球菌病因及发病机制6上行感染：细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至

2、肾脏引起感染。占尿路感染的90%。血行感染：细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾脏和尿路其他部位。多发生于患有慢性疾病或接受免疫抑制剂治疗的患者。3%。直接感染：泌尿系周围器官、组织感染时，少见。淋巴道感染：盆腔和下腹部器官感染时，更少见。2.感染途径7病因及发病机制3.机体防御能力尿液的冲刷作用尿路粘膜分泌杀菌物质，可分泌有机酸和IgA，尿中环境不利细菌生长，高浓度尿素、高渗透 压和低pH值（约6.5），均不利于细菌生长；男性前列腺分泌抑菌物质8 4、易感因素 尿路梗阻：如结石、前列腺增生、狭窄、肿瘤等，是最主要的易感因素；尿流不畅。膀胱-输尿管反流：输尿管膀胱连接处的活瓣功能或结构异常。机体免

3、疫力低下：如长期使用免疫抑制剂、糖尿病、严重的慢性病和艾滋病等；病因及发病机制9妊娠：2%-8%，孕期输尿管蠕动功能减弱、暂时性膀胱输尿管反流及增大的子宫有关；性别:女性生理特点；男性前列腺增生等；医源性因素：导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管镜检查、逆性性尿路造影等；泌尿系统结构异常:如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、多囊肾等。10（一）膀胱炎 占尿路感染的60以上。主要表现：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分出现排尿困难;尿液常混浊,有异味，约30有血尿;一般无明显的全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热(T38）；致病菌多为大肠埃希菌，约占75。临床表现11临床表现（一） 膀胱炎：

4、（二）急性肾盂肾炎：全身表现：起病急骤、寒战、高热、全身不 适、头痛、乏力、恶心等。泌尿系表现：尿路刺激征、腰痛、上、中输 尿管点、肋脊角压痛、肾区叩 击痛。12临床表现（一）膀胱炎：（二）急性肾盂肾炎：（三）无症状性菌尿 (隐匿型尿感)：有真性细菌尿,无尿路感染症状如不治疗，20可发生急性肾盂肾炎多见于老年人和孕妇13实验室及其它检查尿常规：WBC(脓C)、WBC管型、RBC、 轻微蛋白尿 外观浑浊 血常规：WBC尿细菌学检查：尿涂片镜检：平均每视野1个细菌尿细菌定量培养： 菌量105/ml有意义，为真性细菌尿 菌量104105/ml可疑阳性，需复查 菌量 104/ml可疑污染清洁中段尿培养

5、14 应用抗生素前或停药 5天后 尿在膀胱内6-8小 时，晨起第一次尿 严格无菌操作， 清洁外阴，取中段尿 尿在1小时内送检清洁中段尿培养假阳性见于：中前尿收集不规范，尿被白带污染；尿培养在室温超过1h才检验，检验技术有失误。假阴性见于：患者1周内用过抗生素；尿液在膀胱内停留不足6h；收集标本时，消毒药不慎混入尿标本内。15实验室及其它检查影像学检查：了解尿路有无畸形、梗阻、结石等。 B超：可确定肾周积液、肾大小以及肾实质的细节诊断准确率可达91% CT：疑有占位性病变时可用16不典型者： 如有真性细菌尿，均应诊断为尿路感染。诊断要点国际细菌尿研究协会建议：1.清洁中段尿定量培养105/ml，

6、2.如无症状，则两次105/ml且为同一菌种。3.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。典型尿感者：根据膀胱刺激征、尿液改变、 尿细菌学检查17尿路 刺激征 腰痛 血尿 全身 症状 肋脊角 压痛/叩痛实验室 检查急性肾盂肾炎 有 有 可有 有，也 可无 有血WBC尿中WBC 尿培养阳性，血培养可阳性，膀胱炎 有 无30 无 无尿WBC，尿培养阳性，血培阴性无症状 细菌尿 无无无无 无仅有细菌尿比较鉴别18单剂疗法： 磺胺类 顿服（复方磺胺甲恶唑片6片）or 氟喹酮类顿服（氧氟沙星4片）短程疗法： 磺胺类2片Bid X3d Or氟喹酮类2片Tid X3d 疗程结束 1周后 复查尿细菌定量培养一月后复诊

7、初诊急性膀胱炎抗感染治疗19治疗要点急性肾盂肾炎：应用抗生素：注意: 先留标本后用药，不等结果先用药。 常用药物：磺胺类、氟喹酮类、青霉素类、 氨基糖甙类、头孢类。 20治疗要点急性肾盂肾炎：应用抗生素：方法： 轻者口服用药，重者注射用药 轻者单剂用药；重者联合用药 72h无效，更换药物 尽可能按药敏结果选药 疗程14天或症状完全消失 尿检（一）后再用药3-5天。 复杂性尿感应排除尿路梗阻21治疗要点急性肾盂肾炎：应用抗生素：碱化尿液：碳酸氢钠片 1.0g，tid22治疗要点无症状细菌尿：对妊娠妇女必须治疗，选用毒性小的抗生素（PG 头孢类）。老人、非妊娠不治疗23治疗要点再发性尿路感染：复发

8、：停药1个月内同菌再发，应去除易感因素，大剂量强效抗生素，延长疗程（6周）。重新感染：新病菌感染，多停药1个月后，长 程低剂量抑菌疗法预防性治疗，临睡前顿服 （半年，复方磺胺甲噁唑半片）24见效：治疗后复查细菌尿阴转； 失败：治疗后仍持续有细菌尿或 在追踪期间内复发。疗效判断抗感染治疗25治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿转阴、 在停止抗菌药后1周和1个月再追踪复查1次， 如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新 感染疗效判断抗感染治疗26病例分析 患者女性，18岁，学生。今晨起感乏力、头痛、恶心，下午排尿次数多达十余次，排尿时尿道口烧灼样痛，有腰酸及下腹部胀痛，感到全身不适。就诊时体检：急性病容

9、，T 39.2,P 108次/分,R 24次/分,右肾叩击痛阳性,余均未见异常。实验室检查血常规：白细胞15109/L；尿常规：白细胞50/高倍视野，红细胞1/高倍视野，蛋白（+），有白细胞管型少许。收入住院后拟输液、应用抗生素、碱化尿液等治疗。 请提出该患者的主要诊断？ 请提出该患者的主要护理问题？27诊断体温过高 与急性肾盂肾炎有关与泌尿道感染有关与疾病反复、担心预后有关排尿障碍：尿频、尿急、尿痛焦 虑281、体温过高 与急性肾盂肾炎有关休息与睡眠：饮食：富含营养，多种维生素的清淡饮食多饮水 高热护理：密切观察病情：体温、疼痛、尿液高热时予物理降温，必要时药物降温口腔护理防着凉，防虚脱29

10、1、体温过高 与急性肾盂肾炎有关用药的护理按医嘱及时准确使用抗生素按时、按量、按疗程用药观察药物的疗效、副作用301、体温过高 与急性肾盂肾炎有关 正确收集尿培养标本解释检查的意义和方法在应用抗菌素前或停药5天后留尿取清晨第一次中段尿严格无菌操作，避免污染及时送培养（1h内）或冷藏保存 312、排尿异常：尿频、尿急、尿痛1.休息：急性发作期，卧床休息，取屈曲位，尽量勿站立 或坐直；保持心情愉快，防止过分紧张加重尿频2.增加水分摄入：尿感者每天摄水量不低于2000ml，保证每天尿量在1500ml以上3.保持皮肤粘膜的清洁4.缓解疼痛：指导病人进行膀胱区热敷或按摩5.遵医嘱用药32保健指导注意个人

11、清洁卫生增强机体抵抗力多饮水、勤排尿、勿憋尿及时治疗局部炎症按医嘱用药，坚持疗程定期门诊随访33预后： 急性复杂性尿感易复发、难愈，预后取决于易感因素的纠正，否则可演变为慢性肾盂肾炎。34尿路感染是由细菌引起的非特异感染。分为上尿路感染、下尿路感染。最常见的致病菌是大肠杆菌。最常见的感染途径是上行感染。有腰痛、肾区叩击痛可与下尿路感染进行鉴别。白细胞管型尿有助于肾盂肾炎的诊断。真性菌尿是诊断尿路感染的重要依据。不能以症状消失做为停抗生素的标准。护理主要是大量饮水、保持会阴部清洁。课堂小结351.男，38岁，间歇性浮肿10余年，伴恶心、呕吐1周。查血红蛋白80gL，血压155110mmHg，尿蛋

12、白+，颗粒管型2-3个HP，尿比重1.010-1.012。可能的诊断是 A.肝炎后肝硬化 B.原发性高血压 C.慢性肾盂肾炎 D.慢性肾小球肾炎 E.肾病综合征 36362.慢性肾炎治疗主要目的不包括 A.防止肾功能进行性恶化B.延缓肾功能进行性恶化C.改善或缓解临床症状D.防治严重并发症E.消除尿蛋白及尿红细胞 37373.急性肾炎的主要临床表现是 A.水肿、蛋白尿、高血压、高脂血症 B.高血压、血尿、蛋白尿、低蛋白血症 C.水肿、血尿、少尿、高血压 D.少尿、水肿、蛋白尿、高脂血症 E.少尿、水肿、血尿、低蛋白血症 38384.链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是 A.肉眼血尿 （3

13、0%） B.镜下血尿 C.水肿 （80%） D.高血压 （80%） E.肾功能异常 39395.急性链球菌感染后肾炎的严重病例常发生在 A.起病12周内 B.起病23周内 C.起病34周内 D.起病45周内 E.起病56周内 40406.关于急性肾炎的治疗，错误的是 A.一般有自愈倾向可不治疗 B.需应用抗生素控制感染 C.应常规应用糖皮质激素治疗 D.有时需急诊透析治疗 E.应低盐饮食4141 7.男，15岁，上感后2周出现肉眼血尿，BP 150/95 mmHg，临床诊断为急性肾小球肾炎，控制血压应首选 A.血管紧张素转换酶抑制剂 B.血管紧张素受体拮抗剂 C.钙拮抗剂 D.受体阻断剂 E.

14、利尿剂42428.男性，17岁，感冒一周后出现颜面及双下肢浮肿。查体：血压14090mmHg，颜面及双下肢轻度浮肿。屎常规：蛋白+，红细胞+.Scr176molL，补体C3轻度下降。诊断为急性肾小球肾炎。下列哪类药物不宜使用 A.利尿剂 B.血管紧张素转换酶抑制剂 C.血管紧张素受体拮抗剂 D.糖皮质激素 E.钙离子拮抗剂4343 9.男，30岁。咽疼、咳嗽、发热，2周后发现尿色红，眼睑浮肿，尿量1000ml24h.体检：全身皮肤未见皮疹，血压150100mmHg.化验：尿蛋白+，红细胞50-60HP，血白蛋白32g/L，血肌酐123molL。 1.上述临床表现最可能的诊断是 A.急性链球菌感染后肾炎 B.急性肾盂肾炎 C.过敏性紫癜 D.系统性红斑狼