内科学课件：第二章-04节-肺炎

1、呼吸系统疾病病人的护理男性，36岁，工人，发热、咳嗽五天。 患者五天前受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后食欲差，睡眠差，大小便正常。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，咽无充血，扁桃体不大，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L, WBC11.7*109/L,中性粒细胞85%，plt210*109/

2、L,尿常规(-)，便常规(-)肺 炎 pneumonia 指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。4分 类（一）按解剖分类（二）按发病场所分类（三）按病原体分类5分 类（一）按解剖分类 1. 大叶性肺炎 2. 小叶性肺炎 3. 间质性肺炎分 类 （一）按解剖分类 1、大叶性肺炎 即肺泡性肺炎：病原体在肺泡引起炎症肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺叶肺段 以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影右中叶肺炎正侧位片 （一）解剖分类 2.小叶性肺炎即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支

3、气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影病原体：肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌 、病毒、支原体 支气管肺炎（一）解剖分类 3.间质性肺炎以肺间质为主的炎症，主要侵犯支气管壁肺泡壁，特别是支气管周围血管，有肺泡壁增生和间质水肿。 由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影，从肺门向外伸展，可成网状1112（二）按发病场所分类1.社区获得性肺炎（CAP）：在医院外罹患的肺炎，常见病原体包括肺炎链球菌等。2.医院获得性肺炎（HAP）：病人入院时不存在、也不处于感染潜伏期，

4、而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎。我国医院获得性肺炎占院内感染的首位。常见病原体包括肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌等。 1.细菌性肺炎： 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 2.非典型病原体所致肺炎：支原体和衣原体等 3.病毒性肺炎： 冠状病毒、腺病毒、流感病毒 4.真菌性肺炎： 白念珠菌、曲霉 5.其他病原体所致的肺炎：立克次体、寄生虫 6.理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、胃酸吸入 （三）按病原体分类细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌发病机制正常寄居口腔

5、及鼻咽部的正常菌群呼吸道防御功能受损细菌进入下呼吸道荚膜的侵袭肺泡壁水肿、白细胞与红细胞渗出累及肺段或肺叶累及胸膜经Cohn孔肺炎链球菌肺炎诱因临床表现一、诱因受寒、淋雨、醉酒、病毒感染二、典型临床表现症状寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛 （五联征）体征肺实变体征：触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音有败血症时皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染并发感染性休克血压降低（收缩压 80 mmHg），四肢厥冷，多汗、发绀、心动过速，心律失常，可无体温上升，咳嗽、胸痛也可不突出临床表现并发症 感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰

6、染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测实验室检查X线检查 右中叶肺炎正位片右中叶肺炎右侧位片诊断 症状 体征 血常规 胸片 病原学常规选择用药首选青霉素G青霉素过敏或耐药菌株感染者：喹诺酮类、头孢菌素、多重耐药菌株可用万古霉素治 疗一、抗菌药物治疗立即用药 疗程：通常为14天或热退后3天 1、卧床休息，加强营养，吸氧 2、不用阿司匹林等退热剂 3、不用抑制呼吸镇静剂和强烈镇咳药 4、保持水电解质平衡二、支持疗法治 疗25由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，病情较重，肺脓肿、气胸并发率高。葡萄球菌肺炎临床表现体征:早期可无体征湿啰音肺实变体征气胸、脓气胸症状：

7、 起病急、病情重高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳脓性痰痰带血丝或呈脓血状、粉红色乳状痰实验室及X线检查2、X线：多样性、易变性 实变、空洞 小叶状浸润、液气囊腔1、血常规：白细胞大于15109/L ， 可达50109/L 治 疗清除引流原发灶选用敏感抗菌药物 耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 氨基糖苷类MRSA：万古霉素诊 断症状、体征、血常规、X线 、病原学检查肺炎支原体肺炎 是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎病因和发病机制肺炎支原体是能独立生活的最小微生物呼吸道空气中传播，可引起散发小流行好发于学龄儿童和青少年不侵入肺实质致病性：可能为对支原体的过敏反

8、应临床表现症状：潜伏期23周，起病缓慢中度发热、乏力、食欲不振、肌肉酸痛、头痛、咽痛、咳嗽，咳少量粘痰体征：咽充血 肺部可无明显阳性体征儿童偶可并发中耳炎、颈淋巴结肿大实验室和其他检查1、血常规：白细胞正常或略高2、冷凝集试验阳性：滴度大于1：323、血清支原体抗体: IgM IgG4、肺炎支原体抗原检测: PCR5、X线：肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展。治 疗自限性首选大环内酯类 如：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等喹诺酮类亦可：环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星 病毒性肺炎 是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症，可暴发或散发流行传染性非典型肺炎 （

9、非典，SARS） 是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器系统的特殊肺炎，世界卫生组织（WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）发病机制和病理通过短距离飞沫，或接触污染物品传播病理：弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润，肺水肿， 透明膜形成，肺出血，明显的纤维增生临床表现症状：1、潜伏期210天，起病急2、多以发热为首发症状，咳嗽、少痰、 心悸、气促，甚至呼吸窘迫体征： 肺部体征不明显目前SARS尚无特效治疗，应强调早发现，早隔离，早休息，早治疗，传染性非典型肺炎的治疗主要采用激素、呼吸机为主的综合治疗治

10、疗41人感染H7N9禽流感1、由禽流感病毒所引起的一种主要流行于鸡群中的烈性传染病2、发现100多年来，人类并没有掌握特异性的预防和治疗方法3、H7N9禽流感经呼吸道传播，多发于冬春季节，大部分感染者都有与活禽接触的暴露史。 4、潜伏期可能一周左右 5、传播途径不清楚，目前没有证据证明人传人42临床特征1. 急性起病，高热和咳嗽、咳痰。2. 发病5-7天出现呼吸困难，逐渐加重，快速进展为ARDS。3. 外周血白细胞正常或偏低，以淋巴细胞降低明显。4. LDH、CK升高明显，肌红蛋白升高。5. 出现神志改变（呼之不应、胡言乱语、幻觉、被迫害），提示中枢神经系统受累。6. 影像学特点：实变伴磨玻璃

11、影，部分胸腔积液。7. 广谱抗生素治疗无效；激素无效43男性，36岁，工人，发热、咳嗽五天。 患者五天前受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后食欲差，睡眠差，大小便正常。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：T38.5, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，咽无充血，扁桃体不大，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L, WBC11.7*109/L,中性粒

12、细胞85%，plt210*109/L,尿常规(-)，便常规(-)(一)诊断及依据？ （二）主要的护理问题及护理措施？44分析(一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高（三）主要的护理问题及护理措施 1.发热 2.咳嗽、咳痰 3.营养失调 4.睡眠形态紊乱45常见护理问题： 1.清理呼吸道无效 咳嗽、多痰 2.睡眠障碍 3.营养失调 护理措施清理呼吸道无效 1.环境：室温18-20，湿度50-60%。 2.避免诱因 3.饮食高蛋白、高热、高维生素；饮水 4.

13、观察病情： 症状及伴随情况 5.防止病菌传播 6.保持呼吸道通畅 7.用药1）深呼吸和有效咳嗽深呼吸5次，屏气后缩唇呼吸，再深吸气屏气 后用力咳嗽2、3次变换体位胸痛病人避免加重疼痛保持呼吸道通畅促进有效排痰2）湿化和雾化疗法 适用：痰液粘稠不易排出者湿化剂：痰溶解剂、抗生素、平喘药注意事项：防止窒息，雾化后翻身拍背及时排痰 避免过度湿化、10-20min为宜 控制湿化温度 35-37 防止感染，避免呼吸道交叉感染 观察吸入药物的副作用 避免降低吸入氧浓度，可提高吸氧浓度保持呼吸道通畅促进有效排痰 3）胸部叩击与胸壁震荡 适于：久病体弱，长期卧床，排痰无力者 禁用：未经引流的气胸、肋骨骨折、病

14、理性骨折、咯血、肺水肿 注意事项 1.操作前准备 解释、监测听诊、单布覆盖 2.避开某些部位 乳房、心脏，骨突，纽扣 3.操作手法 叩击：侧位，自下而上、由外向内，1-3min,120-180次/min 震荡：吸气最高点加压并抖动5-6 次 4.操作力度、时间和病情观察：力度适中,5-15min， 餐后2h至餐前半h ， 5.操作后护理:口腔护理保持呼吸道通畅促进有效排痰适于：肺脓肿、支气管扩张禁用：呼吸功能不全、呼吸困难、近期咯血、严重心血管疾病、年老体弱 注意事项：操作前准备：解释、听诊引流体位引流时间和观察：1-3/d，15-20min，餐前促进痰液引流措施：提前15min雾化吸入引流后

15、护理4）体位引流保持呼吸道通畅促进有效排痰5)机械吸痰 适用：无力咳痰，意识不清，排痰困难。 注意事项：时间少于15秒， 间隔大于3分钟。 吸痰前中后吸氧保持呼吸道通畅促进有效排痰常见肺炎症状与首选药致病菌 临床特点 首选药物肺炎球菌 好发与冬春季，起病急、寒战、高热 青霉素 锈色痰、胸痛、肺实变体征 红霉素、林可霉 葡萄球菌 起病急骤、寒战、高热、胸痛 耐酶青霉素 脓血痰、毒血症明显 加氨基糖苷类克雷白杆菌 起病急、寒战、高热、全身衰弱 氨基糖苷类加 （院内获得性肺炎） 痰稠呈砖红色、胶冻样 派拉西林或头孢 支原体 起病缓、小流行、发热、乏力、肌痛 大环内酯类军团菌 起病缓、爆发流行、高热、肌痛 、 红霉素加利福平 相对缓脉53重症肺炎诊断1、病史 （1）年龄65岁 （2）存在基础疾病或相关因素：2、体征 （1）R30次/分 （2