急性腹膜炎临床表现和治疗AcutePeritonitis

1、急性腹膜炎临床表现和治疗Acute Peritonitis腹膜Peritoneum壁层腹膜Parietal peritoneum脏层腹膜Visceral peritoneum腹膜腔解剖生理概要腹膜形成结构网膜大网膜小网膜系膜小肠系膜结肠系膜韧带肝圆韧带镰状韧带肝十二指肠韧带胃结肠韧带脾膈韧带脾胃韧带等腹膜与脏器的关系腹膜内位器官（胃、十二指肠上部、空肠、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢等）腹膜间位器官（升结肠、降结肠、肝、充盈的膀胱、子宫、胆囊、直肠上段等）腹膜后位器官（胰、肾、输尿管、空虚的膀胱、肾上腺、十二指肠降部和下部、直肠中下部等）腹膜的神经支配壁层腹膜体神经系统支配痛感敏锐、定位准确受刺激

2、后可引起腹肌反射性收缩，导致腹肌紧张呃逆（膈神经）脏层腹膜植物神经系统支配痛感迟钝、定位差对牵张及外周压迫刺激敏感腹膜的生理功能润滑 正常腹腔积液50-75ml防御淋巴细胞,巨噬细胞，膈淋巴系统吸收，稀释毒素大网膜的游移包裹吸收 膈顶最强,盆腔最弱修复 腹膜形成纤维素性粘连 内皮细胞的纤维蛋白溶 解活性腹膜腔腹膜腔女性：腹腔通过输卵管、子宫、阴道与外界相通，可因逆行感染造成腹膜炎男性：为一与外界无交通的密闭腔穴腹膜腔分为大小两部分，即腹腔和网膜囊（又称小腹膜腔）腹膜腔增大急性弥漫性腹膜炎Acute Diffuse Peritonitis腹膜炎分类按发病的原因分原发性腹膜炎继发性腹膜炎按炎症波及

3、的范围分弥漫性腹膜炎局限性腹膜炎按病程的演进过程分急性腹膜炎亚急性腹膜炎慢性腹膜炎按是否合并细菌感染分细菌性腹膜炎非细菌性腹膜炎原发性腹膜炎Primary Peritonitis常见于严重慢性系统疾病老人、抵抗力低下的儿童病原菌溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌淋球菌患病途径血行播散直接扩散上行感染透壁性感染继发性腹膜炎Secondary Peritonitis腹腔内脏器穿孔腹腔内炎症及感染腹部外伤手术并发症腹腔内出血腹腔内血管闭塞病病理生理和临床转归急性腹膜炎腹膜水肿渗液纤维蛋白呕吐肠麻痹肠内积液细胞外液容量减少休克死亡毒素细胞因子吸收身体抵抗力增强脓肿形成或治愈有效治疗诊断病史临床表现体征辅助

4、检查体格检查临床表现原发病的表现腹膜炎的表现腹痛恶心呕吐高热脉速感染中毒症状体征压痛反跳痛肌紧张腹式呼吸减弱或消失肠鸣音减弱或消失移动性浊音阳性肝浊音界缩小或消失叩诊鼓音体格检查直肠指检直肠前窝：饱满 触痛指套：脓、血便辅助检查 血常规白细胞计数及中性粒细胞比例增高 腹部立位X平片膈下游离气体胃肠穿孔肠胀气伴气液平面肠梗阻、坏死？ 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺目的 明确腹腔内是否有积液及其性质穿刺点反麦氏点（脐与左髂前上棘连线中外1/3处）脐与耻骨联合中点上方1cm，偏左或偏右注意事项穿刺前排空膀胱；必要时可在超声引导下穿刺肉眼观浑浊、清亮、血液、胃肠内容物、胆汁、腹水实验室检查生化、淀粉酶、

5、培养、药敏、涂片穿刺液结核性腹膜炎为草绿色透明腹水；胃十二指肠穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味；餐后穿孔抽出液可含食物残渣；急性重症胰腺炎时抽出液为血性、胰淀粉酶含量甚高；阑尾炎穿孔时抽出液为稀薄脓性略有臭味；绞窄性肠梗阻时抽出液为血性、臭味重；如抽出液为不凝血，应考虑有腹腔内出血；如抽出物为全血且放置后凝固，需排除是否刺入血管。阴性穿刺 重复穿刺 B超引导下穿刺 腹腔灌洗后穿刺诊断与鉴别诊断诊断依据主诉 (急腹痛)现病史 发病诱因 病情进展 伴随症状既往个人史 溃疡病 胆石症 慢性腹痛 腹部手术 月经史体检 腹部体征辅助检查诊断思路一主诉二病史 (现病史 既往个人史 )三大常规四项物

6、诊(腹部体征：视触扣听)五大辅检(实验室 X线 B超 腹穿 直肠指诊)六项注意六项注意内科腹痛(肺炎 心梗 胃肠炎 铅中毒)泌尿系急症(尿路结石 尿潴留)妇产科急腹痛(附件炎 黄体破裂 宫外孕 痛经 流产)老年人急腹症 反应差小儿急腹症 进展快诊断不明确时慎用镇痛剂治疗原则 消除病因 吸尽积液 脏器功能支持 控制感染非手术治疗适应证病情较轻，或病程超过24h且腹部体征已有减轻或有减轻趋势者伴有严重其它脏器功能障碍不能耐受手术者手术前的准备工作非手术治疗治疗措施体位: 半卧位禁食、胃肠减压纠正水电解质、酸碱平衡紊乱生命体征维持营养支持抗感染镇静、止痛（诊断明确时）、吸氧外科治疗绝大多数继发性腹膜

7、炎需手术治疗手术适应证经内科保守治疗12小时病情未见好转或进一步加重者导致腹膜炎的原发病非手术治疗无法治愈者腹腔内炎症较重出现中毒及休克症状者病因不明，炎症难以控制者治疗方法原发病处理彻底清洁腹腔充分引流放置引流管的适应证：腹内坏死性病灶无法清除者；空腔脏器修补后需防止漏液发生者；手术区域术后可能有渗血渗液者；已形成局限性脓肿者。手术后处理的基本方法体位禁食胃肠减压营养支持保持引流通畅抗感染密切观察，防止并发症发生腹腔脓肿Abscess of Abdominal Cavity腹腔脓肿的好发部位膈下脓肿Subphrenic abscess肠间脓肿Interloop abscess盆腔脓肿Pelv

8、ic abscess临床表现腹腔内炎症疾病治疗好转及腹部手术后数日出现不明原因发热腹部超声或CT可见膈下包裹性积液胸片可见胸腔积液或膈肌抬高超声引导下穿刺抽出脓液膈下脓肿临床表现治 疗方法一：经皮穿刺插管引流术膈下脓肿治疗的主要方法适应征： 与体壁贴近的、局限性单房脓肿 操作方法： 超声或CT定位局部消毒 超声或CT引导下套管针脓肿穿刺 通过套管针置入并固定引流管方法二：手术切开引流现已较少用典型病例 患者：张*，男，43岁；因原发性右肝癌行右肝叶切除；术后20天患者出现反复低热、胸闷 X光片提示右胸腔积液，右膈抬高,先后经三次胸腔穿刺抽吸清亮胸水共2升。 CT检查确认右膈下包裹性积液,超声引

9、导下穿刺抽取脓液，诊断为右膈下脓肿。经皮穿刺插管引流7天好转盆腔脓肿Pelvic abscess临床表现有腹膜炎、阑尾穿孔或腹部手术史患者在体温下降后再度升高并伴有直肠或膀胱刺激症状直肠指检可有阳性发现超声或CT检查可明确诊断患者术中见盆腔有一巨大脓肿，上达腹膜，下至子宫直肠凹。脓肿被周围组织包裹，术中抽脓液500ml见子宫后壁，双侧附件及盆腔、肠管有脓苔，子宫呈幼稚型，阑尾局部坏死，穿孔。治疗非手术治疗适用于：脓肿较小或脓腔尚完全未形成时方法：抗菌消炎热水坐浴、温热水灌肠、物理疗法手术治疗适用于：保守治疗无效或脓肿较大者肠间脓肿interloop abscess临床表现脓液积聚于肠间或肠与网

10、膜之间有化脓性感染的症状并伴有腹胀、腹痛查体有腹部压痛或扪及腹部包块可出现肠道梗阻的表现B超、CT检查可探及脓肿治疗非手术治疗手术治疗阑尾炎雷文章华西医院胃肠外科中心解剖生理阑尾位置阑尾的体表投影阑尾尖端方向4.盲肠下位 阑尾的血管阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。阑尾的淋巴与神经淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。神经：交感神经经腹腔从和内脏小神经传入第脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛。阑尾的组织结构类似结肠的组织结构分为：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层粘 膜：可

11、分泌粘液，富含淋巴含嗜银细胞黏膜下层：淋巴组织丰富，参与淋巴细胞的产生和成熟急性阑尾炎阑尾管腔阻塞淋巴滤泡增生；粪石；异物；炎性狭窄；蛔虫；肿瘤细菌入侵革兰阴性杆菌和厌氧菌阑尾周围脓肿临床病理分型：急性单纯性急性化脓性坏疽及穿孔性病因急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿症状诊断体征腹痛典型的转移性腹痛胃肠道恶心呕吐全身症状发热右下腹固定压痛腹膜刺激征右下腹包块结肠充气试验（Rovsing）腰大肌试验（Psoas）闭孔内肌试验（obturator）直肠指检辅助四项试验腰大肌试验（Psoas）闭孔内肌试验（obturator）实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高影像学检查腹部立位平片；超声；等鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔右侧输尿管结石妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵